面部和颈部的美学活力：4 面部老化

4.1简介

进化，一个渐进的适应和发展的故事，反映在作者理解和面部衰老管理中发生的看到变化。在达尔文时代，“反对者”和传统智慧的追随者拒绝接受理解世界及其居民发展的新方式。思想受到挑战的方式需要重新思考陈旧的理论。在整形外科手术中，一种简单的收紧方法已经让位于尚未完成的面部衰老原因和治疗方法的探索。

4.2改变了什么？

作者对衰老过程的理解已经从以引力为中心的理论转变为以体积为中心的理论。理解面部解剖学的进步与对外部衰老迹象所反映的内部面部动力学的深入分析相结合。这种智力和学术上的协同作用使作者能够为患者提供更有效的手术解决方案。它还导致了非手术治疗的新兴领域，旨在通过注射丰盈填充剂来兼容作者目前的面部老化概念。

本章巩固了目前的面部老化理论和研究，为满足患者和作者自己的患者期望的治疗提供了基础。

4.3面部老化的特征性

作者可能对同一年龄段的患者提供的治疗选择的变化证明了面部衰老中缺乏均匀性。多种解剖学，遗传学和环境因素可以影响任何众所周知的面部衰老的耻辱感。对患者的批判性分析可以根据个人的特定需求制定周到的治疗计划。

4.3.1颞凹及眉下垂

在寺庙中失去一个年轻的丰满会导致与脸部上三分之一的老化相关的凹陷（▶图4.1）。它通常伴随着眉毛尾部的下降，产生过度（眉毛下垂）和缺乏（颞骨）的视觉对比。

4.3.2撕裂槽和盖颊交界处

撕裂槽由泪槽韧带产生，并从内侧眼角向倾斜方向延伸至瞳孔中线（▶图4.1）。随着它随着年龄的增长而横向移动，泪槽经常连接到由眼轮匝肌保留韧带形成的睑 - 颊交界处或睑板 - 凹槽（▶图4.1）.1,2,3由此产生的连续凹槽产生明显的视觉边界在眼眶脂肪和中旬之间.4,5

4.3.3 颧骨袋

由眼轮匝肌和颧骨保留韧带形成的前颧骨空间下垂和前凸起的组合产生覆盖在颧骨上的独特的宽松外观（▶图4.1）.2

4.3.4面颊压扁

被称为ogee的凸凹曲线的连接是一种建筑类比，它为各种面部衰老理论提供了视觉符号。 很少有人注意到它是年轻人的象征，它的衰老衰退是面部加性和减少体积相关变化的副产品.6 从脸颊到下脸的ogee凸起的扁平化伴随着 面部衰老量减少（▶图4.1）。


图4.1一名75岁的男子表现出面部衰老的耻辱感。 （1）颞骨凹陷，（2）眉毛下垂，（3）泪槽，（4）颊沟，（5）颧骨袋，（6）脸颊扁平，和（7）鼻唇沟。

4.3.5鼻唇沟皱褶

折痕位于鼻唇沟脂肪隔室（鼻唇沟）的内侧，其由颧脂的内侧隔室横向限定。折痕的起始和深度代表深层面部脂肪量减少和明显的隔室添加之间的相互作用，这是面部发生的许多老化变化的象征.7 它被描述为假性细胞凋亡的表现（▶图4.1） ）。8

4.3.6下颌

下颌骨的形成被认为是前下颌骨和咬肌边界处的固定韧带和活动性脂肪相互作用的汇合.9下颌骨间隔的衰减使得下颚脂肪隔室下降，下颌韧带产生前下颌的清晰分界（ ▶图4.2）。在尸体解剖中，Reece等[9]在下颌骨边缘上方观察到明显的上下皮下脂肪组织，上腔室的前边界被称为口腔连合，下脂肪腔室位于后方。它们通过下颌隔膜与下颌骨下方的单个脂肪隔室分开，他们将其描述为吊带。值得注意的是，看到颈阔肌的纤维伴随着隔膜到其下颌边缘上方1厘米处的插入。

4.3.7木偶线

下颌前方的可见线在下颌骨和下颌之间形成视觉分界，通常表现为鼻唇沟的下部延伸（▶图4.2）。

4.3.8颈部下垂

颈部发生的老化变化是由皮肤，脂肪，肌肉和骨骼成分的变化引起的。这些变化将青年的急性颈角度转换为倾斜角度，通常伴随着下颌骨边界定义的丧失。 Ellenbogen和Karlin描述了最佳的颈椎角度，范围从102到110度.10此外，他们讨论了明确定义的下颌骨边界，甲状腺下凹陷，以及甲状软骨和前胸锁乳突肌边界的可见性的重要性。年轻的脖子。尽管在老化的颈部存在不同程度的皮肤松弛和冗余，但脂肪，肌肉和骨骼的伴随变化对颈部轮廓具有显著影响，并且必须在患者的评估中考虑。

正如Stuzin所描述的，青少年颈部肌肉与深颈部筋膜的近似是保留韧带的结果.11存在可变的交叉模式，最常见的是内侧颈阔肌边界的连接仅为1根据Stuzin的说法，当保留韧带减弱时，失去对颈阔肌的支撑。随着颈阔肌前缘的束带的发展和向斜颈部轮廓的转变，肌肉的下降是这种支撑丧失的副产物，以及与年龄相关的肌肉肥大（▶图4.2）。 Lambros认为，颈阔肌中的老化变化是由于肌肉的束缚而不是肌肉下降（个人交流，2014）。


图4.2一名74岁女性表现出面部衰老的耻辱感。

（1）双下巴，（2）木偶线，（3）颈阔肌带，和（4）下颌下腺。

与脸部相似，颈部设有脂肪隔间，影响其外观。在分析衰老的颈部时，必须考虑颏下脂肪，亚骨质脂肪和深脂肪隔室。 Larson等人对10具尸体进行了一项有限的研究，发现大多数颈部脂肪位于上半身（44.7％）和副骨下（30.7％）的隔室.13 Rohrich和Pessa描述了三种不同的亚脂肪隔室.14 中央的筋膜下脂肪有边界通过对于肌腱肌肉表面的内侧隔室和位于前二腹肌外侧的侧隔室。

有助于颈部美学外观的另外两个因素是二腹肌和下颌下腺。它们对颈部轮廓的贡献的重要性可能被覆盖的皮肤和脂肪遮挡，但如果在手术期间未被识别和解决，则在术后患者中可能是明显的。存在于二腹肌前腹部的大部分可增加颏下充盈度，并导致老化颈部缺乏明显的下颌骨边缘。增加下颌下腺的可见度，突出位于二腹肌外侧的浅表叶在下颌骨边缘下方引起额外的破坏性凸起（▶图4.2）。正如Raveendran等人所假设的那样，这是否是真正的下颌下腺下垂或假性细胞凋亡需要进一步研究.16最后，下颌骨的尺寸和体积的变化可以减少与年轻外观相关的下颌骨边界.17


图4.3面部脂肪组织解剖学示意图。 （a）分离浅表和深颊脂垫的面部模拟肌的横截面示意图。 （b）表面和（c）深层面部脂肪隔室的示意图。表面中部脂肪隔室包括眶下脂肪，浅表内侧颊脂肪和鼻唇脂。深部中间脂肪隔室包括内侧和外侧下眼轮匝肌脂肪，深层内侧颊脂肪和部分颊脂垫。 （经Pessa JE，Rohrich RJ。面部地形图：面部临床解剖学。圣路易斯，密苏里州：优质医学出版; 2012年）

4.4面部老化的组成部分

制定治疗计划以解决老化的污名需要对有助于面部外观的成分进行多方面的理解。

4.4.1脂肪：体积分布与体积损失

在过去的十年中，传统的面部脂肪粘连量以均匀的方式响应重力和衰老过程的概念经过了严格的审查。老化过程中的重力最好被理解为基于结构脂肪隔室和面部骨骼轮廓提供的支撑程度而具有不同的影响。在每个年龄组中观察到的老化范围中明显的体积差异可以抵消量化重力影响的任何效果。目前关于面部脂肪老化影响的思考倾向于分层改变体积分布与体积损失。这两种理论可以被认为是相容的而不是分歧的。

Rohrich和Pessa在他们的染料分区研究中表明，面部皮下脂肪的各种解剖学单位，称为隔室，由隔膜隔离。结缔组织的这些纤维性凝结从浅筋膜层延伸到真皮.7,18 发现四个不同的面颊脂肪隔室，它们被命名为鼻唇沟脂肪隔室，内侧面颊脂肪隔室，中间脸颊脂肪隔室，以及侧颞颊隔室。每个隔室对衰老都有不同的反应，治疗计划需要考虑每个隔室中剩余的脂肪量及其位置。他们推测，通过鼻唇沟脂肪的区域化，可以解释在减少鼻唇沟突出与皮肤和脂肪的侧向牵引方面缺乏成功。此外，他们描述了颧骨主要肌肉内侧的深层面部脂肪室，并强调了该位置与年龄相关的脂肪量下降的重要性.8 它靠近浅表内侧颊脂肪隔室表明减少的潜在作用由于缺乏结构支撑而导致中面部投射损失的深中间脂肪隔室（▶图4.3）。

在Gierlo ff等人的研究中，通过使用计算机断层扫描，了解面部脂肪室中的老化变化[19]。使用他们的方法确认了染料分配研究中的许多观察结果。特别是，深度内侧颊脂肪的矢状径测量值与体积减少和与衰老相关的脂肪移位一致。他们发现口腔脂肪垫的颊侧延伸体积减少的证据，并认为这种损失是泪槽外观的一个原因。尽管他们的数据并不确定，但他们推测缺乏口腔外张力支持导致内侧和中间脸颊脂肪隔室下降，从而加深了眶 - 脸颊交界处。

中面投影的损失具有中断脸颊青春连续性的次要效果，从而隔离鼻唇沟脂肪隔室并使其看起来更加突出。通过脂肪萎缩体积减少的支持者，被Lambros称为面部通缩，20认为面部脂肪量的年龄相关变化是老化面部出现的主要原因。如序列照片所述，由于盖颊交界处的稳定性而没有皮肤标志性下降，Lambros认为这与体积减少的中心作用相一致，而不是面部衰老下垂。他观察到与衰老相关的通货紧缩表现为更加方向性，横向于内侧，而不是区室序列（个人通信，2014）。 Wan等人的一项细胞研究比较了老年尸体人群的深部与浅表中部脂肪区室。这项研究显示，与浅表鼻唇脂室相比，内侧颊深室内脂肪细胞明显较小，并表明与浅表脂肪相比，深部的放气速度加快。这一发现将使面部概念更加可信。选择性地发生的放气，导致表面脂肪的假性细胞凋亡，这是由于深室支架的体积下降造成的

作为面部体积分布改变的副产品的老化的一些倡导者坚持面部脂肪的分割区域的概念，随着软组织空间和保持韧带之间的关系随时间变化而变化。 Wong和Mendelson描述了一系列凸起和凹槽，将中间部分划分为盖颊，颧骨和鼻唇沟组件.22他们强调出现的凹槽是固定的固定韧带的结果，这些韧带已经在外部定义通过介入的软组织空间的移动性：前隔膜，前颧骨和前颌骨。软组织空间的这种外部映射是老化面的显著特征。

Stuzin等将面部体积分布的变化归因于在保留韧带中发生的进行性松弛。在这个概念中，韧带的结构支撑功能下降，脂肪因此下降。 Stuzin还描述了面部软组织的径向扩张，这是由于年龄相关的皮肤，脂肪和深筋膜之间的纵向纤维附着物减弱，他认为这种附着物会从骨骼骨骼向外脱垂.11 Reece et将下颌间隔的变化与下颌的发作联系起来。9

许多作者得出结论，面部脂肪下降，保留韧带的减弱和体积减小的组合产生了老化面的特征性污点。关于骨骼衰老在面部脂肪隔室中随时间发生的变化中的作用和重要性仍存在未决问题。临床上发现的许多老化变化的主要或次要原因尚未阐明。随着作者对面部脂肪隔室的理解不断扩大，作者的分析和治疗分区存在固有的风险。作者不仅需要考虑特定脂肪室中发生的老化引起的变化，还需要考虑这些变化可能对面部相邻区域产生的影响。类似地，将区室化概念结合到建议的治疗计划中的算法还必须预测治疗每个隔室可能对其他解剖学隔室产生的后果，并最终预测到脸部的外观。

4.4.2骨骼重塑

在面部覆盖的软组织的骨骼支撑中发生的变化已经越来越多地被认为是面部衰老的关键组成部分。关于体积分布与体积损失的争论应该放在Lambros提出并由Pessa扩展的眼眶和上颌骨变化概念的背景下。理论上认为，在衰老的面部有一个动态的，持续的骨重建过程，伴随着平行的软组织变化。 Pessa等人在一篇文章中提到了“六角手风琴”，该文章讨论了骨支撑在确定软组织面部轮廓中的重要性.25使用立体平版印刷术和面部骨骼复制品来证明下眶缘的年龄相关的下部和后部运动，下颌骨，相对于颅底的固定位置的梨状凹陷。软组织支撑的中间骨尺寸减小是由于轨道的较差扩张所致，这是由于梨状体的优良重塑所反映的。缺乏骨支撑可导致软组织的压缩和老化的出现。 Pessa建议，为了达到与年轻比例一致的轮廓，作者必须在面部的骨骼和软组织成分之间实现理想的平衡.24

Shaw等人在一项关于面部骨骼的三维计算机断层扫描的非纵向研究中证实了影响面部骨骼上软组织覆盖的骨骼形态变化.26该研究记录了与年龄变化相一致的研究结果。在决定手术和非手术治疗策略时需要考虑的重要轨道。这组作者说，上下眼睑脂肪垫的相对突出，眉间的扩大伴随着内侧眉毛下降的外观，以及泪槽的加深可归因于软组织对组合的反应。眶周区骨性框架的扩大和衰退。该研究确定了上颌骨的重塑，与上颌角度测量的年龄相关的下降相比，上颌骨的重建与其上部与下部尺寸相比有所减少。这一发现被认为与颧骨脂肪垫逐渐丧失骨质支持和鼻唇沟突出增加的概念一致。与先前的研究相比，发现下颌长度，高度和体积减少与衰老有关。还观察到下颌角的增加。这些因素在上覆软组织定义的丧失中可能是显著的，其导致面颈部轮廓的统一以及老化面中的前颌沟的突出。

4.4.3肌肉：松弛与紧张

骨骼和脂肪中发生的体积变化被认为有助于衰老过程对面部模拟肌肉的影响。他们在面部衰老开始中的作用程度引起了关于因果关系的有趣辩论，因为衰老对肌肉紧张的影响仍未得到解决。 Rohrich和Pessa概述了辩论的参数，并涉及反对松弛与紧张的对立概念。 27,28随着时间的推移，面部肌肉变得松弛的观念与面部韧带，视网膜纤维附着物和皮肤中发生的变化相似。该模型未能结合肌细胞及其肌原纤维的动态弹性特性，使其与面部的相邻结构成分区分开来。另一种理论主张，与面部的体积放气一致，从起始到面部肌肉插入的距离减少伴随着肌肉紧张的补偿性增加。 Le Louarn等人进行了磁共振成像研究，显示年轻的模仿肌肉具有前表面凸度，随着年龄的增长逐渐伸直和缩短.29 这些结果的实际导入与面部体积的变化相结合，对于衰老的视觉耻辱还未定完全明白了。


图4.4浅表面部脂肪隔室及其与保留韧带的关系。 （Alghoul和Codner .33）

4.4.4皮肤老化

皮肤容易受到质的变化的影响，而这种变化是其作为障碍的功能意义的副产品。衰老的皮肤反映了生活中言语，动画和消费的重复活动的总和。某些行为 - 例如吸烟，过度日晒和极度重量波动 - 对皮肤胶原蛋白和弹性蛋白的主要结构成分的完整性有害。可见真皮胶原基质的碎片与成纤维细胞在胶原蛋白生成中受损的功能有关.30过量皮肤也可能是软组织和骨支持下降的副产品，可能在进展之前或之后皮肤变薄，随着时间的推移皮肤附属物减少。

老化时出现的静脉纹和皮肤皱纹传统上被认为是重复肌肉收缩的结果。 Pessa等人进行的一项有趣的研究发现，皮肤淋巴管和外淋巴脂肪与皮肤皱纹直接相关。淋巴管调节异常可能由紫外线照射引起，导致炎症，瘢痕和纤维化的顺序，并可能提供皱纹位置和位置的解剖学解释，这与随机发生的情况不同。

4.5保留面部韧带

在发表了Furnas的观察结果后，人们普遍认识到保留韧带在作者对面部衰老的理解中的重要性。真皮与骨膜和深筋膜的附着以及由软组织隔室产生的伴随的面部轮廓是在可预测的面部解剖区域中存在保留韧带的结果。用于描述这些韧带的术语有所不同，但许多作者承认它们在面部衰老及其治疗中的重要性并没有动摇（▶图4.4）.23,33

4.5.1时间粘附和隔垫

具有真皮至骨膜或筋膜附着的真皮保留韧带通常不被认为存在于颞区。更确切地说，Moss等人已经描述了深筋膜或骨膜与浅表颞筋膜和睑缘之间的隔膜和粘连区的存在.1基本的区别在于前者的边缘到边缘以及表面到表面的固定在后者。 Moss等人认为，额外的皮肤插入，即视网膜皮肤，与事实上保留的韧带以及存在的隔膜和粘连一起起作用。 Knize34在颞窝中同意这一概念，但对其在下额骨中的存在进行了争议，并描述了从额下额肌表面到皮肤的皮肤插入。

4.5.2眶周韧带韧带

眶周区域的主要保留韧带从眼眶边缘骨膜延伸到盖颊交界处皮肤。被称为眼轮匝肌保留韧带，它在皮肤插入之前穿过眼轮匝肌纤维，并且是眼睑凹槽的原因。根据Wong等人的描述，泪囊韧带从内侧眼角横向延伸的连续性产生了撕裂槽 - 眼轮匝肌保留韧带复合体，将前房间隙与前颌和前颌间隙分开。

4.5.3 中颊和下颌骨韧带

颧骨保留韧带从颧骨弓和身体延伸到真皮插入.23,33 韧带筋膜来源于咬肌筋膜并具有皮肤插入的韧带在垂直方向上定向并且在中间到前部被发现。肌肉本身.2颈阔肌的后缘通过颈阔肌韧带附着于耳前皮肤.32

下颌骨有两个重要的结构，应该参与任何关于面部衰老的讨论。下颌骨韧带从下颌骨的前部有一个皮肤插入。由Reece等人描述的下颌中隔9向下延伸到下颌骨从下颌边缘上方1厘米处开始的角度。由于它们与下颚脂肪隔室的边界的关系，它们在衰老的发生中起着重要的作用。隔膜是确定下颌相对于下颌骨边缘位置的关键部分。

4.6老化诊断算法

为老龄化地图做准备，有助于作者的手术和非手术干预措施。使用诊断算法，在将每个元素整合到统一的治疗策略之前，从深层到浅层分别考虑本章中描述的面部的解剖学成分，将提高患者的结果的精确度。

了解衰老外观的解剖学基础对于实现自然，可预测和持久的结果至关重要;然而，重要的是要记住，复制某人年轻脸部特征的概念可能不会在以后的生活中产生最佳结果。正如兰布罗斯所指出的那样，“在年轻人脸上看起来不错，对于年纪较大的人看起来并不一定好看。”20

参考：Aesthetic Rejuvenation of the Face and Neck.pdf