复位皮瓣放置在手指远端截肢的治疗中

概要
目的
远端手指截肢对远端碎片质量造成治疗问题。再植入仍然是手的功能和美学恢复的参考治疗。这项研究的兴趣是提出复位皮瓣作为近端残端不同套期保值技术的替代方案，在许多不可能进行血运重建的情况下。它包括骨碎片的骨接合术及其由带蒂的局部皮瓣覆盖。

方法
通过对Nabeul整形外科编制的13名患者的研究，回顾性地评估了2003年至2016年间复位皮瓣的技术。对于每位患者，评估敏感性，牙髓营养性，指间移动性，数字长度，指甲外观和放射性巩固。

结果
重新定位皮瓣保持超过p3长度的80％。与正规化相比，该程序改善了指甲美感。作为所研究技术的函数，敏感性或远端指骨间（DIP）关节的活动性没有显著差异。然而，快速短跑的平均测试存在显著差异（正常化时为350对500）。

结论
在trans-p3手指截肢的情况下，复位皮瓣似乎是正规化的良好替代，其中远端片段不可再血管化。它允许更好的美学和功能结果。

关键词：截肢，手指，手，外科皮瓣

介绍
远端手指截肢是手的创伤学中的常见实体并且引起治疗问题。目前有几种技术工艺可供选择，从简单的一残端正规化到再植和脚趾转移。复位皮瓣可以是手术替代品，它是手部手术设备的一部分，以及孤立的正规化和具有局部皮瓣的残端的覆盖。这种重建包括与骨钉床复合物游离移植物相关的皮瓣，其主要目的是允许保持指长度以及大部分指甲单元及其美学方面。但是，这种技术的名声不好，批评者指责关节僵硬或缺乏指长度的爪或指甲营养不良的显著率。

这项研究的目的是评估远端手指截肢的治疗结果，主要是在Maamouri Nabeul医院手部外科手术单元中2003年至2015年重新定位皮瓣的技术。将该手术方法与主要手术方法进行比较，例如再植入，其代表参考技术，正规化和覆盖失败再植入皮瓣或指血运重建的技术不可能性。

材料和方法
作者在2003年至2016年期间对突尼斯Maamouri Nabeul医院手术治疗的13例远端手指截肢患者进行了一项前瞻性研究。

当将冲泡的指甲片保持在盐水中时，作者对甲床进行经济的修剪并完全切除所有皮肤组织，并且仅皮下保留仅在其上插入甲床的骨段。不采取任何行动应导致复杂骨钉床的分离。

还修剪骨段以获得出血骨，然后通过髓内钉和防旋转针固定到数字段，避免桥接远端感染组织，然后用带蒂的局部皮瓣覆盖。

作者评估了几个临床，功能和放射学标准的结果。使用视觉模拟量表将疼痛定量为1至10。

皮肤状况：寻找局部坏死迹象，例如瘢痕炎症，脓肿，可疑流动，皮瓣和甲床的颜色，指甲的外观（指甲爪，无指甲再生或短指甲）。

移动性评估：对于每个指部分，作者实现了掌指（MCP）关节，近端指骨间（PIP）关节和远端指骨间（DIP）关节屈曲以及被动和主动伸展的移动性总和。该计算用于定义可能的指移动性及其扇区（弯曲或伸展）。没有活动能力不足的患者的数字移动性为270°，对于拇指作者使用Kapandji评分。

数字重新定位段的毫米测量：使用Jamar测力计测量握力并与健康侧进行比较。

通过三种引文（韦伯，单丝和敏感性）测量灵敏度的研究.2,3 患者也被问及他的耐寒性。

返工日期，体育活动和恢复水平的准确性：每位患者都填写了快速DASH（手臂，肩膀和手的残疾）测试，允许主观测量创伤对患者的影响。对每位患者进行该评估，其最大降幅接近最终临床结果。

经过临床检查，作者得到了关于疼痛及其总部，力量，主动和被动活动性的准确信息，特别是存在弯曲僵硬，不耐冷，复位质量，手指美观或指甲再生。然后要求患者澄清他在治疗后的主观满意度及其结果。射线照片允许测量重新定位的片段的长度;定量骨吸收并注意到可能的骨溶解。

结果
作者的系列由13名患者组成，平均年龄为30岁，范围为5至57岁。有10名男性（90％），只有3名女性（10％）。 13名患者是右撇子。 7名患者为吸烟者，6名患者从未吸烟。它们既没有显著的心血管前因，也没有长期抗凝。压迫伤口3例，旋转4例，撕裂3例，最后3例圆锯后截肢。六次截肢不符合口哨或香肠截肢。在挤压或旋转伤口期间的部分导致不规则的截肢，分层逃避通常的描述。在最后四个中，在口哨中进行2个尺侧截肢术，放射性截肢和在香肠截肢。作者注意到拇指的Trans-p2的两次截肢，指数的Trans-p3的截肢，Trans-p3的大截肢，Trans-p3的截肢和环的Trans-p2的截肢以及Trans的3截肢。 -p3小指截肢。手术治疗平均12小时后极端情况为6-36小时。作者制作了7个数字中国皮瓣;同位数antegrad-flow神经血管蒂皮瓣有两种情况，一次是两个皮瓣：一个Littler皮瓣在中指上，一个背侧掌间皮瓣用于撕开环和一个Atasoy皮瓣。至于拇指，作者在一个案例中使用了背侧皮瓣，而在另一个案例中使用了Moberg-O'Brien皮瓣。作者感叹甲床部分坏死1例，中国指皮瓣部分坏死1例，1例骨折部分吸收，无指甲爪出现。 10名患者中有5名患有冷不耐症。在3名患者中观察到指甲营养不良。平均随访时间为28个月，范围为15天-42个月。临床上，没有患者疼痛或消耗止痛药。经检查，未发现钉爪。所有的指甲都长了。 3名患者有营养不良和短指甲，但短时间反弹不到一年。 DIP接头的平均移动度为54°，PIP接头的30°-80°范围为87°，范围为70°-100°。平均总有效运动为238°（200°-270°）。 Kapandji 拇指的平均得分为9.平均长度与对侧健康手指的差异为4 mm。打击乐只有3例疼痛（图1，图2，图3，图4）。


图1
病例1：使用皮瓣复位推进岛状皮瓣截断远端左中指，结果良好。


图2
病例2：左无名指远端截肢，使用指中式皮瓣重新定位皮瓣，效果良好。


图3
病例3：左拇指远端截肢，使用拇指背侧皮瓣重新定位皮瓣。


图4
病例4：右手无名指，使用两个皮瓣重新定位皮瓣：背部髌骨皮瓣和Littler皮瓣。

在感官水平上，平均韦伯为6（2-9），单丝为3.20克（1.65-4.31）。与健康方相比，Jamar手动测力计的强度为90％。作者列出了50％的神经源性疼痛和冷不耐受。快速DASH平均为370（250/550）。平均劳动力中断是2个月。没有患者需要重新分类，所有患者都恢复了他们的专业活动和同级别的运动。退休患者恢复了日常活动。在满意度为1-10的情况下，平均得分为8.在放射学上，与健康侧相比，p3长度的80％可以保留。只有骨碎片被部分吸收。除此之外，所有骨折都得到了巩固。

讨论
手指四肢截肢是多种临床表现的主题。作者拥有的治疗方式很多，从定向治疗到显微手术技术。今天再植被认为是这类病变的最佳治疗选择.4,5,6,7

局部皮瓣覆盖或正规化的使用保留用于术中失败，或远端片段，其状况不允许使用显微外科技术。不幸的是，这种治疗方案是造成最终结果的美学和功能问题的原因。一方面，对不敏感或过于敏感不再允许其日常使用和运动或专业活动的实践，其次由于指甲复合物的美学作用，没有指甲或存在营养不良的指甲通常不是被患者接受，尤其是女性患者。此外，正规化的心理影响可能非常严重，特别是当它是工伤事故的一部分时。正是在这个意义上，作者决定重新引入复位皮瓣，但是这种技术长期以来因声誉不好而受到损害，特别是因为它有大量的爪钉.1,8,9

复位皮瓣的初步描述最初是由Mantero在1975年制作的。他的方法包括重新定位截断的片段。切下牙髓，第二次，12-24小时后用十字指状皮瓣重建。他的系列专注于25名患者，他观察到75％的好结果。

第一个修改这种技术以实现“一次性”的干预是1992年的Foucher。他立即切除截肢组织的手掌软组织，重新调整骨骼和指甲复合体及其固定。然后用敏感的局部皮瓣覆盖手掌物质的损失。自从那些早期描述手术技术以来，不同的作者报道了他们在文献中重新定位皮瓣的经验。报告的结果存在相当大的异质性。因此，在10071年，Dubert用100％的指甲爪表现出令人不满意的结果。作者观察到没有钉爪，但与Dubert相反，结果是坏的，作者的28个月的备份不允许作者以任何方式得出作者研究中没有钉爪的结论。必须对3年甚至5年的患者进行复查，以确保没有指甲爪，并确认这些令人鼓舞的结果。作者还观察到3个营养不良的指甲。这3种营养不良症可能会消失，因为作者的后坐力有限。然而，所有患有营养不良的患者都对治疗方法感到满意，并且优选它们具有短指甲和/或没有指甲板的手指。在作者看来，指甲营养不良的风险不应限制这种技术的使用。

从作者的结果来看，作者认为有必要进行局部大尺寸皮瓣和良好的营养性顺序，以避免指甲爪构造，并确保更好的骨折指甲移植血运重建。不可能通过皮瓣确保移植物的血运重建。这种血运重建甚至可能通过远端片段的髓质来源于骨骼。但可以肯定的是，大瓣可以降低骨碎片过早暴露的风险。皮瓣的收缩或部分坏死系统地导致骨暴露和技术失败。一些作者建议手掌皮质的微穿孔以促进皮瓣可能的血运重建.11这种血运重建模式仍然不太可能，但可能提供皮瓣与指骨更好的粘连。

Braga-Silva在200111年出版了迄今为止发表的最大系列（30名患者）。他没有发现术后长度有任何显著差异，只有2个爪钉。对这一系列的分析发现，这两个案件的区别在于被阿塔索伊皮瓣所覆盖，这种皮瓣具有推进率低的缺点。从这个意义上来说，似乎必须支持同位数岛状皮瓣覆盖长手指而不是阿塔索伊皮瓣.12它们可以更好地覆盖重新定位的骨骼并保留其他的甲沟。就拇指而言，Moberg-Obrien皮瓣似乎是最好的替代疗法。

临床上，患者通过正规化和/或重新植入的重新定位皮瓣具有很大的硬度。 Ameziane于2002年提出了一系列6例无DIP活动的患者。他的研究分析发现，关节固定术的持续实现延长了6周。作者相信任何关节固定术都不应该实现。至少，作者认为必须将其限制为3周。

无论使用何种技术，这些创伤性损伤都会引起僵硬。活动将尽早开始，作者应该毫不犹豫地使用矫形器扩展来避免出现僵硬。

复位皮瓣可以提高远端指灵敏度。但不幸的是，冷不耐受几乎是不变的。似乎可以通过严格的感觉康复方案来降低最大值，同时促进敏感性的恢复。 Pelissier 9 在文献中取得了最好的成果，通过实现患者每天数次的练习，包括刷到手指，用沙子局部按摩，定期涂抹软膏，设置弹性压缩带以及揉捏和打击乐练习。放射学上，90％的骨碎片已经巩固而没有再吸收。只有19989年的Pelissier似乎已经证明通过术后MRI进行远端碎片的血运重建。它提供了客观证据，证实了残端的整合。

停工时间不到三个月。此外，没有患者必须重新分类，并且所有患者在同一水平恢复他们的运动或其他专业活动。在一个卫生经济学的利益变得至关重要的社会中，这种技术似乎有助于促进早期恢复工作，从而节省大量医疗费用。

总之，手指的远端截肢可以是多种形式，迫使手外科医生做出有时复杂的治疗决定。由于远端片段的小尺寸，Foucher 2区和3区的截肢是一个很好的例子。移植仍然是指创伤外科治疗的黄金标准。如果无法与较差的片段相关联，则有或没有局部皮瓣覆盖的正规化通常是补救性解决方案。这种治疗选择从一开始就不总是可接受的，因为基本上基于指甲的成形会产生身体和心理上的后果。在2区和3区的指截肢反式p3环境中，重新定位皮瓣似乎是一个很好的选择，其中远端碎片不是可再血管化的。它允许更好的美学和功能结果。

参考：
Place of the reposition flap in the treatment of distal amputations of the fingers
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