面部和颈部的美学活力：5 基于能量的面部老化治疗

5.1简介

5.2关于参数的警告

作者在本章中努力展示由器件产生的组织效应，而不是给出关于激光或能量参数的具体信息。在某些情况下，提供这些是为了准确性或完整性。这些参数与用于生产它们的个体制造商的个人设备有关，并且可能不会交叉应用于不同品牌的设备，即使是使用相同波长的激光或相同的一般治疗策略的设备，例如，铒：钇铝石榴石（Er：YAG）分级再凝固。正如每个品牌的肉毒杆菌毒素被赋予一个独特的通用名称，因为它被美国食品和药物管理局（FDA）视为个体独特的药物，能量设备越来越具有独特的输送方案和组织模式的效果，与同类产品中的替代品牌明显不同。出于这个原因，通常没有给定设备的通用替代品。如果应用替代竞争装置，则使用适合于一个装置的参数通常会产生灾难性的不利结果。因此，必须接受来自您购买或使用的特定设备的制造商或使用该设备所经验的医生的每个临床指示的适当参数的特定培训。

5.3面部衰老中基于能量的治疗的适应症

5.3.1皮肤

目前使用基于能量的装置治疗多个皮肤指征。这些包括皮肤表面状况，主要是表皮，例如累积的光损伤和纹理或粗糙度的色素变化。治疗皮肤松弛的非手术装置在过去十年中一直在使用。尽管美国食品和药物管理局尚未接受任何可行的皮肤紧致定义，但仍有皮肤或面部提升的许可。这些治疗方法在很大一部分患者中提供适度的松弛改善，并且对于具有更强健的伤口愈合反应的年轻患者似乎更有效。这些治疗的不利方面是广泛的效果，包括相当大比例的无反应者。虽然这些治疗方法绝不是手术面部整形术的替代品，但它们代表了许多临床情况的合理选择，并且由于患者需求和技术进步，未来可能会大幅扩展。

设备可能有助于老化面的另一个领域（未广泛讨论）正在改变皮肤质量和厚度。在用面部整形手术提升后，患者仍然留有光损伤的弹性皮肤。表面重修和凝固损伤和重塑治疗均导致皮肤厚度增加，胶原组织重塑为更有组织和高密度的状态，并且在表面重修的情况下，去除一部分光化组织。已经通过实验证明了各种细胞因子和酶的上调，例如来自热和低水平光效应的基质金属蛋白酶，尽管此时这些变化的临床意义尚不清楚。这些变化产生皮肤的程度和看起来更像年轻皮肤的程度尚不清楚，但结果很有希望。

最后，装置可用于减少术后后遗症，例如水肿，瘀斑，疤痕中的红斑和高血压性瘢痕，以及混合和褪色术后疤痕。外科医生几乎没有利用这些能力，部分原因是由于传播有关这些技术的信息不当，部分原因是将这些服务作为术后护理的附加价值而包含这些服务的经济障碍。还有其他装置能够促进促血管生成生长因子的表达，这可能加速愈合或帮助治疗即将发生或实际的皮瓣丢失并发症.1

5.4能源类型

通过执行上述治疗类型的装置输送各种形式的能量。光能和射频（RF）能量是最常见的，单独或组合，但也使用超声波和其他来源。基于光的装置分为提供单一波长的光和提供一系列波长的装置，例如强脉冲光（IPL）光源。虽然这些设备的机械和光学系统超出了本章的范围，但是了解设备发出的能量参数以及它们对处理过的组织的影响对于高效安全地应用这些设备至关重要。

5.5能量 - 组织相互作用

同样，详细讨论超出了本章的范围，但有几个概念对于理解每个设备创建的组织效应至关重要。基于能量的设备，特别是激光，可以在产生的组织效应中产生无与伦比的精确度。这并不一定能在临床上转化为优异的结果，但对组织效果的详细了解允许用户利用这种精确度而不是通过不正确的参数选择来丢弃它。在一些现代设备上的用户界面被配置为根据组织的类型和深度而不是能量参数来设置用户输入设置，从而提供设置每个治疗的更临床直观的方式。基本上，参数选择和设备配置允许选择所产生的组织的大小，形状，深度和间隔以及产生的峰值温度。单独类别的装置不能通过使用光热机制起作用，而是使用低水平的光来激活各种生物途径。这种诱导治疗的机制以及临床意义目前是一个争论的问题。以下讨论的重点是光 - 组织相互作用，因为它涉及最大数量的可用装置，但类似的问题与其他形式的能量有关，尽管具体规则的工作方式不同。

每种类型的身体组织将每种波长的光吸收到更大或更小的程度。组织中的颜料或吸收发色团限定了吸收程度。现代光学疗法的工作原理是选择具有高吸收系数的波长，用于特定发色团，如水，血红蛋白或黑色素，在目标组织或结构的高浓度中发现。当组织暴露于高强度光时，能量优先被目标发色团吸收并转化为热量，这可以凝结或蒸发目标组织或结构（例如，毛细血管扩张血管或太阳能），具体取决于量能量输入，激光脉冲的时间过程和吸收程度。现代能量处理以短脉冲形式传递，其将加热限制在暴露区域，同时具有最小的附带热损伤（对非目标组织的损害）。该曝光区域将由光穿透的深度和曝光的光斑尺寸来定义。深度将由吸收发色团的波长和量以及皮肤中吸收发色团的深度来定义。例如，黑色素非常重地吸收某些波长的激光，并且位于表皮中的皮肤表面，在正常真皮中具有很少的黑色素含量。表皮和真皮含有很少的血红蛋白，但是潜在的血管会吸收更多波长的位于血红蛋白吸收峰的光。光穿透吸收介质的深度取决于发色团的浓度，更多的发色团产生更少的渗透。为了产生一个固定的热效应，光脉冲必须短于将热量传导到周围组织所需的时间，并且脉冲之间的时间必须相当长一些。否则，会发生热积聚。

例如，在皮肤的激光表面重修处理中，激光脉冲被皮肤中的细胞内和细胞外水吸收，其被加热到蒸发点。在水沸腾的地方形成一定大小的火山口，产生蒸汽并喷射一小层表面组织作为激光羽流。围绕这个陨石坑将是一个坏死组织区域，或者也可以称为不可逆的热改变组织。这种死亡的组织将脱落或必须从身体中移除。坏死区周围将是一个有些凝固的组织区域，或者也可称为反射性热改变组织。在这里，细胞可能有一些损坏，但没有死亡。一些蛋白质和细胞外基质组分可以被热改变（变性）。组织重塑将在该区域发生，并且将释放各种细胞因子。这种重塑效果可能持续数月.2组织去除和组织重塑效果是最大化临床结果的重要组成部分（▶图5.1）。装置中的当前和新兴的硬件和软件配置允许在混合和匹配凝固损伤和组织去除量方面具有极大的参数灵活性，所述凝固损伤和组织去除在给定的凹坑内和跨越面部的治疗区域获得。

5.6能源战略

本章围绕用于治疗衰老面部各种病症的临床策略或组织效果进行组织。该组织允许对类似技术进行分组，以便进行比较和全球管理讨论。它还将注意力集中在组织效应和生物反应上，这将使您更容易理解未来技术市场的增加以及它们适合的位置。

5.6.1用于组织蒸发的光凝：皮肤表面重修

这些技术包括表面重修，去除表皮或表皮以及可变深度的真皮的治疗，其可以在零时间通过能量暴露被移除，所述能量暴露达到蒸发点，其中可变混合的凝结从几乎没有到实质。这种暴露会使伤口恢复时间。即使能量暴露不融合，在临床目标皮肤区域也可获得基本上相同的效果，这被称为全场治疗。将伤口底部的凝固组织脱落，并且用处理区域中的附属结构（例如汗腺和毛囊）繁殖的细胞重建表皮。异质治疗使用分数方法，其产生凝结或蒸发组织的小柱，其间具有大的跳跃区域。在典型的处理中，处理区域中总表面积的15％至40％（尽管小心并且特别选择参数，高达70％）可以暴露在这些所谓的分级或分级处理中。这种曝光的直径通常为100至150μm，但当然小于250μm，曝光之间具有相当大的间隔。这些伤口的生物学行为与全场伤口的生物学行为不同。曝光深度通常为至少300μm并且可以高达1.5至3mm。这种深度的全场伤口会经常瘢痕愈合，但这些分次暴露的安全性要好于全场治疗的安全性。愈合细胞的来源是围绕每个暴露区域的未暴露组织的大储库。即使使用这种技术产生的凝固损伤（非消融性部分表面重修）也会产生表面重建效应，更换表皮的全部厚度并去除凝固的真皮，凝固的真皮通过表皮移位并作为碎片喷射。这种效果的表现方式与腹部表面重修的方式大致相同，仅仅是在分数非消融治疗后的2至3周愈合间隔，而不是在零时间。这种非消融治疗通常作为一系列治疗而不是作为单次暴露进行。尽管缺乏开放性伤口，患者在治疗后几天可能会出现大量水肿和红斑，这将需要一些停工时间。


图5.1一名53岁的女性，患有中度口周皱纹和颊沟，经过三次铒：钇铝石榴石（Er：YAG）激光重修，压力为14 J / cm2。 （a）之前，（b）之后14天，以及（c）之后6个月。注意（b）和（c）之间的渐进性皮肤光滑，这是皮肤重塑的产物。

适应症

皮肤表面重修主要用于治疗止痒。先前的替代品包括化学换肤和皮肤磨削。作者强烈认为激光换肤是必须测量所有其他表面重修治疗的金标准。这些治疗的精确性和可重复性使这些治疗具有一定程度的可预测性，这是任何其他选择都无法比拟的，特别是在复合率方面。熟练掌握这些治疗方法的学习曲线也明显低于替代治疗者的陡峭程度。掌握重修技术，让手术根据韵律严重程度进行一系列治疗，对于任何认真对待面部恢复的人来说都是必不可少的。虽然通过在面部整形中重新塑造和提升皮肤来获得脸颊上的皱纹的轻微改善，但是对于具有面部整形手术的皱纹而言，在口周和眶周区域中获得的改善最小化（如果有的话）。通过某种方式重新铺设是有意义地解决这些领域的必要选择。

皮肤纹理的改善和表面色素（例如太阳斑）的清除是次要的益处。非活动性部分表面重修也可减少红斑，包括红斑痤疮和疤痕中的术后发红。消融和非显性分数表面重修适用于手术疤痕的混合和增生性瘢痕的治疗。虽然通过积极的皮肤表面重修可以减少皮肤松弛程度，但作者认为这绝不是治疗的一个标志。如果需要减少非手术松弛，则应使用特定清除该指示的装置。

技术

所有表面重修激光都使用细胞内和细胞外水作为吸收发色团。全场设备可以移除100％的被治疗区域，而分数设备可以产生一系列伤害并治疗皮肤表面的一部分，如前所述。主要的烧蚀表面重修模式是Er：YAG（2,940nm）和二氧化碳（CO2; 10,600nm）。


图5.2（a）组织学全场铒：钇铝石榴石（Er：YAG）。清洁的伤口基部，在暴露区域完全去除表皮，几乎没有凝结物。 （b）分数非消融性。嗜酸性均质化的组织柱代表凝固的真皮和表皮，其将被排出和替换。 （c）分数烧蚀。组织去除的陨石坑被少量凝固的组织包围。

这些波长中的每一个的吸水率存在显著差异。 CO2的吸水率较低，产生了消融和凝固的重要组合。呃：YAG技术可以在很大程度上是烧蚀的（▶图5.2a），或者可以使用烧蚀脉冲的混合，然后在脉冲序列中使用亚消融脉冲来增加不同程度的凝固。由Er：钇钪镓石榴石（YSGG）产生的第三波长2,790nm具有介于CO 2和Er：YAG之间的中间吸水率。关于CO2激光器是否比Er：YAG激光器更有效，反之亦然。伤害深度似乎是比波长更有效的预测效果和治疗时间，但铒全场设备的安全性使得全场CO2重修几乎已经过时。

分数激光表面重修起源于各种波长（1,550 nm，1,440 nm，1,470 nm等）的非消融波长（▶图5.2b），但很快就添加了烧蚀分数重修表面选择CO2，Er：YAG（▶图。 5.2c）和Er：YSGG设备。最近推出了一种新设备，在同一目标点采用烧蚀和非烧蚀处理的混合方法，在停机时间内调节很少（如果有的话），可提供更高效率的潜在优势。

临床治疗

表面重修激光的临床治疗方法不同，从局部麻醉剂耐受的最小恢复治疗到静脉镇静或全身麻醉或与面部整形相结合的深层表面重建。治疗决定取决于光损伤和皱纹的程度以及患者对恢复时间的耐受性。在某些情况下，多次浅表治疗可能等于更深层治疗的效果。从理论上讲，激光和深度选择听起来很混乱，但在临床使用中，会出现简单的模式。具有深度固定的皱纹（尤其是口周或眼周）的患者对侵入性深度表面置换的反应最好（▶图5.3和▶图5.4）。超表面纹理和色素沉着症会对表面或深层表面重建做出反应，但大多数具有这些适应症的患者选择较少的停机时间进行浅表全场重修或一系列多次分次治疗。非消融性分数装置需要更多的治疗时间（▶图5.5），而消融性分次或混合治疗的效果优于非消融治疗，治疗时间更短（停机时间更长）。非剥脱性分数装置具有特定的参数设置，这些参数设置取决于适应症，例如早期痢疾，手术疤痕或色素或血管性色素沉着症.3

表面重修通常与面部整形或其他面部外科手术一起进行。限制在眶周和口周区域的治疗是频繁的，在激光时代的化学换肤也是如此，因为伴随的手术不需要修改。全脸治疗需要修改技术以提供可预测的治愈并避免并发症，但在作者的实践中是常见的。需要涂抹软膏并清洗处理过的区域可能会限制压迫绷带的使用。未被破坏的面部区域，包括前额，可以通过全场重新进行积极治疗。皮瓣的下部区域通常用表面重修进行治疗，该表面重修在距离抬高的皮瓣边缘2厘米处停止。颈部区域，用于愈合全视野表面重修的附件结构少一千倍，应该小心翼翼地进行全视野重修，而不是与手术破坏相结合。在适当的颈部皮肤参数和中等密度（即，不在可接受的分数密度或覆盖百分比的上限）的分数表面重修是良好耐受的。


图5.3标记的口周皱纹很大程度上被全场铒消失：钇铝石榴石（Er：YAG）表面重修。 （a）之前和（b）之后1年。


图5.4全球光老化，包括用全场铒处理的标记的口周皱纹：钇铝石榴石表面重修，轻度减少面部松弛。 （a）之前和（b）之后1年。


图5.5一名80岁女性患有皮肤松弛和皱纹，接受了一系列的四次非清洁性表面重修（1,550 nm）治疗，然后每年进行四次治疗。 Rhytids和松弛减少了。 （a）在第一次治疗前（和自上次治疗后9个月）之前和（b）之前30个月。

管理

通常告诉患者在重新铺设前几天停止外用维甲酸。使用维甲酸或乙醇酸预处理4至6周以去除角质并增加皮肤更新率可以促进深度激光表面重修后更快速的愈合，但在分次或浅表处理之前可能不需要。氢化醌预处理可以最大程度地降低表面重建后色素沉着过度的风险，这在很大程度上已经失宠了。

所有患者均接受口服抗病毒治疗。即使是偶然的接触，例如与患有活动性感染的人进行握手，也可能导致在整个重新铺设区域蔓延的花语爆发。典型的预防性抗病毒治疗方案是在激光治疗前一天开始的，其剂量比活性病毒感染的治疗剂量或频率低一些。阿昔洛韦800毫克，每日口服3次，泛昔洛韦500毫克，每日口服两次，是激光治疗后持续10天的两个典型区域。对于疱疹感染的易感性增加持续超过患者上皮激光治疗所需的时间。患有唇疱疹病史的患者，特别是如果他们每年继续发生两次或更多次爆发，需要在治疗前3天开始更高剂量。

用局部麻醉药膏或凝胶可以舒适地进行表面处理。可以使用口服抗焦虑药和镇痛药进行深度治疗（例如，主要作者的实践中的典型方案是阿普唑仑1mg和氢可酮/对乙酰氨基酚7.5mg / 300mg，在治疗前1小时口服）与局部麻醉凝胶和一些手握。作者都非常喜欢使用静脉镇静或一般的麻醉来进行深度表面重修，无论是表面重修还是手术提升或其他手术。因为大多数整形外科医生在支持镇静程序的环境中工作，所以治疗可以通过对患者来说容易和愉快的时尚来完成。

通常，在处理后使用局部软膏（凡士林或硫糖铝）对治疗区域进行闭塞，同时每天用稀醋溶液或仅用淋浴水洗涤几次直至上皮形成完成，但更多表面处理可能不需要这些洗涤。全面的后续护理对良好的结果至关重要。患者经常被看到，如果出现伤口愈合或传染性问题，他们会得到早期治疗。

即使采用适当的抗病毒预防，偶尔也会看到真菌和疱疹感染。开放性伤口处理技术的细菌感染很少见，但可能。终极治疗可以通过培养结果来指导;但作为一个实际问题，应立即启动经验性治疗，这通常可在获得进一步检测结果之前解决问题。感染通常是念珠菌属;金黄色葡萄球菌和假单胞菌属。是最常见的细菌感染。口服氟康唑通常可以迅速解决念珠菌感染。

与常规手术伤口相比，感染和伤口愈合并发症如新生性肥厚性瘢痕在激光表面重建伤口中看起来不同。鉴别这些感染需要高度怀疑。疼痛的任何增加，先前上皮化伤口的重新开放或预期愈合的延迟都可能是感染的先兆。早期肥大变化可能看起来像坚定的最小“按钮”，首先出现在14到21天或更晚。使用高效类固醇或脉冲染料激光或两者的早期积极治疗对于中止完全肥厚的瘢痕至关重要。全面讨论表面重修的复杂性超出了本章的范围，但管理细节在其他地方得到了很好的处理.4,5

成果

全场Er：YAG表面重修可以基于参数选择以可预测的可分级方式非常特别地或深度地进行，6,7 允许精确选择患者可接受的并且与程度一致的恢复曲线存在深刻的深度。虽然二氧化碳重新填充的强度可以变化，但由于存在最小的专性凝固，因此可能的范围较小。目前的Er：YAG硬件能够产生从纯粹烧蚀到更高比例的凝固到烧蚀的凝固和烧蚀混合，而不是CO2，这可以在很宽的深度范围内完成。

为了比较两种方式，已经进行了几项分面研究。在Ross等人的一项研究中，在13名患者中进行了CO2和Er：YAG的分面全场治疗.8选择治疗参数以产生相同的组织学发现（深度，凝血和消融的混合），这被验证通过组织活检。除了在Er：YAG组中发现更多的红斑外，结果在临床上在rhytid改善和组织学上相当于6个月。

在28例患者中使用分数激光进行的另一项分裂面研究中，Karsai等人选择治疗参数来提供近似相等的治疗时间.9目标和主观评估方法用于改善韵律;结果在两种治疗之间没有显著差异。 Er：YAG治疗的患者在前3天的早期不适感较大，而在最初的愈合期后期，CO2治疗的患者表现出明显更多的红斑和痤疮，以及晚期色素沉着过度。

5.6.2组织破坏的光凝：色素和血管病变

技术

血管激光是最早被广泛临床使用的激光器之一。这些装置靶向的发色团是血红蛋白或衍生物。脉冲染料激光器是最常见的血管激光器之一。波长在585至595 nm之间变化，并且设备可能具有内置冷却以保护覆盖的皮肤。临床使用的其他血管激光器是1,064nm和532nm的Nd：YAG装置。几家优秀的制造商在美国和全球范围内销售血管激光器。

IPL装置可用于治疗血管病变以及其他适应症。这些设备使用闪光灯发出强大的脉冲或闪光，可以对其进行过滤以仅允许一定范围的波长离开设备。当针对更深的病理学时，可以添加接触冷却以保护表皮。与最早的产品相比，目前的设备有了很大的改进。最新的设备非常可靠，是一种经济的替代方案，可以使用一台设备处理多种指示。


图5.6在四次强脉冲光/宽带光照处理后，太阳痣，纹理粗糙度和一些轻微的血管突出都得到了纠正。 （a）之前和（b）之后1年。

临床治疗

这个类别非常广泛，可以讨论相当多的临床治疗方法。讨论将主要局限于与面部年轻化有关的治疗。

血管激光一直是皮肤病学实践和一些整形外科实践的主要支柱。临床用途包括成人和儿童的葡萄酒色斑，血管瘤和其他血管畸形。这些装置彻底改变了这些疾病的治疗方法，并对许多人的生活产生了重大影响。面部静脉和静脉湖等较简单的血管问题很容易用血管激光治疗。 毛细血管扩张的腿静脉是一种更高流量的系统，建议他们使用硬化疗法联合治疗。

IPL或宽带光（BBL）通常用于帮助面部的色素和血管病变（▶图5.6）。太阳能色素和色素沉着是色素变化的类型，可能在老化的脸（以及胸部和手部）上显著。血管侧可见红斑痤疮，蜘蛛毛细血管扩张症和静脉相关。这些可以用IPL或血管激光治疗。需要多个会话（通常是两到三个），但该过程几乎没有与之相关的停机时间。

管理

接受血管激光或IPL治疗的患者的病例很容易管理。没有预处理。治疗通常以2至3周的一系列两至三次治疗进行。治疗期间的不适是最小的，不需要麻醉剂或至多局部麻醉剂凝胶。在治疗结束时，皮肤可能会出现红色和肿胀几个小时到几天，并且病变可能会变暗，直到凝固的蛋白质被身体清除。

5.6.3组织重塑的光凝：皮肤提升或紧致

技术

超声，射频能量和光已被用于创建受控的凝血损伤区域，主要是在皮肤 - 皮下 - 交界处。随着这些区域愈合，胶原蛋白沉积，增加皮肤厚度和密度。这些变化与一些患者的松弛明显减少相关。术语提升和收紧有时与这些设备一起使用。在撰写本文时，只有一种微焦超声技术具有特定的FDA许可，可用于提升各种面部指标（▶图5.7和▶图5.8）。然而，没有任何技术可以获得紧固许可，但FDA尚未对技术术语进行定义。

所有这些装置都应用经皮能量，产生凝血损伤。它们都依赖于患者添加胶原蛋白和重塑的能力，以达到临床效果。当患者愈合并重塑组织时，结果需要几个月才能看到。最需要解除治疗的患者在这方面最不可能具有强大的能力。即使在临床上看起来是好候选人的患者中，也有相当多的人是无反应者，这意味着他们没有表现出明显的明显变化。没有建立标准来前瞻性地识别无反应者，使得治疗有点赌博。在治疗选择期间，需要与患者坦诚地讨论这些治疗中的每一种的优点和缺点。优点包括无麻醉，恢复时间或手术疤痕。缺点包括适度的改善程度，较短的持续时间和无应答的风险。尽管临床改善的可预测性较低且比手术程序所见的更为适中，而且患者通常需要的临床改善，但这些装置在早期面部松弛的治疗中起着关键且快速增长的作用。


图5.7一名56岁的女性，有轻度下颌和中度颏下松弛。 完成了对微聚焦超声的单一双层处理。 （a，c）之前和（b，d）之后8个月。


图5.8一名56岁女性，经过保守双层微波超声治疗，每年两次，持续3年，松弛轻度减轻。 （a）之前和（b）之后3个月和3个月（自上次治疗以来的13个月）。

射频设备不是激光器或光设备，而是在RF频谱中发射能量。这些装置可以在外部使用以产生用于皮肤紧致的热量，或者在内部使用针阵列在真皮中或真皮下方产生凝固区域。单极，双极和多极器件创造了全场和分段效应，是当前市场上众多的器件之一。对小型快速发展的许多设备进行有意义的审查是不可能的。一些系统具有明显新颖的技术或更多关于性能和效率的临床数据，通常用于痤疮疤痕，皱纹或除松弛之外的其他问题的指标。

用于针对面部松弛的原始设备使用单极RF治疗.10 该设备有大约十年的经验，使用带有电极轴承手机的冲压应用技术在真皮 - 皮下连接处产生全场损伤。另一种系统使用多极射频治疗台，其放置在面部的目标区域上，以使用阻抗匹配反馈技术在相同深度处产生高温效应。一个附加系统通过皮肤下面的导电尖端长绝缘针，热敏电阻测量组织温度内部耦合到外部热成像，以确保达到目标温度，而不会过度加热或损坏组织.11神经控制眉间皱眉线使用相同系统的消融已被证明有效期为18个月，但有一些恢复时间和比肉毒杆菌毒素注射相关的更多不适.12 这种基于反馈的系统标志着使用固定治疗的“盲”系统的进步基于实验组织效应和小组患者临床结果研究的前瞻性参数。

具有不同程度反馈控制的有创激光和射频设备与吸脂术配合使用，可最大限度地提高皮肤再生能力，减少松弛.13 激光纤维通过皮下，暴露皮下脂肪，深层真皮和纤维状隔膜对激光和凝固的影响。暴露步骤在引入肿胀液之后并且在吸入脂肪之前。在抽吸之后有时会重复激光曝光，以将能量聚焦在皮肤和连接组织元件上。治疗方法适用于有些松弛和多余脂肪但皮肤质量相当好的患者。

最广泛使用的用于减少面部松弛的基于光的装置使用类似于IPL的红外热点，其产生多波长光的爆发以产生组织加热和凝结。

微聚焦超声是一种分次处理，可在皮肤下的特定深度创建凝固点线。使用的超声换能器允许同时诊断目标区域的超声成像。治疗深度为1.5毫米（对应于皮肤 - 皮下结节），3毫米（对应于皮下脂肪水平）和4.5毫米（对应于SMAS或颈阔肌）用超声波很好地成像。面部神经太小而不能被视觉化并且通过远离解剖学上定义的“禁飞”区域而被避免。

微创面部年轻化的新趋势使用微针，有或没有能量施加到针上。设备可以具有可变深度的针，并且能量源是RF。热区与微聚焦超声产生的热区类似。

对于尚未做好面部手术准备但有一些明显松弛的患者，面部无创凝固治疗最有用。年轻患者的结果更好;在胶原蛋白或弹性蛋白较差的人中可以看到最差的结果。这些装置也可在面部整形后使用，以增强皮肤质量。

临床治疗

非侵入性治疗通常在检查室中使用口服镇痛药和抗焦虑药的组合进行，如在表面重修技术的讨论中所述。冷却空气提供额外的舒适感。鉴于大多数暴露的皮下深度，局部麻醉凝胶是有问题的。一些治疗最不舒服（例如，多极RF）;其他人因为热或刺的感觉而感到非常不舒服。通过适当的管理，治疗足够舒适。治疗后，外观正常，可立即恢复全部活动。通常仅在触诊时发生最小的组织不适，之后发生。这些程序可由医生或委派执行，具体取决于特定州的规则。

微创治疗，例如能量承载微针装置，具有几天的恢复，与针刺，红斑，水肿和偶尔的瘀斑相关。

管理

这些案例不需要预处理管理，也不需要后处理管理。紧缩可能需要几个月才能显现出来。在决定是否需要另一种治疗之前，许多提供者等待反应明显。其他人更喜欢重新治疗，而第一次治疗的愈合反应正在进行，希望能够逐步提高临床反应的程度。这种策略是否有效尚不得而知。

经验教授了一些一般而非特定于设备的课程。多次治疗将产生更多的反应。较低能量的更多通过优于较高能量的单通道。无反应者不会成为再治疗的反应者。无反应者的患者应该避免接受所有这些非侵入性和微创松弛治疗，重点放在其他选择上。早期的RF重塑经验清楚地教授了这些课程。通过单次通过单次治疗增加能量来提高效率的尝试产生了最小的效率增加，并发症显著增加。使用较低能量，多次通过和多次处理转换为优化参数极大地提高了效率，并且几乎消除了并发症。

这些规则与作者理解的治疗的生物学机制一致。虽然患者在单次治疗中需要大的反应，但这与非侵入性松弛治疗正在进行的生物学不一致。较旧的，生物活性较低的皮肤需要多次推动以小幅增加反应。尽管这些治疗方法可能会继续改善，但单独基于能量的组织凝固可以获得多少重塑可能存在实际限制，并且一些非补充剂的发生率在逻辑上将成为此类治疗的一部分。 世界其他地区的一些人主张每年或半年一次的低水平治疗，以阻止或减缓皮肤松弛，而不是试图扭转现有的松弛。美国的治疗成本和患者对重大可见结果的偏好并没有使这种方法在美国流行，但这个概念很有趣。

成果

许多RF系统没有关于皮肤提升或松弛减少的有意义的数据。它们通常以面部年轻化等模糊术语销售。

单极射频已被证明可以提升眉毛并减少下颚松弛。 Nanni的分割对照研究显示，3个月时眉毛平均抬高2.4 mm .14 Alster和Tanzi在50名患者中进行的一项研究使用三名盲法评估员评估下颌和颈部松弛的改善程度。在大多数患者中观察到这种改善是显著的。10

在微聚焦超声研究中，三名蒙面评估者将86％的患者评为治疗后90天显示出临床显著的眉毛。平均身高变化为1.7 mm .15对103例接受微平面超声多平面全面治疗的患者的前瞻性研究显示，治疗后90天有改善，由58.1％的患者评估三名盲法评估者，并通过定量评估几何侧视下颏区颈部皮肤占63.6％.16体重指数小于30的患者效果较好，重者患者较差。

5.6.4非热光学治疗：低强度光疗法（生物刺激）

细胞对特定波长的低（非热）水平的光照产生各种反应。这些类型的发现已经在许多不同类型的细胞中证实了数十年，包括从细胞因子和生长因子的表达到代谢活性变化的各种反应。基于这些观察的一些临床治疗已进入医学市场。关于这些影响的数据越来越多，未来可能存在更多的临床效用。

技术

各种提供一种或多种波长光的二极管或二极管阵列器件已经上市销售，以控制痤疮，使皮肤恢复活力，或创造其他生物修饰.17

临床治疗

一些较新的数据表明，随着时间的推移，定期IPL治疗可能有助于恢复更年轻的RNA表达模式.17此时多年来复发治疗过程的临床影响尚不清楚，部分原因是由于这种情况的不同严格研究这种现象。

5.7总结

面部衰老的能量疗法在目前的面部年轻化努力中发挥着巨大作用。与将要进行任何类型的手术矫正的人数相比，更高百分比的患者将至少有一种，更常见的是基于能量的面​​部护理。基于能量的治疗与患者数十年的生命相关，包括通常使用手术前后的患者。 2013年，超过1,100万次美容手术中有83.5％是非手术治疗.18自1997年以来，非手术治疗的手术速度增长超过5倍，随着技术的进步，这种差距可能会继续扩大。

目前，基于能量的治疗是色素老化变化和离散血管实体的主要方法，例如面部毛细血管扩张。酒渣鼻通常由这些治疗方法有效控制，但药物治疗的改进使得基于能量的装置的作用在这里不那么确定。虽然存在多种形式，无论是新的还是新的，用于治疗皱纹，但能量装置目前提供最精确和可重复的结果。填料不能提供通过基于能量的装置常规获得的广泛韵律的完整性或耐久性。使用较旧的表面重修模式可控地改变恢复时间和深度，需要更多的技能和经验，并且仍然会产生更高的并发症发生率。

基于能量的装置还可以迅速改善皮肤质量和皮肤厚度。类似的效果可以通过药理学手段产生，但以更加快速的方式获得的变化幅度表明，基于能量的治疗将继续在该适应症中发挥重要作用。

与手术提升程序等替代方案相比，非手术面部提升是基于能量的技术提供更少改进和可预测性的领域。面部整形仍然是矫正面部皮肤松弛的黄金标准，并且在可预见的未来可能仍然如此。非手术提升在治疗尚未需要手术矫正的早期面部老化患者中起主要作用。这些治疗的预防作用也可能存在。使用非手术提升装置每年或更频繁地定期治疗可显著延迟手术提升的需要，从而保持年轻人的外观，否则患者将经历累积的皮肤松弛程度。由于进行这种研究的困难，缺乏证据，但这种治疗方法在世界某些地方很常见。美国患者需求和制造商的商业模式更多地关注单个或最多一小部分治疗中的实质性可见改善。

如果患者是生物反应者，那些经过手术提升并需要在几年后进行小型修补或额外矫正的患者，也可能主要使用非手术提升装置进行治疗。医学上没有足够稳定的手术患者可以使用这些治疗方法作为折衷方案，但通常情况下，松弛度的适度改善虽然真实可见，但并不等于明显改善其表观年龄。同样地，将手术干预或恢复时间不可选的指南的患者选择非手术提升治疗作为具有相同附带条件的折衷方案。

虽然此时非改善的程度有所提高，但结果的改善将以渐进的方式出现，并且存在革命性变革的可能性。一些非手术提升技术具有相当多的未开发的参数选项，可以增加临床改善的幅度或响应患者的百分比。不可避免的是，这些技术在治疗衰老面部方面的作用将大大增加。

随着基于能量的治疗量的增加，作者将更多地了解首选适应症和生物反应，并且可能能够以某种客观方式识别可能的无反应者。限制，适当的间隔和休息点以避免负面影响将得到更好的定义。虽然大多数这些治疗方法都是可重复的，但治疗的频率和次数肯定是有限的，就像手术治疗一样。与手术治疗相比，患者群体内治疗次数的变化可能更大。外科医生才开始了解反复激进的能量疗法和填充剂治疗的后果，因为这些患者开始越来越多地进行面部整形。在未来，外科医生将更多地使用基于能量的治疗与作者的外科手术相结合，以改善组织血管分布，加快愈合速度，并最大限度地减少术后后遗症。同样地，将基于能量的治疗与药理学，生物学或细胞干预相互作用，可以激发潜在的协同作用，从而可以将临床反应放大到远远超过单独干预所能达到的程度。

参考：Aesthetic Rejuvenation of the Face and Neck.pdf