桡侧前臂逆行皮瓣在足趾移植中的应用

概要
背景：拇指到拇指的转移已经成为拇指重建的金标准，但是在严重肢解的手中，可能需要额外的软组织覆盖，或者可能无法获得合适的受体动脉。仅有3个案例报告描述了成功使用反向桡前臂皮瓣覆盖拇指周围的软组织缺损以及为脚趾转移提供动脉流入，同时或次要进行。方法：回顾一位外科医生在1995年至2014年期间与反向桡侧前臂皮瓣一起进行的所有足趾手术转移的经验，包括患者人口统计学，脚趾转移类型和血管蒂，无论是直接还是继发，随访和并发症。结果：7名患者 -  3名儿童（年龄范围3-15岁）和4名成人（年龄范围19-39岁）进行了8次趾部转移。 3名患者同时使用反向桡侧前臂皮瓣进行了原发性足趾 - 拇指转移，5名患者在最初的反向桡侧前臂皮瓣后4个月至2年半之间接受了第二次手趾转移。所有脚趾转移完全存活。平均随访时间为5.1岁。所有患者对其重建拇指的功能和外观都感到满意。结论：反向桡侧前臂皮瓣是一种非常可靠的手术，作为“姐妹”或“暹罗”皮瓣提供即时动脉流入同时进行拇指到拇指的转移，或提供原发性软组织覆盖的径向方面。手并随后提供受体动脉流入以进行二次脚趾转移。

关键词：手趾转移，反向桡侧前臂皮瓣，“连体”皮瓣，“姊妹”皮瓣，脚趾转移

介绍
前臂桡侧皮瓣已被广泛用作带蒂或游离瓣，用于重建手部和上肢.4作者已经报道了一系列反向桡侧前臂皮瓣，用于覆盖手掌和腕部的手掌和背部缺损.6 在创伤，烧伤，感染或肿瘤切除后，大多数反向桡侧前臂皮瓣已经进行了立即或延迟重建，但是在拇指食指网状空间挛缩释放后指示皮瓣并覆盖不可移植的截肢拇指。此外，反向径向前臂皮瓣可用于提供受体动脉蒂以及脚趾转移的跖骨的软组织覆盖。 Mahoney和Naiberg首先报告了一个成功的拇指向拇指转移到前臂反向桡侧皮瓣。但是，Culp等人报告了在最初的反向桡侧前臂皮瓣重建后第二次趾 - 拇指转移的困难.3

当考虑在严重残缺的手中进行脚趾到拇指的转移时，可能会遇到几个问题，例如没有合适的受体动脉，手和手腕的径向方面周围的相关软组织缺损，或次要的第一网空间挛缩。在这种情况下，反向桡前臂皮瓣可以成为便于脚趾转移的选择。作者描述了8例反向桡侧前臂皮瓣用于提供动脉流入到手趾到手的转移，据作者所知，这是在成人和儿童中描述该手术的唯一系列。

方法
7名患者，5名男性和2名女性，年龄从3岁到39岁，使用足背 - 第一背跖动脉系统（5） - 或第一足跖跖动脉（2）的吻合进行8次脚趾转移前臂反向桡侧皮瓣桡动脉近端残端。 4名患者为成人（年龄范围为19-39岁），3名患者为儿童（年龄范围为3-15岁）。 3名患者同时使用反向桡侧前臂皮瓣进行第二次趾 - 拇指转移。 5名患者在初始反向桡侧前臂皮瓣覆盖后4个月至2年半之间接受了第二次手趾转移（4次趾间转移和1次趾间转移）。成人和儿童之间没有技术差异。

执行脚趾转移到已执行的反向桡前臂皮瓣的二次重建比一次同时重建更困难。然而，没有进行供体足或受体手的术前血管造影。在二级脚趾转移中，使用手持式8-mHz多普勒探头定位反向径向前臂皮瓣中的桡动脉。从手的远端插入边缘抬起皮瓣，在所有5个次要病例中确定桡动脉的结扎残端。然后将止血带放气，并将桡动脉连续切片，直到桡动脉出现阳性“突发试验”。使用标准显微外科技术将足背动脉或第一足底跖动脉与反向径向前臂皮瓣中的桡动脉近端残端吻合。七个吻合术是端到端的，但一个是端到端的（病例1）。所有的静脉吻合都是背侧静脉进行的，而不是反向桡侧前臂皮瓣的静脉组织。

五个第二脚趾和3个“修剪”的大脚趾被转移以重建4个显性右拇指，3个左拇指和1个小手指。 在6例中，在背足 - 第一背侧跖动脉蒂上收获第二脚趾转移和“修剪”的大脚趾转移，并且在第一足底跖动脉上收获2秒脚趾立即转移（表1）。

表格1。
患者人口统计学。

平均值：5.1
注意。 FPMA =第一足底跖动脉; ETE =端到端; FDMA =第一背跖动脉; ETS =端到端。

案例1：儿童立即重建
一名3岁10个月大的右撇子男孩在9个月之前因爆炸而右手全部5指的创伤性截肢后出现（图1和2）.2）。他在另一家医院接受了清创术和原发性伤口闭合术。决定转移左第二脚趾以重建右拇指和右第二脚趾以重建尺骨指以提供捏和抓握。然而，解剖拇指残端未能揭示任何合适的受体动脉。因此，使用反向桡前臂皮瓣来提供软组织覆盖，并且皮瓣内的桡动脉的近端残端提供动脉流入，以便立即同时进行第二次趾 - 拇指转移（图3）。脚趾转移的第一跖跖动脉与皮瓣中的桡动脉端对端吻合，并且隐静脉与前臂背侧静脉端对端吻合。分裂厚度皮肤移植物用于覆盖前臂桡侧皮瓣供体部位。手术后一周，他在皮瓣周围出现浅表感染，用静脉注射抗生素治疗数日。四个月后，右脚第二个脚趾转移到重建尺骨位（图4）。右侧第二趾转移的背足 - 第一背跖动脉 - 与先前放置的反向桡侧前臂皮瓣的桡动脉端侧吻合，因为浅表掌侧弓和远侧尺动脉不被认为是合适的受体动脉。术后14年，患者对结果非常满意，并恢复了手的日常功能，包括拿起回形针，系鞋带，以及拿着大杯子等物体（图5）。他的手臂，肩膀和手的残疾（DASH）得分为35，他的南安普顿手评估程序得分为81/100。


图1。
由于爆炸，这名3岁男孩因右手全部5指而截肢。


图2。
重建前手的射线片。


图3。
他接受了一个反向桡前臂皮瓣，以提供软组织覆盖和动脉流入，同时左脚第二趾到拇指的转移。 第一跖跖动脉在反向径向前臂皮瓣内端桡动脉的近端残端端对端吻合。


图4。
四个月后，他接受右脚第二脚趾转移到小指位置以形成一个可对抗的手指，第一背跖动脉吻合到端桡侧前臂皮瓣内的桡动脉中。


图5。
术后14年，他在两次第二次脚趾转移之间有很好的捏和抓握力。

案例2：成人的二次重建
这名38岁的右撇子男子右手拇指穿过掌指关节。 不幸的是，尝试重新植入拇指失败了。 随后，他用倒置的前臂桡侧皮瓣覆盖了截肢残端，然后在另一家医院用拇指 - 掌指和4瓣皮瓣Z-成形进行牵伸延长（图6）。 他留下了与拇指掌骨的手掌方面相关的极度痛苦。


图6。
这名38岁的男子在掌指关节水平截断右侧显性拇指。不幸的是，再植没有成功，他随后接受了反向桡侧前臂皮瓣覆盖和拇指掌骨的牵引延长。

检查显示右拇指掌骨与拇指食指腹板空间的挛缩和拇指掌骨基部相对于梯形的桡半脱位相关。由于截肢拇指的桡神经和尺神经指神经的神经瘤，他对掌骨头部的手掌方面极度过敏。

截肢后两年半，他接受了一个“修剪过的”右脚大拇指转移到右手拇指（图7）。足背动脉在前臂反向桡侧皮瓣内与桡动脉近端残端端对端吻合。反向桡前臂皮瓣再次抬高并向远端和尺侧推进以释放拇指食指腹板空间的挛缩（图8）。将皮瓣去皮并将皮肤用作全厚度皮肤移植物以进一步减薄皮瓣。


图7。
截肢后两年半，他接受了右侧“修剪”的大脚趾转移，以重建右拇指。


图8。
足背动脉在前臂反向桡侧皮瓣内与桡动脉近端残端端对端吻合。 皮瓣抬高并向远端和尺侧推进以释放拇指食指腹板空间的挛缩。

术后一年，他完全缓解了先前由于桡神经和尺神经指神经的神经瘤引起的严重疼痛症状，并且使用拇指进行捏和抓握（图9）。


图9。
术后一年，他完全缓解了先前由截肢拇指的神经瘤引起的严重疼痛症状，并使用重建的拇指进行捏和抓握活动。

结果
所有3个直接反向桡前臂皮瓣均成功，其他5个皮瓣的二次抬高未导致任何部分皮瓣损失。一次性足趾 - 拇指转移需要再次探查静脉血栓形成，但所有8个足趾转移完全存活。唯一的另一个并发症是反向桡侧前臂皮瓣周围的表面感染，用静脉注射抗生素治疗。完全“采取”分裂厚度的皮肤移植物以覆盖前臂供体部位。平均随访时间为5.1年，1至14年。所有患者对其脚趾到拇指转移的功能结果和外观以及前臂供体部位的外观感到满意。

讨论
桡骨前臂皮瓣首先被描述为Song等人和杨等人在烧伤瘢痕挛缩根治性释放后颈部重新铺设的游离皮瓣.12,14 游离桡骨前臂皮瓣的多功能性扩展到两者的软组织覆盖11-13 Lu等人随后报道了逆行桡骨前臂蒂皮瓣，基于桡动脉从尺动脉到掌弓的逆行流动，提供软组织缺损的覆盖手部和腕部的一小部分桡骨可以结合在反向桡向前臂皮瓣中用于拇指重建.1 掌状肌腱也可以作为血管化肌腱并入。前臂桡侧皮瓣的批评者认为需要皮肤移植供体部位并牺牲桡动脉。然而，脂肪筋膜变体允许供体部位皮肤的主要闭合和皮肤神经的保存.8 此外，尺骨动脉为浅表掌侧弓和手提供主要动脉供应，2 并且在尺骨动脉受损的罕见情况下，桡动脉很容易用静脉移植重建。4

大脚趾或第二脚趾转移是拇指重建最复杂的选择。然而，在严重肢解的手中，相关的挑战包括手的桡侧上的显著软组织缺损，第一网空间挛缩或缺乏合适的受体动脉。反向径向前臂皮瓣可以通过提供脚趾转移的软组织覆盖以及提供通过皮瓣内的桡动脉的近端残端的脚趾转移来提供动脉流入来克服这些挑战。只有3例报告描述了由反向桡前臂皮瓣驱动的足趾转移，3,5,8,10但据作者所知，这是唯一一个描述这种手术的病例系列，也是唯一一个在成人和儿童。

通常可以通过在显微外科手术中使用静脉移植物来克服缺损附近缺乏合适的受体血管。然而，如果受伤的手也具有相关的软组织缺损，则可能需要翻盖。 Karacalar等人描述了使用反向桡前臂皮瓣覆盖第一网状空间的软组织缺损和鱼际隆起，同时为血管化的拇指提供动脉流入.7 拇指的指桡动脉端对端吻合并且拇指的尺侧指动脉在反向径向前臂皮瓣中与桡动脉端侧吻合。 Song等人和Foucher等人都描述了“姊妹”或“暹罗”皮瓣，其中一个游离皮瓣的血管蒂可以为第二个游离皮瓣提供灌注.4,12反向径向前臂皮瓣，通过提供合适的受体动脉，可以促进脚趾到拇指转移的成功血运重建，并且是这种“姐妹”或“暹罗”皮瓣的一个例子.5,7,8,10

文献中仅有2例病例报告描述了初始反向桡侧前臂皮瓣修复后的第二次趾转移[3,10]仅有2例报告描述了与前臂反向桡侧皮瓣同时进行的足趾转移.5,8 Mahoney和Naiberg是首先描述一个反向桡前臂皮瓣，以覆盖一个手掌，然后在9个月后进行第二次脚趾到拇指的转移.10 最初，反向桡侧前臂皮瓣中的头静脉与背侧手静脉吻合，以改善静脉引流皮瓣。在随后的脚趾转移过程中，第二趾的指动脉和静脉与桡动脉及其逆行桡侧前臂皮瓣的静脉吻合。但是，在第二例病例报告中，Culp等人报告说可能出现困难。在患者身上使用一个初始的反向桡前臂皮瓣，随后可能需要通过拇指向拇指转移进行重建.3 他们描述了一名患有拇指撕脱伤的患者，该患者的前臂反向桡侧皮瓣随后决定进行拇指重建脚趾转移。然而，在远端桡动脉中无法听到多普勒脉搏，并且血管造影显示在反向桡侧前臂皮瓣中没有从掌弓进入远端桡动脉，妨碍了其作为动脉流入蒂用于脚趾到桡动脉。拇指转移。因此，使用逆行隐静脉移植物将前臂近端的桡动脉残端向下延伸至解剖鼻烟窝，并且成功地将大脚趾到拇指的转移端对端地吻合到该静脉移植物中。 2个月后的第二阶段程序。作者得出结论，一个初步的反向桡前臂皮瓣对已经复杂的趾部到拇指手术的风险增加，应该不鼓励。但是，作者的5个成功的继发性足趾转移到反向桡侧前臂皮瓣的系列与他们更悲观的结论相矛盾。

Güçer等报道了首次使用反向桡侧前臂皮瓣和同时进行第二次趾 - 拇指转移的单阶段重建.5 第二趾的第一背跖动脉与桡动脉吻合，背静脉与桡动脉吻合。脚趾转移吻合到桡骨血管蒂的腔静脉。反向桡前臂皮瓣具有双重用途 - 提供用于脚趾转移的动脉流入以及脚趾转移的跖骨的覆盖。 Keramidas和Miller还描述了使用反向桡侧前臂皮瓣的脂肪筋膜变体进行单阶段重建，以提供软组织覆盖和动脉蒂，以便进行良好的趾间转移.8 大脚趾的第一跖跖动脉在前臂反向桡侧皮瓣的桡动脉端侧吻合，足趾转移的背静脉与前臂背侧静脉端对端吻合。通过允许直接闭合前臂皮肤，提出了脂肪筋膜变体以减少供体部位的发病率。

根据作者的5例患者进行继发性手足转移和3例同时进行拇指向拇指转移至反向桡侧前臂皮瓣的患者，在前臂反向桡侧皮瓣中使用近端桡动脉蒂是安全可靠的手术，也可以解决与拇指创伤性损失相关的挑战 - 例如在急性情况下手部径向侧的显著软组织损失，第一网空间的次级挛缩和受体动脉不足用于从头到脚的转移。该程序在儿童和成人中同样成功。

参考：
Reverse Radial Forearm Flap to Provide Arterial Inflow to a Toe Transfer
1. Biemer E, Stock W. Total thumb reconstruction: a one-stage reconstruction using an osteo-cutaneous forearm flap. Br J Plast Surg. 1983;36:52-55. [PubMed] [Google Scholar]
2. Braun JB, Werner JE, Borrelly J. Etude radio-anatomique des artères de la main. Bull Ass Anat. 1977;61:317-332. [PubMed] [Google Scholar]
3. Culp R, Lineaweaver W, Partington M, Taras J. A complex free toe transfer after a reverse radial forearm flap. J Hand Surg Br. 1995;20:59-62. [PubMed] [Google Scholar]
4. Foucher G, Van Genechten F, Merle DM, Michon DJ. A compound radial artery forearm flap in hand surgery: an original modification of the Chinese forearm flap. Br J Plast Surg. 1984;37:139-148. [PubMed] [Google Scholar]
5. Güçer T, Coskunfirat KO. Reverse radial forearm flap as a source of soft tissue and blood supply for thumb reconstruction. Ann Plast Surg. 2000;44:426-428. [PubMed] [Google Scholar]
6. Jones NF, Jarrahy R, Kaufman MR. Pedicled and free radial forearm flaps for reconstruction of the elbow, wrist, and hand. Plast Reconstr Surg. 2008;121:887-898. [PubMed] [Google Scholar]
7. Karacalar A, Idil O, Özcan M. Simultaneous soft-tissue reconstruction and revascularization of the thumb with a flow-through distally-pedicled radial forearm flap. J Reconstr Microsurg. 1998;14:449-452. [PubMed] [Google Scholar]
8. Keramidas E, Miller G. The use of the reverse radial fasciosubcutaneous flap to provide soft tissue coverage and a distal recipient artery in a difficult case of toe-to-thumb transfer. Br J Plast Surg. 2005;58:728-731. [PubMed] [Google Scholar]
9. Lu K, Zhong D, Chen B, Luo J. The clinical application of the reversed forearm island flap. Chin J Surg. 1982;20:695-697. [PubMed] [Google Scholar]
10. Mahoney J, Naiberg J. Toe transfer to the vessels of the reversed forearm flap. J Hand Surg Am. 1987;12:62-65. [PubMed] [Google Scholar]
11. Mühlbauer W, Herndl E, Stock W. The forearm flap. Plast Reconstr Surg. 1982;70:336-342. [PubMed] [Google Scholar]
12. Song R, Gao Y, Song Y, Yu Y. The forearm flap. Clin Plast Surg. 1982;9:21-26. [PubMed] [Google Scholar]
13. Soutar D, Scheker L, Tanner N, McGregor I. The radial forearm flap: a versatile method for intra-oral reconstruction. Br J Plast Surg. 1983;36:1-8. [PubMed] [Google Scholar]
14. Yang G-F, Chen P-J, Gao Y-Z, et al. Forearm free skin flap transplantation: a report of 56 cases. Br J Plast Surg. 1997;50:162-165. [PubMed] [Google Scholar]