面部和颈部的美学活力：1 面部整形安全的应用解剖学

1.1简介

安全对于在除皱术中取得优异成果至关重要。安全性取决于外科医生对三维面部和颈部的解剖结构有全面的了解。除皱切除术的基本目标是充分释放和动员外科医生希望重新定位的组织，并在此过程中保留所有重要结构。实现这种安全释放的先决条件是关于保留关键点及其与所有重要结构的关系的面部解剖学知识。整容的解剖学的第一个原则是面部软组织排列成一系列同心层。这种分层方法不仅为理解和组织面部解剖提供了一个很好的系统，而且构成了形成层状浅表肌肉腱膜系统（SMAS）整容的实用方法。板层解剖具有以下优点：皮肤和SMAS均可单独处理，这使得每层的偏移，矢量和张力可以不同地进行调整，从而实现自然，全面的复原，同时最小化二次畸形。

本章重点介绍外科医生在进行高SMAS层板剥离时所面临的逐步相关解剖学;这里讨论的所有信息都是外科医生计划进行任何类型的整容技术的基本知识。

1.2皮瓣解剖的解剖学考虑

尽管皮下组织的一般厚度因人而异，但是根据年龄和体重，皮瓣组织的厚度有一定的厚度，特别是在形成层状剥离时。当在脸颊开始皮瓣破坏时，皮瓣必须相对较薄，以避免在皮瓣中包含SMAS纤维，这将使SMAS皮瓣太薄并因此无用。如果解剖位于适当的平面，则皮瓣下表面的脂肪会有一个粗糙的“鹅卵石”外观，当皮瓣被透照时更明显（▶图1.1）。当解剖太深时，下表面看起来很光滑，并且包含细白色组织的条纹;当它被透照时，这个皮瓣看起来会变得更厚而且“浑浊”。当在耳后区域开始皮瓣破坏时，重要的是要明白，在皮肤和筋膜之间，皮肤和筋膜之间的皮下脂肪很少，而且在皮肤和筋膜之间几乎没有。使得建立正确的皮下平面变得困难。从较开始的后部和下部开始，外科医生将会遇到更多的皮下脂肪，更容易建立正确的平面，便于解剖耳后皮瓣和侧颈。不同于脸颊皮瓣，它应该保持薄，颈部皮瓣应该稍厚，以帮助避免在颈部过度切割的外观.1

1.2.1大耳廓神经

当皮肤破坏进展到上侧颈部时，必须注意保留大耳神经（▶图1.2）。这种感觉神经来源于颈丛和对耳垂和侧颊的感觉。巨大的耳神经从胸锁乳突肌的后腹部倾斜地延伸到耳垂。用于定位神经的经典外部标志位于胸骨 - 下颌骨肌中部，位于骨外耳道下方6.5厘米处.2 神经损伤的最常见区域是神经从后缘周围出现的位置。胸锁乳突肌在皮下破坏的最外周方面。预防损伤的关键是留在皮下平面内，而不是侵犯颈胸膜筋膜（SMAS和颈部肌肉的延伸部分），其覆盖胸锁乳突肌。对肌肉上的筋膜保持肤浅并且不暴露肌肉纤维能够保护神经。在大多数情况下，神经位于皮瓣剥离平面的深处，没有看到;然而，在非常薄的面部或次要面部提升中，可能存在很少的皮下脂肪，因此神经风险更大，因此建议格外小心。


图1.1脸颊透照皮瓣的外观。 如果解剖位于适当的平面上，就像在这种情况下，皮瓣下表面的脂肪将具有粗糙的“鹅卵石”外观。


图1.2（a-d）可以看到大耳神经位于外耳道下方6.5厘米的胸锁乳突肌的中腹部。 a，动脉; CN，颅神经; n，神经; nn，神经; v，静脉。 （转载自THIEME解剖图谱，第2版，一般解剖学和肌肉骨骼系统，©Thieme 2005，Karl Wesker的插图。）

1.2.2保留韧带

适当的皮瓣翻动需要彻底了解面部的保留韧带（▶图1.3）。这些韧带是垂直取向的纤维，穿透面部的同心水平层并起到支撑作用.3,4 首先由Furnas描述，有两种类型的保留韧带：（1）真正的骨皮质韧带从骨膜延伸到真皮由颧骨和下颌韧带组成，（2）由浅表和深部面筋膜的聚结形成的韧带，形成纤维连接并从深部结构（如腮腺和咬肌）垂直跨越到覆盖真皮;例子包括腮腺和咬肌皮肤韧带。腮腺皮肤韧带跨越腮腺的整个表面，咬肌皮肤韧带是沿着咬肌的整个前缘发现的一系列纤维带，从颧骨区域开始向下延伸到下颌骨边缘。

基于对面部保留韧带解剖结构的理解，此处显示了皮瓣抬高和韧带释放的计划（▶图1.4）。当皮瓣抬高在脸颊上方时，首先会在腮腺上遇到纤维状，密集的附着物，在那里解剖将更加困难;这些附件代表必须释放的腮腺皮肤韧带。在腮腺前方和颧骨下方，一旦这些韧带被释放，解剖就可以更容易地进行。最好的是，随着解剖接近颧骨隆起，人们会遇到颧骨韧带。这些粗壮的韧带将颧骨垫固定在下方的颧骨上，必须松开才能进行适当的皮瓣修复;然而，皮肤破坏不会任意地包括整个面部。在板层SMAS皮瓣的表现中，在口周颊部和下颌区域保留颈阔肌皮肤附件可以通过SMAS皮瓣抬高更好地抬高和支撑这种组织（▶图1.5）。皮肤和SMAS之间的这个连接区域还为颊瓣保留了重要的穿孔血管，从而减少了皮瓣损伤的可能性.5


图1.4皮瓣抬高与必须释放的关键保留韧带的位置。 黄色阴影区域表示皮瓣破坏的程度。 蓝点代表颧骨和下颌骨皮肤韧带。 白点代表腮腺皮肤韧带。


图1.3保持韧带的三维图示。

SMAS，浅表肌肉腱膜系统。

颈部完整的皮瓣抬高结合了侧向入路和颏下切口的广泛采集。适当的皮肤重新划线和下巴和下颌线的光滑轮廓需要释放颏下折痕和下颌韧带（▶图1.5）。下颌韧带是离散的纤维带，其将副交感神经真皮附着于下颌骨。尽管在完成该步骤时通常会遇到一些出血，但是并不能防止这些韧带的释放。如果皮肤破坏已经适当地进行，在完成时，皮肤在必要时由于保留韧带的释放而平滑且没有张力，同时保留重要的结构，包括大耳神经和更深的SMAS层，所以它随后可以释放和重新定位，以实现最佳的年轻化。

1.3 SMAS皮瓣抬高的解剖学考虑因素

与皮肤不同，SMAS是一种非弹性层，能够为下垂的深层组织提供持续支撑。这是进行层状剥离的基本原因以及SMAS层必须单独释放和重新定位的原因。与皮瓣抬高一样，SMAS皮瓣抬高的基本目标是充分释放皮瓣以获得所需的效果，同时保留重要的解剖结构，这需要精确了解已经讨论过的SMAS层与保留韧带的关系。以及更深的面部层和重要结构，如面神经和腮腺导管。


图1.5为了获得适当的皮肤重塑和下巴和下颌线的光滑轮廓，必须释放颏下皱褶（白点）和下颌韧带（蓝点）;然而，保留颈周颊和下颌区域的颈阔肌皮肤附件（红点）可以使这种组织更好地升高并通过浅表肌肉腱膜系统（SMAS） - 褶皱抬高来支撑。

SMAS代表面部浅表筋膜，在整个面部和颈部形成连续层。 SMAS与颈部下方的浅表颈筋膜邻接。超越颧弓，它成为太阳穴中的颞顶筋膜，然后是头皮中的”盔甲“.6 SMAS层的厚度从面部的一个区域到另一个区域变化。它在腮腺上密集且厚，并且这部分是外科医生最常理解为临床代表SMAS的部分。由于SMAS在内侧进行追踪，因此它比咬肌和颊脂垫更薄且更不明显。在颧骨区域，SMAS也很薄，最终融入上唇升降机的外膜。 SMAS深处的层是腮腺 - 咬肌筋膜（深层面筋膜）。脸颊上的这层由腮腺上方的腮腺囊组成，并继续向前以在咬肌上方形成筋膜层。这一层的意义在于面部神经的分支总是位于脸颊的这一层深处。认识到这一点的重要性并能够识别这一层，可以安全，广​​泛地动员SMAS表面。

1.3.1面部神经

面神经通过类乳突孔出现，并立即受到腮腺的保护。在腮腺内，它分为上下躯干，然后分为五个主要分支：颞颧，颊，边缘下颌和颈椎（▶图1.6）。分支离开位于咬肌表面的腮腺直接深入腮腺 - 咬肌筋膜。在咬肌的内侧，神经分支位于颊脂垫上，与腮腺导管和面部血管的深度相同。然后神经分支继续支配其深层表面上的模拟肌肉（除了深层肌肉：精神肌，肛提肌和颊肌）。这一点很重要，因为在颧骨隆起区域的SMAS皮瓣抬高期间，经常会遇到颧骨大肌和次肌。当看到这些标志时，外科医生应该保持对这些肌肉表面的解剖。这个位置对于解剖是安全的，因为它确保了神经分支的保护。

在整容期间最受关注的面神经分支是颞侧和边缘下颌分支。由于颧骨和颊支具有多个相互连接和交叉，对这些分支的损伤不太可能导致临床上明显的缺陷;然而，对于时间和边缘下颌分支，情况并非如此。可以认为时间分支或分支集合沿着将耳屏基部连接到侧眉上方1.5cm处的线行进.7 另一个有用的标志是所有时间分支将越过上边界的点。距离外耳道或耳屏0.8至3.5厘米的颧弓。与其他始终位于深部面筋深处的分支不同，颞支横穿颧弓上方的深筋膜，并在颞区行进颞顶筋膜的下侧。因此，与SMAS抬高（对于腮腺 - 咬肌筋膜总是安全的）不同，颞顶筋膜穿过颞支横穿深筋膜的位置的升高将导致时间分支分裂。然而，SMAS皮瓣可以在颧弓的上边缘处“升高”，因为在该水平上时间分支仍然对SMAS很深.9,10 由于这种复杂的解剖结构，任何外科医生都会进行整容或修复电梯必须具有详细的三维颞支知识，以防止受伤。

边缘下颌分支离开耳垂基部下方约4厘米的腮腺，靠近下颌角。在大多数情况下，它在下颌骨的下边缘上方，并且在面部血管穿过下颌骨边界的点之前的所有情况下，它都在下颌骨的下边缘上方行进。在19％的病例中，它位于面部血管后面下颌骨边缘下方2厘米处.11 在这些情况下，神经向上移动，并且当它继续在下颌骨边缘上方时将越过面部血管。这些血管可以在咬肌的前缘触及，并且可以作为定位边缘下颌骨分支的有用标志。这个位置也可能是神经受伤最大的地方，因为覆盖的颈阔肌和浅筋膜较薄，神经在面部血管上更浅表。一般而言，任何子宫下剥离都应在下颌角的区域内小心翼翼地进行，以防止边缘下颌骨分支受伤。


图1.6面神经分支。 a，动脉; CN，颅神经; n，神经; v，静脉。 （转载自THIEME解剖图谱，第2版，一般解剖学和肌肉骨骼系统，©Thieme 2005，Karl Wesker的插图。）

1.3.2在SMAS高程中保留韧带释放

外科医生经常将SMAS描述为具有两个部分：固定部分和移动部分。 不动的或固定的部分位于腮腺上方，并且由于形成腮腺皮肤韧带的浅筋膜和深筋膜之间的粘连而牢固地粘附于腮腺。 移动SMAS位于腮腺前方，只有通过移动SMAS的动员和牵引才能实现所需的临床效果。 因此，为了有效，必须提升SMAS皮瓣直到达到该移动SMAS。 如果进行SMAS手术或SMAS切除术，缝线的放置方式使移动SMAS重新定位并固定在固定的SMAS上。

在设计“高”-SMAS皮瓣的切口时，上标记沿着从眶下边缘到耳屏上部前方约1cm的一条线进行，这将使翻盖的上边缘位于上方。颧弓不仅可以在下颊和下颌，还可以在中面和眶下区域提供效果（▶图1.7）。在这个水平，额叶分支保持在SMAS的深处并且是安全的。然后皮瓣的上标记在腮腺的耳前部分下方继续。在耳垂之后，它在胸锁乳突肌的前缘向后弯曲。以这种方式向后倾斜切口使切口远离下颌骨和下颌神经的角度，从而形成安全区。一旦进行了初始切口，皮瓣抬高就会在腮腺上开始。一般来说，破坏应该限制在下颊，并且应该在颧骨和上中部更加广泛，主要是因为必须释放的保留韧带的位置以在皮瓣上获得足够的牵引力。由于SMAS和腮腺筋膜之间的致密粘连，SMAS在腮腺上的升高需要锋利的刀或剪刀解剖以释放腮腺皮肤韧带的较深起源。这两层筋膜非常贴合，使得它们之间的平面通常模糊不清。在SMAS抬高期间，腮腺筋膜的一部分可能偶然抬起，SMAS皮瓣暴露腮腺的小叶表面的一部分。在解剖的这一点上侵犯深筋膜没有临床意义，因为面部神经安全地位于腺体的浅叶下面;然而，外科医生应该使用这种视觉辅助来稍微更好地调整解剖，以保留腮腺筋膜。一旦在下颊部达到腮腺的前缘，则解剖经过腮腺皮肤韧带，并且达到松散的乳晕平面。此时简单的钝性解剖可以将上面的SMAS-颈阔肌皮瓣与下面的咬肌筋膜分开。在这里，深筋膜在咬肌上方被看作是薄而有光泽的透明覆盖物，通常可以通过该层看到面神经分支。保持在这个腮腺 - 咬肌筋膜的顶部是安全的;但是，必须非常谨慎，不要在任何一点上违反这一层，因为面部神经分支和腮腺导管恰好靠近这层。由于临床相关的保持韧带在此时在下颊的解剖中被释放并且达到了移动SMAS，因此不需要进一步破坏，尽管非常简单。下皮瓣上的牵引力容易抬高下颚和口周组织。如果在前面继续进行解剖，则直到咬肌的前边缘才会遇到主要的约束，其中咬肌的皮质韧带的纤维性隔膜被遇到。在改善SMAS皮瓣的重新定位方面，这些在脸颊较低处的韧带的释放似乎在临床上没有显著差异。


图1.7高表浅肌肉腱膜系统（SMAS）皮瓣的设计。被绘制的亚甲蓝的皮瓣上边界的上边界位于颧弓的上边界上方，这不仅对下颊和下颌以及中面和眶下区域起作用。在这个水平，正面分支（黄点）仍然保持在SMAS的深处，是安全的。

在颧骨区域，SMAS与下颊的SMAS连续升高。由于解剖是在上腮腺及其附属叶上方进行的，因此SMAS在引入唇部升降器时会变薄并且不太明显。如上所述，这里的安全平面对于颧骨主要肌肉的上部是浅表的，因为面神经的颧骨分支位于该肌肉的深处。在瘦弱的患者中，肌肉纤维可以清晰地看到并且未被覆盖;否则，最好在肌肉上留下一些亚SMAS脂肪。另外，在这种肌肉的起源处，会遇到颧韧带。必须释放这些骨皮质韧带以充分操作皮瓣。外侧韧带非常结实，需要锋利的解剖，而更多的内侧韧带通常可以直接破坏。一旦颧骨韧带被释放，解剖就会持续到最后一个关键区域，需要释放才能获得适当的操作。颧骨主要肌肉的直接下方和内侧位于颧韧带和上咬肌皮肤之间的过渡区。该区域通常也是SMAS解剖中最危险和最危险的部分。这种情况有两个原因：首先，这个区域的皮瓣非常薄，这使得它容易穿孔。其次，SMAS主要由该区域的脂肪组成，这使得它很难描绘真正的层，因为在解剖的上方和下方都有脂肪。当外科医生试图保持足够深度以保持皮瓣的物质并释放上部咬肌韧带时，他或她危险地靠近面神经的颧骨分支。在这个区域，确定咬肌韧带和神经分支之间的差异可能是不合适的。然而，SMAS皮瓣的正确释放需要至少部分划分该区域的咬肌皮肤（▶图1.8）。虽然操作需要详细了解定义的解剖学保留韧带和适当释放这些不连续的约束区域，但解剖的终点是临床的，而不是解剖学的。继续释放保留韧带，直到皮瓣上的轻微牵引产生鼻翼，人中和下眶角和眶下和下眼睑组织的运动。这种“牵引力测试”应该指导解剖的最后部分。如果没有看到适当的临床效果，外科医生继续解剖，逐渐释放颧骨和咬肌韧带的任何束缚纤维。总之，SMAS皮瓣抬高的目标是完全释放所有腮腺皮肤，颧骨和上部咬肌韧带，同时保持腮腺肌肉筋膜和模拟肌肉表层以保持面神经。一旦这种固定的SMAS被释放，皮瓣上的牵引力将很容易转移到移动SMAS并产生所需的临床效果，这最终决定了解剖的终点。


图1.8完成浅表肌肉腱膜系统（SMAS） - 皮瓣抬高。大箭头指向颧骨主要肌肉;小箭头识别面部神经分支。还描绘了释放的颧韧带（蓝点）和上咬肌韧带（黑点）的位置。

1.4太阳穴解剖的解剖学考虑

在整容期间，可以通过在颞侧头皮内或沿着侧烧和太阳穴发际处使用切口来管理太阳穴区域。如果指示颞侧头皮切口，则通常将其通过颞顶筋膜向下延伸至覆盖颞肌的深颞筋膜。这种解剖很容易直接朝向前方的融合时间线和下方的前方分支。此外，这种解剖方法通过将解剖移动到更深的平面来保护颞叶中的毛囊。它将形成一个称为中颞肌的组织桥，将神经中的深层解剖与脸颊上的皮下解剖分开（▶图1.9a）。根据对额支的解剖学知识，很明显，当从颞顶筋膜的深层过渡到下表面时，额叶神经分支位于其中，因此不能完全分割中颞肌;然而，它可以部分地划分为颞部发际线，因为额叶的横向总是位于颞部发际线的前方（▶图1.9b）。另一个有用的标志是颞浅动脉的额支。该血管位于中颞叶内，始终位于额叶的上方和侧面。当遇到这个血管时，结扎是安全的，尽管中颞肌的进一步分裂应该停止，因为额叶分支就在前面。这种组织桥的局部分割允许两个不同的解剖平面横向连接，这有利于SMAS解剖的暴露和面部提升瓣的颞部重新划线。


图1.9 颞中肌。 （a）在这名患者中，人们可以看到称为颞中肌的组织桥，它将太阳穴中的深层解剖与面颊中的皮下解剖分开。 （b）中耳后部分分裂。 仔细检查切割边缘，可以看到颞浅动脉前支的烧灼末端。 时间分支的过程总是位于该血管的内侧和下方。

当沿着颞发际而不是在颞侧头皮内计划切口时，皮瓣在皮下平面中升高并且将其与脸颊中的皮下切开连接。 没有过渡平面是必要的，颞浅血管和颞支是安全的，位于颞浅筋膜下方，深层到解剖平面。

1.4.1保留太阳穴的韧带

如果除了整容之外还计划进行太阳穴升降或侧向眉毛，则必须了解一组颞侧韧带的解剖结构（▶图1.10）。无论是计划开放的冠状面还是封闭的前额成形术，目标是在保持内侧眉毛位置的同时抬高下眉毛和太阳穴.12 外侧眉毛有多个附件，这些附件被赋予了不同的名称，并被描述为不同的类型许多作者的结构[13,14]这些结构被称为粘连，而不是真正的韧带，因为它们不会作为单一结构从骨骼或深筋膜传递到皮肤;然而，产生的最终效果非常相似。眉毛的外侧三分之一通过颞侧韧带粘连保持在适当位置，颞侧韧带粘连沿着颞顶向后延伸，作为时间融合线或上颞隔。在中间，这种粘连延伸到眶上神经并形成眶上韧带粘连。从眶上缘开始，粘连以颞下间隔的形式向颧弓的后部延伸。更直接地，在眶上缘，眶周间隔形成更密集的粘连区域，有助于眉毛束缚。由于眶周间隔从上至下轨迹追踪，它形成密度增加的区域，称为眶周间隔的侧眉增厚。当它继续围绕外眦上方的外眶时，它形成眶周间隔的侧向眼眶增厚。为了成功地重新定位外侧眉毛，需要在外侧眉毛处完全分开粘连。最重要的是融合时间线（颞上隔膜），颞韧带粘连，下颞隔和上眶中隔的眶间隔。必须小心在颞下中隔附近，因为面神经的颞分支将位于该结构的内侧和下方。这种结构将太阳穴分成两个区域。优于这个隔垫，没有重要的结构，可以快速，轻松地进行神经解剖。该分裂的劣势在于分支，其将平行于颞顶筋膜下表面内的下颞隔。此外，哨静脉和颧颞感觉分支在下部区域内深入到表面。当在眶侧缘附近进行内侧到外侧的解剖时，记住在颧弓水平的眶侧缘外侧有一个2厘米的“安全区”是有用的，它向上弯曲到交界处上眶侧缘和外侧眶缘（▶图1.11）。轨道周围的韧带可以安全地释放在这个安全区域，而不用担心时间分支受伤。此外，只要在融合的时间线（上颞隔）内侧，就必须注意保留眶上神经的深部分支，它位于盔甲和骨膜之间，从眶上神经的主干向躯干神经行走。时间融合线。经过中前部，一致地发现融合的时间线在内侧0.5到1.5厘米。


图1.10颞韧带的图示。 ITS，下颞隔; LBT，侧眉增厚; LOT，侧眶增厚; PS，眶周间隔; SLA，眶上韧带粘连; STS，颞上隔; TFN，面神经的颞支; TLA，颞韧带粘连; ZFN，颧面神经; ZTN，颧神经后神经。


图1.11眶侧缘附近的解剖安全区。

1.5颏下解剖的解剖学考虑因素

传统的颈缩技术不能充分解决颏下区域衰老的许多方面。在大多数情况下，简单地进行前期皮脂切除术，有或没有耳后皮肤切除，是颈部恢复的次优方法。对于许多患者，颈下脂肪累积，下颌下腺“上睑下垂”和二腹肌过度在颈部老化的外观中起重要作用，需要额外的治疗.15 打算解决这些问题的外科医生必须有一个彻底了解颈部的颈或深部平面。具体而言，该区域在解剖学上被定义为颏下和颌下三角（▶图1.12）。亚心三角的三个侧面是二腹肌和舌骨的左右前腹。这个空间包含颈下隐窝的脂肪垫。下颌下三角的侧面由二腹肌的前后腹部和下颌骨边界限定。该空间包含下颌下腺和面部血管。如果术前评估表明存在大量的半球形脂肪，如果注意到大的二腹肌，是否发现大的下颌下腺，或者是否存在关于亚小球状况的不确定性，则需要探查颈下空间。


图1.12（a，b）颏下和下颌下三角。颏下三角形的三个侧面是二腹肌和舌骨的左右前腹。下颌下三角的侧面由二腹肌的前后腹部和下颌骨边界限定。 （转载自THIEME解剖图谱，第2版，一般解剖学和Muscu-loskeletal系统，©Thieme 2005，Karl Wesker的插图。）

宫颈探查始于颏下皮肤切口。皮瓣在皮下平面升高，注意将大部分前胚乳脂肪留在颈阔肌表面，如果需要，可以在手术后期更容易进行脂肪切除和塑形，并且不需要进行差异和繁琐的脂肪切除从颈部皮瓣的下表面。然而，与颊皮瓣的解剖不同，其中必须有意识地防止皮瓣变得太厚，应在颈部进行稍深的解剖以保留较厚的皮下脂肪层。在皮瓣上保留较厚的脂肪层有助于避免在颈部区域出现坚硬或过度切除的外观以及下方颈部解剖结构的令人讨厌的过度暴露。皮瓣抬高完成后，进行颈下剥离术。通过在内侧颈阔肌肌肉边界之间切开表面位于筋膜上来进入子间隙空间。这个筋膜与面部的浅筋膜连续。钝头和锋利剪刀技术的组合用于隔离每个肌肉边缘。然后抓住肌肉边缘，然后在拥抱颈阔肌下侧的二腹肌的前腹部进行解剖。如果仔细进行这种解剖，通常可以识别出明确的，相对无血管的平面。然而，小的交通血管并不经常遇到，尤其是在内侧肌肉边界附近，并且应该根据需要小心地进行这些并且分开。一旦颈阔肌抬起，颈部的深处可以根据需要进行检查和修改。

1.5.1颈下隐窝脂肪

获得颈部最佳结果的关键在于了解颏下区域脂肪的特定分布。颈脂肪存在于三个不同的解剖层中：前层，颈下和深部颈部肌肉（“interdigastric”）。在几乎所有情况下，颈脂肪切除术应限于两个位于表面的位置。

在大多数接受颈部年轻化的患者中，大多数宫颈脂肪积聚存在于亚小部位，并且需要从前层中去除很少的脂肪（如果有的话）。经验表明，随着患者年龄的增长，脂肪储存通常会从前胚胎移位到次胚胎位置。对于接受颈部提升的典型患者，必须保留少量的皮下脂肪以保持柔软，年轻和有吸引力的外观。

与二腹肌前腹部相切的平面应作为颏下脂肪去除的标志。从理论上讲，如果要获得最佳轮廓，应该去除所有位于该平面表面的脂肪。然而，实际上，必须考虑整个颈部轮廓，因为它是穿过与下颌骨边缘相切的颏下区域的曲线平面和二腹肌的前腹部，最终确定有吸引力的颈部轮廓。如果存在大的下颌下腺或二腹肌的前腹部但没有解决，如果要避免这些问题的加重，则颏下脂肪去除应该更加保守。前痔区域的纤维脂肪也不应随意去除，特别是在女性中，因为喉部的强化和男性化可能发生。然而，如果适当地治疗突出的下颌下腺和二腹肌，则可以进行更积极的颏下脂肪切除。


图1.13颏下脂肪。 （a）三角颏下脂肪垫的图示，其尖端靠近薄膜，其基部位于舌骨上。

（b）颏下脂肪的尸体示范。箭头指向颏下脂肪，由虚线勾勒出来。颈阔肌在右侧被移除，完整的颈阔肌被戴手套的手指在左侧收回。 （c）颏下脂肪的尸体示范。两个上箭头指向二腹肌的前腹部。下箭头指向下方反射但仍附着在其基部的颏下脂肪。现在可以沿着腹间空间看到舌骨。在两个上箭头之间仍然可见少量深部颈脂肪。 （d）术中证实位于其下方的颏下空间的脂肪变性脂肪标本。患者的下巴正好指向照片右侧的颈部。

中央位置的亚细胞脂肪将明显为三角形脂肪垫，其基部位于舌骨，并且尖端靠近薄膜（▶图1.13）。应酌情逐步去除颏下脂肪，并根据二腹肌的位置和大小以及下颌下腺的大小来确定。脂肪去除不应该是任意的，必须密切关注所创建的新轮廓。颏下脂肪切除常导致小气管前支血管的分支;一个长的，屏蔽的烧灼钳和良好的吸力应该可以在需要时获得足够的止血。脂肪位于与二腹肌的前腹部相切的平面深处以及深颈部筋膜下方（深颈椎或“腹间”脂肪）应该很少被去除。

1.5.2颌下腺

在术前，外科医生评估下颌下腺是很重要的，因为这些腺体通常会导致完整的“钝”或“块状”颈部出现。颌下腺通常可触及为下颌下三角的坚固，界限清楚的移动肿块。它们位于二腹肌的前腹侧面和同侧下颌骨边缘的内侧。下颌下腺位于下颌骨下缘与二腹肌同侧前腹部相切的平面上方，不会破坏颈部轮廓，通常不需要治疗;然而，如果去除多余的颈脂肪，收紧颈阔肌，切除多余的皮肤，那么突出于该平面下方的腺体可能会出现问题并需要治疗。突出的下颌下腺是在二尖肌的前腹部侧面进行的颈下解剖（▶图1.14）。突出的腺体表现为光滑的粉红色至棕褐色肿块，由光滑的胶囊覆盖。减少开始于在内侧切开覆盖腺体的囊，正好在二腹肌的前腹侧。


图1.14下颌下腺减少的手术方法。 （a）下颌下三角的尸体示范。发现下颌下腺（SMG）的过多部分在与二腹肌（下箭头）和下颌骨边缘（小上箭头）相切的平面下方突出。 （b）证明SMG暴露的术中照片。颏下切口位于颏下折痕后约1 cm处，颈部已经皮下破损。正确的颈阔肌已升高，并采用双管皮钩和可塑性牵开器收回。腺体将被看作是一个明显的凸起，位于二腹的同侧前腹部的侧面（剪刀尖端放在二腹肌上）。胶囊已经在下方和内侧切开，并且使用钝性解剖分离下颌下腺。 （c）切除腺体多余部分前的术中照片。腺体已被动员并轻轻地向下拉。虚线表示将切除腺体下部的水平。 （d）在部分腺体切除之前的术中照片，其应当以这样的方式进行：使得在与二腹肌的同侧前腹部和同侧下颌骨边缘相切的平面下方突出的部分将用电烙术逐渐切除。 （e）术中证实下颌下腺空间标本位于下颌下间隙处。

下颌下腺由于其独特的分叶状外观，一旦以这种方式暴露，就会变得明显。使用温和的钝剪刀扩散技术，可以抓住其下部并且容易与其囊内的相邻组织分离。尽管所有重要结构都位于腺体囊外，但是在超越动员腺体时应该小心，因为面部神经的下颌下静脉和边缘下颌支在该区域非常接近。此外，在切除腺体的多余部分期间，可能会遇到腺内血管;这些可以产生必须控制的明显出血。

1.5.3 二腹肌

一小部分患者的二腹肌前部腹部较大且体积较大。这种情况被视为线性的副颏下充满。在先前具有侵袭性颈插管切除术的次要换面患者中，最容易看到二腹肌的大前腹部。经常出现过多的颏下脂肪或松弛的颈阔肌。

在接受初级手术的患者身上隐藏大块肌肉，未能识别这些肌肉可能会导致术后意外和令人反感的颏下隆起。在这些患者中，应考虑次全浅表二腹肌切除术（▶图1.15）。关于是否进行部分二腹肌切除的最终决定最好推迟到手术当天，此时可以评估由颏下区域的其他修改产生的改善。切除肌肉的前腹部的切除是在直接视觉下通过颏下切口进行的，在颈肌层间隙被打开后，颈阔肌被操作，并且如果需要的话，切除下颌下腺和下颌下腺的突出部分。通过推动器械的尖端穿过肌肉腹部，在扁桃体钳上测量和隔离肌肉的多余部分。然后通过分开下颌骨和舌骨附近的肌肉，用剪刀或烧灼切除分离的节段。重新检查颈部，并且应该重复操作直到获得改善的轮廓，通常需要切除每个肌肉的表面的近一半到四分之三。


图1.15二腹肌突出的前腹部。 患者事先进行了整容和颈部抬起。 二腹肌的前腹部可被视为颏下区域的令人反感的线性丰满，破坏了其他良好的结果。 在初级手术时，突出的二腹肌常常被忽视，因为它们常常被颈脂肪和松弛的颈阔肌所隐藏。

参考：Aesthetic Rejuvenation of the Face and Neck.pdf