获得性坐骨和会阴缺损的重建：臀大腿和下臀肌穿支皮瓣的解剖和临床比较

概要
背景
皮瓣覆盖是治疗压疮的金标准，由于复发率高，在皮瓣选择过程中应考虑多种手术方式。臀大腿（GT）皮瓣已成为我院院内压疮治疗的主力。随访显示一组患者出现压疮复发，需要再次皮瓣。本系列选择了下臀动脉穿支（IGAP）皮瓣。两个皮瓣的积极体验提出了哪个皮瓣应该是治疗坐骨神经和会阴压疮的第一选择的问题。

方法
在21个新鲜人体尸体中解剖IGAP和GT皮瓣以比较解剖学特征。在一系列60名患者中，作者使用臀大腿和IGAP皮瓣覆盖76个坐骨和会阴部溃疡。

结果
发现IGAP皮瓣比臀大腿更宽更厚，但蒂较短。所有皮瓣都平稳地愈合了。用两个皮瓣成功治疗复发性溃疡。

结论
两个皮瓣适用于覆盖坐骨和会阴疮。由于其解剖学特征，IGAP皮瓣应被视为坐骨神经溃疡的首选治疗方法。臀部皮瓣应该用于复发性疮。

证据水平：IV级，治疗研究。

关键词：压疮，外科皮瓣，比较解剖学，臀肌区，大腿解剖学

介绍
压疮（PS）的治疗对于矫形外科医生来说是一个挑战，因为复发倾向[1]。 PS的外科治疗是有争议的。关于应该进行何种类型的重建存在意见分歧。然而，对于全厚度压疮，手术仍然是最佳选择。实际上，保守治疗增加了早期复发的可能性，因为通过二次治疗的愈合通常会导致不稳定的疤痕[2]。在这些情况下，肌皮瓣和筋膜皮瓣都已成功使用。这些皮瓣可以消除死亡空间，为上覆的软组织提供足够的血液供应，并且可以抵抗感染[3]。

Hurwitz在1980年描述了臀大腿（GT）皮瓣用于会阴和坐骨重建。它是一种基于臀下动脉下行分支的筋膜皮瓣。最近描述的是，IGAP皮瓣是基于来自下臀动脉的穿支分支的穿支皮瓣。主要优点源于供体部位发病率降低。根据作者的经验，两个皮瓣都是可靠且可预测的，代表了坐骨和会阴重建的充分选择。

重建外科医生不断挑战调查和开发技术，以改善功能和美学效果。利用IGAP和GT皮瓣治疗坐骨和会阴缺损，重建提供适当的功能结果，同时保留局部肌肉功能。尽管使用局部皮瓣进行重建是一个很好描述的手术，并且之前的系列评估手术结果[4-7]，但很少有报道比较GT和IGAP皮瓣的解剖结构[8,9]。此外，关于使用这些皮瓣进行大伤口重建的手术计划结果的信息较少。因此，本文的目的是描述尸体中的主要解剖学参数，以建立皮瓣解剖的标志，并报告作者的临床经验，重点关注术前规划，结果，优势和两种技术的局限性。

材料与方法
解剖学研究
对21具新鲜尸体（死亡后不到24小时）的臀部和大腿区域进行了37次解剖解剖。平均年龄为53.8岁（标准5.7），体重67.5公斤（标准差±7.2），身高1.69米（标准差±0.05）。以前的臀部和大腿外科手术的尸体被排除在外。为了确定两个皮瓣的主要解剖学特征，分别评估尺寸（宽度/长度），厚度和蒂长度（图11和22）。


图1

两个皮瓣的位置及其与基础解剖的关系。GT皮瓣红色。IGAP皮瓣黑色。可以看到臀下动脉以及一些穿支和降支。


图2
Preop标记（向上）。 解剖两个皮瓣显示血管蒂之间的关系。 GT蒂的红点 - 肌内部分。 GT蒂的蓝点 - 筋膜下部分。 黑色箭头-IGAP血管蒂（右）; 臀大肌下缘（左）

臀部皮瓣
当尸体处于俯卧位时，位于臀坐骨结节和大转子之间的平均距离的点标记在臀肌褶皱的水平处。 从该点绘制一条线到腘窝折痕，以便定位血管蒂。 侧向和内侧限制通过夹点测试确定。 在筋膜下平面切开皮瓣，直接观察蒂直至其在臀下动脉中的起源。 研究了以下参数：

皮瓣尺寸（宽度，长度和厚度）; 血管蒂的长度（图33）。


图3
两个皮瓣的厚度测量

下臀动脉穿支皮瓣
IGAP皮瓣的解剖学标志是内侧坐骨结节，侧面大转子，下方臀下褶皱。通过夹紧试验获得翼片的上缘。在筋膜下平面进行解剖，并确定穿支。根据位置和外径选择最合适的穿支。然后将蒂向下解剖至臀下动脉的起点。注意保留臀下动脉的下行分支。研究了以下参数：皮瓣尺寸（宽度，长度和厚度）;血管蒂的长度。

临床研究
在2008年1月至2015年12月期间，审查了圣保罗大学医学院（HC-FMUSP）和高级作者（E.M.）私人诊所的所有提交到坐骨和会阴部重建的病例。在此期间，选择出现PS并接受GT和IGAP皮瓣重建的患者。获得了关于缺损大小和位置，相关临床疾病和先前手术的临床信息。评估并发症，包括皮肤坏死，伤口裂开，部分和全部皮瓣丢失，感染，血清肿，血肿和复发（图44）。


图4
复发性坐骨褥疮。 概述了IGAP和GT皮瓣（左）。 伤口清创后切开IGAP皮瓣边缘

患者评估和重建程序
所有患者最初都是由多学科团队看到的。 在充分的临床治疗和对手术方案的依从性之后，患者被安排进行手术。 首先，清创伤口并进行根治性乳房切除术。 仅在怀疑坏死或感染时才进行骨移除。 提供皮瓣覆盖，提供死区填充和足够的填充。 重建皮瓣的选择取决于溃疡的位置，大小和深度（图55）。


图5
升高的IGAP皮瓣与血管蒂隔离（左）。 立即术后（右）

臀大肌皮瓣
规划/手术技术
患者处于俯卧位，进行术前评估。 皮瓣呈矩形，基部位于臀下皱褶处。 制作皮肤切口并使用电烙术将皮瓣分开至大腿后部肌肉。 在股骨远端部分识别后股神经皮神经。 血管蒂平行于筋膜深处的神经。 在远侧至近侧的筋膜下平面中进行解剖，直到达到通常位于臀部皱褶水平的枢轴点。 没有一例需要臀大肌分离（图66）。


图6
坐骨神经压疮。概述了臀部皮瓣（左）。骨桩清创细节（右）

下臀部穿支皮瓣
规划/手术技术
患者处于俯卧位，进行术前评估。皮瓣呈梭形，下限为臀下皱褶。通常，皮肤桨以从下内侧到上侧的倾斜图案标记，以包括主穿支。臀下动脉是髂内动脉的末端分支，通过梨状肌下方较大的坐骨孔离开骨盆。动脉伴有较大的坐骨神经，内阴部血管和后股神经皮神经。进行皮肤切口并使用电烙术将皮瓣向下分割至臀大肌。皮瓣从筋膜下平面的肌肉抬高，穿孔器从侧面到内侧接近。在选择合适的穿支后，进行肌内解剖，直到足够的蒂长度允许皮瓣移动。如果患者将来出现新的压疮，应注意保留臀下动脉的下行分支（图7）。


图7
皮瓣旋转至缺损，上皮尖端填充死腔（左）。 术后即刻（右）

结果
解剖学研究
结果总结在表11中。

表格1
发现IGAP皮瓣比臀大肌皮瓣更厚更宽。 另一方面，臀大肌皮瓣具有较长的蒂，以及较大的皮肤岛长度


临床研究
该研究包括60名患有坐骨神经或会阴压疮的患者。第1组由在解剖学研究之前治疗的25名患者组成。所有患者均接受臀大肌皮瓣。所有皮瓣均愈合良好，仅有轻微并发症。 8名患者出现复发并需要另外一个皮瓣。选择IGAP作为替代方案，在所有情况下都取得了成功。由于瘢痕组织，一些患者难以解剖。在解剖学研究之后，基于病变的特征（例如大小，深度和位置）来进行皮瓣的指示。第二组治疗了35名患者。 25名患者接受了IGAP皮瓣和10名GT皮瓣。并发症发生率为18％。所有并发症均为轻微并发症，保守治疗。有4个伤口裂开（供区），3个浅表感染，2个瘘管和2个血清。在进行18个月的随访后，第2组患者未见复发。

讨论
由于复发倾向，压疮手术对整形外科医生来说仍然是一个挑战。报告的患病率在住院患者中高达26％，在脊髓损伤患者中为39％[10,11]。此外，并发症和复发率是手术治疗后的主要问题，之前描述的范围从7％到62％不等[12,13]。

有许多选择可用于PS的外科手术管理，包括直接闭合，皮肤移植，筋膜皮瓣和肌皮瓣。随访中的即刻术后并发症和溃疡复发率非常高，特别是脊髓损伤患者。尽管有这些限制，但这些高发病率可以通过多学科团队提供的全面护理来减少。在充分了解每个待治疗区域的手术技术和特殊性的情况下，可以获得令人满意的长期结果。

在治疗坐骨和会阴缺损时，可选择筋膜皮瓣和肌皮瓣。使用特定皮瓣的决定取决于外科医生的专业知识以及患者和溃疡特征。已经描述了许多皮瓣用于治疗这些区域中的PS。肌肉皮瓣如腿筋，股薄肌和臀大肌已成功用于脊髓损伤人群。对于非卧床患者，应避免肌瓣以保持功能。传统上，肌皮瓣被描述为首选，通过消除死腔，为覆盖的软组织提供足够的血液供应，以及优越的抗感染能力[3]。但是，Thiessen等人。在一项利用肌皮瓣和筋膜皮瓣进行94次PS重建的大型研究中，观察到并发症和复发率与皮瓣类型无关[14]。

臀肌皮瓣主要用于重建手术[15]。然而，皮瓣剥离是困难的，并且供体血管的暴露可能会损伤邻近的坐骨神经。此外，臀大肌的部分切除导致走动患者的大腿外展和伸展的弱点。最近，IGAP皮瓣已用于修复压疮[16]。可以收获该皮瓣而不会对相关肌肉造成显著损伤，从而降低术后发病率。然而，已经描述了可变解剖结构和肌肉夹层穿支的必要性，作为该过程的主要限制。近年来，穿支皮瓣已被广泛用于重建手术，成为许多领域的金标准。

筋膜皮瓣和穿支皮瓣的主要优点是保护下面的肌肉，这对于非卧床患者和复发倾向高的患者尤为重要。在复发的情况下，这些皮瓣可以作为随机皮瓣进行预先检查。在会阴缺损方面，薄皮瓣是理想的替代方案。它需要简单且安全的程序，具有最小的侵入并保留潜在的供体组织以进一步重建。对于坐骨神经节区域，根据缺损的深度，需要更多的体积。

解剖学研究表明，IGAP皮瓣在其近端和远端部分均比臀大肌皮瓣厚。这个事实可以通过体内脂肪的分布来解释。虽然在臀肌区域中皮下组织较厚，但在大腿后部区域，厚度从近端到远端减小。 IGAP皮瓣作为覆盖坐骨褥疮的第一选择的指示可以基于类似概念的类似来完成。选择臀大肌皮瓣时，可通过皮瓣远端部分的深层皮化和折叠来增加厚度[17]。

通过夹捏测试获得的皮瓣尺寸显示，与臀大腿皮瓣（216 cm 2×160 cm2）相比，IGAP具有更大的皮岛。 IGAP是宽大的皮瓣，而臀大腿的宽度受到大腿区皮肤弹性的限制。另一方面，臀大腿的长度大于IGAP皮瓣的长度。因此，应针对某种类型的缺损指示每个皮瓣。在临床实践中，两个皮瓣都适合于治疗位于坐骨和会阴区域的大多数缺损。 IGAP皮瓣具有多个皮肤岛设计的优点，而臀大腿具有几乎固定的设计。

由于具有独特的解剖学特征，皮瓣的血管蒂之间的比较是困难的。臀大肌皮瓣是一种基于臀下动脉下行支的筋膜皮瓣。蒂具有短的肌内过程和长筋膜皮肤病程。 IGAP皮瓣基于穿支蒂，其起源于臀下动脉和长肌肉内过程。当比较蒂的长度时，差异变得清楚。臀大腿有较长的蒂（23.12 cm），IGAP的蒂较短（7.78 cm）。在作者的论文中，IGAP皮瓣蒂的长度比先前描述的短，因为解剖不继续到臀下动脉的原点以保留下行分支[18]。

作者想承认该论文的一些局限性。这是一种在新鲜尸体中进行的解剖学研究，与保存的尸体相比，它有助于解剖和测量。通过夹捏测试获得的皮肤岛的尺寸可能与在皮瓣解剖期间观察到的实际尺寸不一致。临床应用已经证明两种皮瓣都是安全的，并且比解剖过程中观察到的更大，正如许多作者之前所证明的那样[19-25]。

结论
IGAP皮瓣比臀大肌皮瓣更厚，蒂更短。这些特征以及IGAP皮瓣更接近和类似于压疮损失的组织这一事实使其成为治疗坐骨褥疮的首选。由于厚度减少，蒂较长，旋转弧度较大，臀大肌皮瓣应被视为复发性溃疡或位于会阴内侧部位的溃疡患者的选择。

参考：
Reconstruction of acquired ischiatic and perineal defects: an anatomical and clinical comparison between gluteal thigh and inferior gluteal perforator flaps
1. Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG. Chronic wound care: a clinical source book for health care professionals. Malvern: HMP Communications; 2007. [Google Scholar]
2. Bauer J, Phillips LG. MOC-PSSM CME article: pressure sores. Plast Reconstr Surg. 2008;121:1–10. doi: 10.1097/01.prs.0000294671.05159.27. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3. Yamamoto Y, Ohura T, Shintomi Y, Sugihara T, Nohira K, Igawa H. Superiority of fasciocutaneous flap in reconstruction of sacral pressure sores. Ann Plast Surg. 1993;30:116–121. doi: 10.1097/00000637-199302000-00004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
4. Salcido R, Fisher SB, and Carney JM (1995) An animal model and computer-controlled surface pressure delivery system for the production of pressure ulcers. J Rehabil Res Dev 32(2):149–161 [PubMed]
5. Nola GT, and Vistnes LM (1980) Differential response of skin and muscle in the experimental production of pressure sores. Plast Reconstr Surg 66(5):728–733 [PubMed]
6. Reuler JB, and Cooney TG (1981) The pressure sore: pathophysiology and principles of management. Ann Intern Med 94(5):661–666 [PubMed]
7. Bennett L, and Lee BY (1985) Pressure versus shear in pressure sore causation. In: Lee BY (ed) Chronic Ulcers of the Skin. McGraw-Hill: New York
8. Cuddigan J, Ayello EA, Sussman C, Baranoski S (Eds) (2001) Pressure ulcers in America: prevalence, incidence, and implications for the future. National Pressure Ulcer Advisory Panel Monograph. NPUAP: Reston p 181
9. Panel, E.P.U.A.P.a.N.P.U.A. (2009) Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide
10. Tannen A, Dassen T, Halfens R. Differences in prevalence of pressure ulcers between the Netherlands and Germany—associations between risk, prevention and occurrence of pressure ulcers in hospitals and nursing homes. J Clin Nurs. 2008;17(9):1237–1244. doi: 10.1111/j.1365-2702.2007.02225.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
11. Garber SL, Rintala DH. Pressure ulcers in veterans with spinal cord injury: a retrospective study. J Rehabil Res Dev. 2003;40(5):433–441. doi: 10.1682/JRRD.2003.09.0433. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
12. Mandrekas AD, Mastorakos DP. The management of decubitus ulcers by musculocutaneous flaps: a five-year experience. Ann Plast Surg. 1992;28:167–174. doi: 10.1097/00000637-199202000-00007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
13. Tavakoli K, Rutkowski S, Cope C et al (1999) Recurrence rates of ischial sores in para- and tetraplegics treated with hamstring flaps: an 8-year study. Br J Plast Surg 52:476–479 [PubMed]
14. Thiessen FE, Andrades P, Blondeel P et al (2011) Flap surgery for pressure sores: should the underlying muscle be transferred or not? J Plast Reconstr Aesthet Surg 64:84–90 [PubMed]
15. Fujino T, Harasina T, Aoyagi F. Reconstruction for aplasia of the breast and pectoral region by microvascular transfer of a free flap from the buttock. Plast Reconstr Surg. 1975;56:178–181. doi: 10.1097/00006534-197508000-00010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
16. Koshima I, Moriguchi T, Soeda S, Kawata S, Ohta S, Ikeda A. The gluteal perforator-based flap for repair of sacral pressure sores. Plast Reconstr Surg. 1993;91:678–683. doi: 10.1097/00006534-199304000-00017. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
17. Kim YS, Lew DH, Roh TS, Yoo WM, Lee WJ, Tark KC. Inferior gluteal artery perforator flap: a viable alternative for ischial pressure sores. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009;62(10):1347–1354. doi: 10.1016/j.bjps.2008.03.026. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
18. Kankaya Y, Ulusoy MG, Oruç M, Yildiz K, Koçer U, Tüccar E. Perforating arteries of the gluteal region: anatomic study. Ann Plast Surg. 2006;56(4):409–412. doi: 10.1097/01.sap.0000200775.56263.2d. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
19. Hurwitz DJ, Swartz WM, and Mathes SJ (1981) The gluteal thigh flap: a reliable, sensate flap for the closure of buttock and perineal wounds. Plast Reconstr Surg 68(4):521–532 [PubMed]
20. Hurwitz DJ (1980) Closure of a large defect of the pelvic cavity by an extended compound myocutaneous flap based on the inferior gluteal artery. Br J Plast Surg 33(2):256–261 [PubMed]
21. Monstrey S, van Landuyt K, and Blondeel P (1996) Gluteal thigh flap used as a fascio-cutaneous free flap. Microsurgery 17(7):386–90 [PubMed]
22. Allen RJ, Levine JL, and Granzow JW (2006) The in-the-crease inferior gluteal artery perforator flap for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 118(2):333–339 [PubMed]
23. Koshima I, Moriguchi T, and Soeda S (1993) The gluteal perforator-based flap for repair of sacral pressure sores. Plast Reconstr Surg 91(4):678–683 [PubMed]
24. Hurwitz DJ, and Walton RL (1982) Closure of chronic wounds of the perineal and sacral regions using the gluteal thigh flap. Ann Plast Surg 8(5):375–386 [PubMed]
25. Allen RJ, and Tucker Jr C (1995) Superior gluteal artery perforator free flap for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 95(7):1207–1212 [PubMed]