鼻整形术中间隔重建的长期预后

概要
重要性
显著的鼻中隔偏差可能需要复杂的重建以实现完全矫正。 小计间隔重建是一种解决L支柱偏差的方法。

目标
审查间隔中隔重建的长期结果，并提供功能和美学改善的客观证据。

设计，设置和参与者
该病历审查获得了从2008年9月1日至2013年9月1日进行了间隔中心重建的144例患者的数据。数据分析于2013年9月1日至2014年9月1日进行。

主要成果和措施
使用鼻阻塞症状评估（NOSE）问卷测量功能结果，并使用三维（3-D）立体摄影测量法测量客观美学结果。 随访时间分为时间点1（TP1;术前），时间点2（TP2;术后早期）和时间点3（TP3;术后最终）。

结果
在144例接受次中隔重建的患者中，104例（72.2％）为女性;平均（SD）年龄为37.3（13.7）岁; 57例行原发性鼻中隔成形术;并且87例（60.5％）接受了修复眼睑成形术。 NOSE评分在所有5类鼻塞中得到改善，平均（SD）调查在270（260.1）天完成。在术后613.5（434.4）天的平均（SD）随访后，用3-D成像测量美学结果。平均（SD）鼻长随时间（TP2至TP 3，-0.16 [1.36] mm; 95％CI，-0.54至0.22 mm; P = .41）或术后平均值（SD）均未发现统计学上显著的损失投射损失（TP2和TP3，-0.19 [0.92] mm，95％CI，-0.45至0.07mm; P = .17）。使用septorhinoplasty（4.24°[11.08°]; 95％CI，1.14°-7.34°; P = .01）产生的平均（SD）旋转（鼻唇角）增加和术后检测到的旋转平均（SD）减少发现愈合（-2.63°[6.96°]; 95％CI，-4.63°至-0.63°; P = .01）。尽管术后早期对称性的测量得到改善（TP1至TP2，-0.16 [1.26] mm; 95％CI，-0.52至0.20 mm; P = .40），但在最终测量结果之前，这一发现并未具有统计学意义（TP1至TP3，-0.43 [1.07] mm; 95％CI，-0.73至-0.13mm; P = .007; TP2至TP3，-0.28 [0.87] mm; 95％CI，-0.53至-0.03mm; P = 0.03）。通过手术实现小柱显示的平均（SD）降低（-0.66 [1.37] mm; 95％CI，-1.05至-0.27mm; P = .001）。在该患者群体中，从TP2到TP3的鼻 - 小柱关联没有发现统计学上显著的变化，证实随着时间的推移没有不希望的鼻翼或小柱回缩（0.10 [0.61] mm; 95％CI，-0.07至0.27mm; P =。 25）。总共114名患者（79.2％）需要肋软骨采集以进行充分重建。

结论和相关性
小室间隔重建可以改善功能和美学效果，并有可能成为鼻整形外科医生治疗严重鼻中隔偏曲的有用工具。

介绍
显著的鼻中隔偏曲通常需要复杂的重建技术来实现完全矫正。只要L型支柱不参与偏差，大多数有经验的鼻外科医生都能很好地解决隔膜的偏差问题。在鼻中隔成形术或鼻中隔成形术期间操纵L-支柱（1.5cm的软骨跟随背侧轮廓的形状，从筛骨延伸到鼻脊）是一种更复杂的操作，需要彻底了解鼻部解剖结构。外科医生通常可能会犹豫是否要改变鼻中隔部分的软骨，以免破坏鼻子的支撑结构并产生畸形，例如马鞍，多喙，背偏，短鼻或缩回的小柱。然而，如果不能充分解决隔膜的该部分中的偏差，则可导致持续的鼻塞，伴有或不伴有美学畸形。先前已经描述了多种技术来实现偏离的L-支柱的校正，以及作者之一（D.M.T.）先前发表的用于次中隔重建的综合方法。

循证医学已经开始渗透面部整形手术，让鼻外科医生能够以更系统的方式进行练习。鼻阻塞症状评估（NOSE）问卷是一种经过验证的生活质量仪器，可以在没有纯客观测量的情况下常规用于帮助量化干预后的鼻呼吸结果。鼻整形外科医生也应该批判性地分析他或她的美学效果。三维（3-D）立体摄影测量技术是外科医生客观地量化鼻整形术所实现的美学变化的最新方法之一。该技术使用不同角度的多个二维照片来形成可以精确测量的复合三维图像，消除了潜在的测量误差，包括患者定位，放大，照明和物体到相机的距离。该技术已被证明是亚毫米级一致测量的精确模态。

这项调查的目的是审查间隔中断重建的长期结果，并提供功能和美学改善的客观证据。尽管该技术具有高度复杂性，但该研究旨在证明其对于间隔偏差患者的效用，这些患者无法用较不保守的技术进行矫正。

方法
在2008年9月1日至2013年9月1日期间，对作者中的一人（DMT）使用外部入路进行了鼻整形术的患者进行了医疗记录审查。共有144名患者被要求进行小计中隔重建（图1）。 获得了有关人口统计信息，手术指征，手术细节，不良事件以及功能和美学效果的数据。 数据分析于2013年9月1日至2014年9月1日进行。伊利诺伊大学芝加哥分校的机构审查委员会批准对接受鼻腔手术的患者进行回顾性审查。 仅数据分析不需要知情同意。 获得知情同意以公布可识别的照片。 所有其他数据均已被识别。


图1。
鼻整形术患者鼻中隔次全重建
术前（左）和术后1年（右）额叶（A和B），侧（C和D），斜（E和F）和基（G和H）视图使用小计显示对称性和形状的显著改善中隔重建技术。

手术技术
使用先前描述的操作技术。简而言之，如果软骨隔膜的偏离涉及背侧或尾侧支柱并且不能用缝合线，交叉影线或夹板矫正，则应使用间隔中隔重建技术（图2）。沿背侧或尾侧L型支柱的骨折是次中隔重建的最一致指征。在这些显著偏差的情况下，应使用外部鼻整形手术暴露整个隔膜（横向收缩内侧角膜，抬高双侧粘膜软骨膜 - 粘膜骨膜瓣，并从上侧软骨中释放背侧隔膜）。如果可以使用侵入性较小的矫正方法，此时可能会移除偏斜的软骨或骨骼，从而使完整的背侧和尾侧L形支柱保持完整。然而，如果显然涉及软骨的这些部分，则移除整个隔膜较少的1.5cm的节段，该节段附着于筛骨的垂直板（避免在梯形区域处的破坏）。以这种方式整体移除隔膜软骨为外科医生创造了比零碎收割方案更有利的移植环境。然后应对鼻脊进行分析，以确保它位于中线，并在需要时进行适当的调整。然后应使用5毫米直的骨凿扩大切口，以便放置尾部间隔置换移植物。尾部间隔置换移植物应使用两根4-0聚二氧杂环己酮缝线固定在鼻脊上，并用双侧延伸涂抹器移植到背侧支柱残余部位。至关重要的是要了解这些移植物的长度和角度控制鼻长度，尖端旋转和尖端投射。如果在背侧支柱和尾侧间隔置换移植物之间存在间隙，则可以在将上部外侧软骨和下部外侧软骨的内侧骨折复位回到隔膜之前添加小的额外软骨段以增强强度。作者在这些病例中使用尾部间隔置换移植物，因为作者在术后期间使用尾部间隔延长移植物来控制旋转和投射。外科医生还必须分析患者微笑的矢量以防止上唇皱折，并且术前应该讨论增加的术后尖端僵硬以触诊。然后可以在鼻子具有稳定的基部之后进行鼻整形术中的进一步尖端轮廓修整。


图2。
小室间隔重建技术
术中确认术前基础视图（A）中怀疑有明显的尾部中隔偏差（B）。隔膜软骨整体移除1.5厘米背侧支柱（C）。五毫米骨凿用于在鼻脊（D）中产生缺口，用于尾部间隔置换（E）。在与双侧移植物连接之前（F）和之后（G）观察到背侧间隔残余和尾部间隔置换移植物。下侧软骨固定在尾部中隔延伸移植物（H）上。在次全重建后校正隔膜偏差（I）。

统计分析
鼻子分析
为了分析所进行的鼻腔手术的功能结果，尝试让所有患者在术前和术后随访时完成NOSE问卷。对于5个问题中的每一个，NOSE得分范围从0到4，得分越高表明鼻阻塞程度越高。所有临床情景都具有涉及数据记录的动态变量，并且许多患者并不总是能够根据他们的工作或社会时间表或地理挑战遵守建议的随访时间表。 144名患者中有69名患者术前完成了至少1份术后NOSE问卷进行分析。 NOSE评分是通过充血，阻塞或阻塞，鼻子呼吸，睡眠困难和运动时呼吸等问题分离出来的。将术前问卷与最后完成的术后问卷进行统计分析。将这些变量评估为具有显著数字的平均值（SD），并计算95％CI。然后使用双尾配对t检验比较变量，P <.05确定为具有统计学意义。

三维分析
在所有术前和术后门诊就诊时，尝试使用3dMD系统（3dMD Inc）捕获3-D成像。在3dMD Vultus成像软件（3dMD Inc）上分析3-D图像构建体。鼻腔手术后的美学效果可以用这个工具客观地分析，因为鼻子上的标志点可以在所有3个维度（x，y和z平面）中测量。之前的一项研究报告称，校准可以达到亚毫米级的精度。

在这篇综述中分析的鼻子的美学变量包括鼻长，尖端投影，旋转，尖端对称和鼻 - 小柱关联。 通过校准面部的外科幼稚区域（例如，脸颊，下巴）开始分析。 成像软件对齐图像并计算均方根误差以评估所选择的2个表面的变化。 随着均方根值接近0，术前和术后对准的准确性增加。 均方根值小于0.5是制造商所希望和推荐的。 在本研究中，作者仅接受小于0.5的值以确保足够的校准。 对于测量采集，研究人员可以通过放大图像并在x，y和z轴上旋转图像来精确测量，以确保点放置准确。 通过让作者中的一个（S.A.A.）进行所有测量来消除人类操作员之间的主观可变性（图3）。


图3。
三维成像的测量
A，鼻长度（该患者在正视图中显示为45.31mm）被测量为鼻根和尖端限定点之间的距离（绿线）。 B，鼻尖投影测量为尖端限定点与鼻下部之间的距离（该患者在侧视图中看到20.21mm）（绿线）。 C，四分之三视野中的鼻唇角在该患者中为96.4°（绿线）。 D，尖对称性比较左侧和右侧（绿线）与尖端定义点的距离与翼面凹槽的横向最大方面之间的差值的绝对值。通过在侧视图（白线）上创建对应于可见鼻孔的长轴的假想平面来研究E，Alar-columellar关联。测量从该平面到最大翼回缩区域（该患者为2.01mm）的翼缘沿点和最大柱状显示区域（该患者为2.27mm）的中线点进行测量（绿线） 。

通过在3-D构建体上选择2个点（鼻和尖端限定点）来测量鼻长度。鼻根被定义为正面视图中线上的一个点，当在其他轴上旋转图像时，该点对应于基数的最深区域。通过在3-D构造上选择2个不同的点（尖端定义点和子鼻）来测量尖端投影。这些都是中线点，尖端限定点对应于最前面的突出点，而子鼻腔具有最深点，其中小柱基部过渡到上唇。通过定义3个中线点（唇部的infratip break，subnasale和vermillion边界）测量鼻唇沟角来确定旋转。 infratip break被定义为小柱开始向上倾斜的点，对应于下侧软骨的内侧和中间内侧之间的过渡。尖端对称性是通过比较尖端限定点与位于左右翼侧面凹槽最侧面的点之间的距离来确定的。该数字的绝对值用于统计分析。通过在侧视图上创建对应于可见鼻孔的长轴的假想平面来分析鼻 - 小柱关联。然后沿着翼缘在最大翼片缩回区域选择第一点，并对先前定义的平面进行测量。在最大柱状显示区域的中线选择第二个点，并对先前定义的平面进行测量。分别对这些鼻翼和小柱测量进行了分析，并对其总和进行了分析。

以3个间隔分析鼻子的美学变量。时间点1（TP1）是指术前图像。时间点2（TP2）参考术后早期结果，该结果表示在大部分初始手术肿胀已解决但在愈合收缩阶段（69.8 [62.7]天）之前的鼻子。时间点3（TP3）代表最晚的术后结果（613.5 [434.4]天）。在这3个时间点没有图像的患者被排除在美学分析之外。如果患者的TP3图像距离手术时间至少6个月，则患者也被排除在分析之外，以确保发生足够的愈合。最后，如果3-D合成图像在捕获期间因患者移动而像素化或模糊，则将它们排除在分析之外。该变量和患者术后随访能力的动态变量导致TP2的广泛时间范围。 48名患者符合客观美学统计分析的所有入选标准。

结果
144例接受次中隔重建的患者中，104例（72.2％）为女性，平均（SD）年龄为37.3（13.7）岁。共有57例（39.6％）接受了原发性鼻中隔成形术，87例（60.5％）接受了翻修后的鼻中隔成形术。 57例接受原发性鼻中隔成形术的患者中，27例（47.4％）需要鼻中隔软骨，30例（52.6％）需要肋软骨。 87例接受翻修的鼻中隔成形术患者中，3例（3.4％）需要鼻中隔软骨，84例（96.6％）需要肋软骨。在完成术前和至少1次术后NOSE问卷调查的69例患者中，所有5类鼻塞均有改善（表）。手术后NOSE问题完成的最远时间点是270（260.1）天。

表。
对于严重室间隔偏曲的鼻中隔重建患者的NOSE评分

缩写：NOSE，鼻阻塞症状评估。

a.鼻子问题如下：问题1，拥堵;问题2，堵塞或阻塞;问题3，通过鼻子呼吸;问题4，困难睡觉;问题5，运动时呼吸。 NOSE评分范围从1到4，分数越高表明鼻阻塞程度越高。
b.P <.05被认为具有统计学意义。
在TP1，TP2和TP3中具有令人满意的3-D图像的48名患者中分析了美学结果。图像同步的平均（SD）均方根为0.29（0.14）。手术后69.8（62.7）天发生时间点2，手术后613.5（434.4）天发生TP3。

发现鼻腔长度从TP1略微增加（0.99 [3.16] mm）至TP2（95％CI，0.09-1.89; P = .04）（补充中的eTable）。术前（TP1）与术后最远（TP3）时间点之间无统计学差异（0.83 [3.05] mm）（P = .07）。此外，鼻腔长度随时间没有发现统计学上显著的下降（TP2至TP，-0.16 [1.36] mm; 95％CI，-0.54至0.22mm; P = 0.41）。

手术后鼻尖投射没有显著变化（0.31 [1.93] mm; 95％CI，-0.24至0.86 mm; P = .28）。由于TP2和TP3之间没有统计学上的显著差异（-0.19 [0.92] mm; 95％CI，-0.45至0.07 mm; P = .17），因此术后失去预测并未影响所获得的美学效果。

通过测量鼻唇角确定旋转。在septorhinoplasty期间产生统计学上显著的旋转程度（4.24°[11.08°]; 95％CI，1.14°至7.34°; P = .01）。在术后愈合期间检测到统计学显著量的反旋转（-2.63°[6.96°]; 95％CI，-4.63°至-0.63°; P = .01）。

尽管术后早期对称性的测量得到改善（TP1至TP2，-0.16 [1.26] mm; 95％CI，-0.52至0.20 mm; P = .40），但在最终测量结果之前，这一发现并未具有统计学意义（TP1至TP3，-0.43 [1.07] mm; 95％CI，-0.73至-0.13mm; P = .007; TP2至TP3，-0.28 [0.87] mm; 95％CI，-0.53至-0.03mm; P = 0.03）。该发现可能临床上与尖端水肿相关，通常需要最长的时间来解决，并且皮肤和软组织包膜的记忆最终在尖端中产生的新的软骨结构上收缩。

鼻翼 - 小柱关联随手术而改变，术后回缩较少（-0.32 [0.86] mm; 95％CI，-0.56至-0.08 mm; P = .01）。通过足够的移植支撑尖端，随着时间的推移（-0.05 [0.55] mm; 95％CI，-0.20至0.10 mm; P = .55），在还原性鼻整形术后常见的耻辱感没有增加。术后出现小柱显示减少（-0.33 [1.02] mm; 95％CI，-0.62至-0.04 mm; P = .03），术后最终测量略有增加，但无统计学意义（TP2） TP3,0.15 [0.60] mm; 95％CI，-0.02至0.32mm; P = .09）。当结合鼻翼回缩的测量值和在鼻孔长轴下方延伸的小柱的数量以确定两者之间的总体关联时，在手术后实现了小柱显示的测量的减少（-0.66 [1.37] mm; 95 ％CI，-1.05至-0.27mm; P = .002）。没有发生从TP2到TP3的变化，这证实该技术不会导致不希望的小柱回缩水平（0.10 [0.61] mm; 95％CI，-0.07至0.27 mm; P = .25）。

144例接受次中隔重建的患者中，14例术后选择需要麻醉的选择性轻微鼻腔修复（修复率为9.7％）。对这些病例进行了广泛研究以确定手术指征。十三个是尖端或中间穹窿的轻微轮廓不规则，其中12个是先前的修正案例，其中皮肤和软组织包络中的微小不规则是可能的。其中四例可能不会发生，除了患者选择接受其他主要适应症（整容，脂肪移植到面部，眼睑成形术和下巴植入物）的手术。只有一个小修改是必要的操纵隔膜。该患者在正面视图上具有良好的对称性，但在基本视图上小柱的残余偏差略有修正。在这144名患者中发现一例术后感染。该修订案例通过手术探查和冲洗以及抗生素治疗进行治疗。

讨论
在这项研究中，作者检查了先前描述的隔膜重建重建技术的长期结果。使用三维立体摄影测量法测量的功能性NOSE分数和美学参数的分析提供了定量数据以表明这是一种合理的技术。据作者所知，这是第一次使用三维成像验证结果的室间隔重建研究。三维立体摄影测量分析软件的优势之一是它通过覆盖面部其他静态区域校准多个图像，减少了手术改变动态区域中比较测量的误差。该功能允许患者在多个时间点（早期和晚期随访）作为自己的对照。随着本评价的随访时间（613.5 [434.4]天），作者相信这些患者将长期维持其矫正。

尽管鼻整形术哲学发生了整体变化，但大多数外科医生从采用还原技术转向进行更多结构性软骨移植，仍然可能会有一些犹豫不决来扰乱鼻中隔的L支撑。以前关于鼻部手术期间操纵L型支柱的担忧是基于轶事经验。如果受到干扰，必须重新制作L型支柱，但不应保留隔膜这部分的偏差。如果操纵隔膜L-支柱不仅应该重新创建，而且还应该从其原始配置加强。虽然作者知道背侧和尾侧支柱的宽度很重要，但厚度也可能在重建的强度中起关键作用。隔膜软骨的血液供应来自其软骨膜，如果双侧粘膜软骨膜皮瓣已经升高，无论操作多少或多少，软骨都必须进行血运重建。

关于未进行血运重建，鼻塌陷，鞍形，多喙形成的尖端支撑缺失，小柱回缩，严重鼻腔偏离和感染的假设性问题尚未得到验证。尽管在作者的患者群体中随着时间的推移发现临床上显著程度的鼻唇沟角度变化，但这可能归因于长期肿胀的减少，因为该技术需要在鼻子的这个区域中进行大量的操作。尽管P值具有统计学意义，但作者未发现这种2°变化具有临床意义。平均（SD）鼻唇沟角度从TP2处的108.1°（9.3°）变为TP3处的105.5°（9.5°）。

限制
对于NOSE调查问卷的所有5个问题，接受次中隔重建的患者鼻塞明显减少。总体而言，平均NOSE评分与术前主观鼻阻塞的预期相关。鼻塞的改善也与手术干预的预期一致。分类系统意味着疾病严重程度从术前严重到术后轻度降低。虽然作者分析的患者亚组可能存在选择偏倚，但这种偏倚不太可能，因为这些患者通常更有可能跟进鼻塞问题。选择偏倚对于潜在的美学畸形也是不可能的，因为，有趣的是，美学上不快乐的鼻整形术患者经常比快乐的患者更常见。在鼻整形术期间使用的其他技术难以控制它们对减少鼻阻塞（即，板条移植物，吊具移植物）的贡献。

采用这种技术的最大障碍可能是认识到严重室间隔偏离的患者需要大量的移植材料才能煽动适当的变化程度。尽管这种特定技术可能需要比尾部支柱夹板更少的软骨，但是通常需要修复严重偏离的鼻子，以便外科医生和患者准备从单独的供体部位（例如肋软骨，耳朵）收获潜在的软骨。这种情况在先前已经去除隔膜软骨但在背侧和尾侧支柱区域仍存在偏差的翻修病例中尤其如此。该技术的另一个缺点是没有经验的外科医生可能不具有该操作所需的精度。当去除尾部隔膜时，外科医生必须放置适当长度，位置和旋转的尾部间隔置换移植物。在执行该技术时需要精确度来控制鼻长度，旋转，投射和上突破并且防止意外的畸形（过度旋转或过度投射）。重新创建稳定的中线L型支柱对于最大化鼻部功能和创造直鼻子是必要的。

结论
虽然有几种报道描述了各种操作隔膜L形支柱的技术，但据作者所知，这是第一项展示定量功能和客观美学效果的研究。尽管3-D分析设备由于成本限制而无法广泛使用，但这些数据应该为外科医生提供信心，因为对于严重偏离的隔膜需要更强大的技术。这种技术只应在其他侵入性较小的技术无效时使用，并且外科医生必须确保有足够的软骨来完成重建。在第一次尝试这种技术时要小心，因为鼻子的所有参数都很容易操作。

鼻中隔次全重建可改善功能和美学效果，并有可能成为鼻整形外科医师治疗严重鼻中隔偏移的有用工具。

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