基于游离式穿支的半岛皮瓣的回顾性研究 一种简单，快速，安全的压疮重建技术

概要
这项研究旨在提出一种简单，快速，安全的技术，称为游离式穿支为基础的半岛瓣（FPBPF），用于压疮重建。

在2013年5月至2016年10月期间进行压疮重建的21名患者中，12名患者（A组）和9名患者（B组）分别接受基于穿支的岛状皮瓣（PBIF）和FPBPF。作者回顾性地回顾并统计分析了两组的数据。

所有皮瓣均在两组中完全存活。患者人口统计学，并发症，住院时间和随访期间未发现显著差异。平均旋转弧度（102.50±17.645°vs 83.33±14.142°; P = .01），平均皮瓣收获时间（35.83±2.552分钟vs 20.88±1.763分钟; P <.001），平均手术时间（145.41±）与A组相比，B组6.788分钟vs 131.66±10.770分钟; P = .002）显著降低。

FPBPF是一种比PBIF更简单，更快速的技术。 FPBPF是一种很好的方式，对于疼痛重建有一些并发症。

关键词：结果，矫形，血管

1.简介
压疮是矫形外科医生最常见的慢性和有问题的伤口之一。由于患者的一般状况不佳，患者年龄较大，重建后伤口愈合较差以及复发率高，即使术后护理良好，外科医生也常常对压疮重建感到沮丧。[1]除了彻底清除坏死组织和充分覆盖健康组织外，还应仔细选择用于压疮重建的皮瓣，以减少供体部位的发病率，并为进一步的手术重建提供额外的机会。[1-3]臀肌穿支皮瓣是压力疼痛重建的当前支柱，因为它们优于传统的肌皮瓣。这些优势方面包括缺乏牺牲肌肉和主要血管的需要。[4,5]臀肌区域是富含穿支的区域;因此，可以使用各种形式的穿支皮瓣，包括V-Y推进，螺旋桨和岛式。[6-8]每种形式都有优点和缺点。 V-Y推进皮瓣可靠而简单，但其有限的机动性是一个具有挑战性的问题。[3]螺旋桨皮瓣相对没有皮瓣运动，但由于蒂扭曲或扭结会导致血管受损。[2,9]此外，皮瓣采集时间相对较长，因为蒂内部解剖或蒂骨骼化通常是必不可少的。 [9]因此，没有上述缺点的基于穿支的岛状皮瓣（PBIF）是臀部重建中最广泛使用的皮瓣。然而，疼痛重建的手术程序在某些情况下需要提前完成，例如老年患者或一般状况较差的患者。在这方面，作者设计了基于游离式穿支的半岛瓣（FPBPF），这是一种PBIF的改良技术，在枢轴点具有全厚度皮肤桥，作为一种更简单，更快速的手术，术后并发症更少。

2.方法
从2013年5月至2016年10月，21名患者（12名男性和9名女性）平均年龄60.8岁（范围25-82岁）进行了压疮重建。患者皮瓣疮重建的资格包括患有国家压疮咨询小组（NPUAP）3或4级压疮的患者，能够耐受全身麻醉的患者，以及术后2周可以保持俯卧位或侧卧位的患者。对于长期卧床患者，作者充分解释了患者家属的皮瓣手术程序和术后护理，并在同意后进行了皮瓣手术。在2013年至2014年期间，对12名患者（7名男性和5名女性，A组）进行了常规PBIF治疗。2015年至2016年期间，9名患者（5名男性和4名女性，B组）进行了FPBPF，因为这项技术是在2015.作者回顾了两组的缺损部位，缺损面积，穿支类型，皮瓣大小，旋转弧度，手术时间，皮瓣采集时间，并发症，住院时间和随访时间。

2.1.操作技术（FPBPF-B组）
在全身麻醉下，患者处于俯卧位或侧卧位，进行手术。在完成清创并确定最终缺损后，使用手持式超声多普勒装置（Hadeco Bidop ES-100V3，Kawasaki，Japan）标记缺损周围的相邻穿支，这是在术中找到皮肤穿支位置的最佳装置。根据缺损的大小和形状设计皮瓣时，应考虑几点。首先，皮瓣的轴线由皮肤松弛决定，这对于最小的组织浪费和供体部位的初次闭合是重要的。其次，应选择最近的穿支以减小旋转弧度并在枢轴点保持全厚度的皮桥。第三，翻盖设计成比缺损稍大，以填充死区并提供足够的填充。此外，如果可能的话，建议将皮瓣和缺损边缘之间的边界共用，以便能够无张力地闭合供体部位并减少供体部位的并发症。[10]此外，作者进行了夹点测试以评估皮肤和软组织松弛，这有助于确定能够在没有张力的情况下进行初次闭合的理想皮瓣宽度。根据皮瓣设计进行皮肤切口，使皮肤桥处于枢轴点。皮瓣抬高从远端（穿支的冷区）到近端（穿支的热区），在标记的穿支附近或筋膜上，并且当皮瓣可以转移并插入缺损而没有限制或张力时停止旋转。穿支蒂的骨架化或可视化不是必需的，因为皮瓣能够在没有张力的情况下覆盖缺损。在瓣的插入后，供体部位主要在没有张力的情况下关闭。封闭的抽吸引流管放置在供体部位和瓣下。同时，没有使用侵入性方法，如吲哚菁绿荧光标测，在术中检查皮瓣活力。作者只进行毛细管再填充测试，因为臀部区域是富含穿孔器的区域。图11显示了FPBPF技术的原理图。


图1
基于游离式穿支的半岛皮瓣技术示意图：（A）皮瓣设计; （B）皮瓣抬高; （C）皮瓣的旋转和插入; （D）皮瓣和供体部位的最终外观。

2.2.术后护理
所有患者术后2周保持俯卧位或侧卧位。如果排水量小于20cc连续2天，则移除封闭的抽吸引流管。所有患者术后2周使用个性化支撑服装3个月，以稳定皮瓣并防止剪切力。

2.3.统计分析
连续变量表示为平均值和SD，分类变量表示为频率和百分比。学生t检验（对于连续变量）和Fisher精确检验（对于分类变量）用于比较2种方法（常规PBIF与FPBPF）。所有统计分析均使用SPSS 21版（IBM Corp.，Armonk，NY）进行;显著性设定为P <.05。

2.4.道德考虑
本研究中的所有检查和程序均经Konyang大学医院（KUH 2017-02-016）的机构审查委员会批准。所有患者均获得知情同意书。

3.结果
A组（常规PBIF）和B组（FPBPF）的患者数据分别列于表11和表2,2中。表表33显示了两组之间患者数据的比较。对于患者人口统计学，例如年龄和性别，没有观察到统计学上显著的组间差异。 A组和B组的溃疡位于骶尾部（分别为n = 4和4），尾骨（分别为n = 5和1），坐骨（分别为n = 2和2）和转子（n = 1）和2，分别）。 A组和B组的缺陷尺寸分别为6×6cm2至10×8cm2和5×5cm2至10×9cm2。 A组皮瓣尺寸从9×6 cm2到16×8 cm2不等，B组皮瓣尺寸从9×6 cm2到15×7 cm2不等。十二种常规PBIF（9枚臀上动脉穿支和3例臀下穿支皮瓣）分别在A组和B组进行了9个FPBPF（5个上臀动脉穿支和4个下臀肌穿支皮瓣）。 A组平均弧度为102.50±17.645°（范围：80-130°），B组平均弧度为83.33±14.142°（范围：60-100°）（P = .01）。 A组的平均皮瓣采集时间为35.83±2.552分钟（范围：32-40分钟），B组的平均皮瓣收获时间为20.88±1.763分钟（范围：19-24分钟）（P <.001）。 A组和B组的平均手术时间分别为145.41±6.788分钟（范围：132-158分钟）和131.66±10.770分钟（范围：123-157分钟）（P = .002）。 A组2例患者术后发生暂时性皮瓣充血（16.66％），但B组所有患者均未出现暂时性皮瓣充血。各组1例患者出现远端伤口边缘裂开（A组8.33％） B组中11.11％，保守治疗，无需外科手术。两组均无远端皮瓣尖端坏死。 A组和B组的平均住院时间分别为22.91±5.247天（范围：18-35天）和20.11±2.619天（范围：18-26天）（P = .16）。 A组平均随访时间为11.83±2.081个月（范围：9-15个月），B组为10.22±1.481个月（范围：8-13个月）（P = .06）。

表格1
A组患者的特征


表2
B组患者的特征。


表3
A组和B组之间患者数据的比较。


3.1.案例介绍
3.1.1.案例1
一名患有阿尔茨海默病的82岁卧床女性因骶尾部疼痛而住院。她还患有多种合并症，包括高血压和患有终末期肾病的糖尿病。最终清创后缺损的大小为9×7cm 2（图（图2A）.2A）。作者使用左上臀动脉穿支进行了FPBPF。皮瓣尺寸为11×8 cm2，旋转弧度为90度（图。图2A2和B）。皮瓣插入后，在供体部位实现了无张力的一次闭合（图。图2C）.2C）。皮瓣收获时间为22分钟，总手术时间为126分钟，未发现术后并发症，如动脉供血不足，静脉淤血，血肿采集，伤口裂开，皮瓣全部完成幸存下来（图（图2D）.2D）。在9个月的随访期间没有观察到疼痛复发。


图2
临床照片（病例1）:( A）骶尾部区域的最终清创后缺损（9×7 cm2）和使用左上臀动脉穿支设计游离式穿支的半岛瓣（11×8 cm2）; （B）皮瓣抬高，在枢轴点留下皮桥（半岛形皮瓣）; （三）术后立即（D）术后3个月。

3.1.2.案例2
一名78岁的女性在右转子区有压疮，被送往我院。由于三支冠状动脉疾病，她接受了冠状动脉旁路移植术。最终清创后缺损的大小为5×5cm 2（图（图3A）.3A）。作者使用右下臀动脉穿支进行FPBPF。皮瓣尺寸为12×6 cm2，旋转弧度为90度（图。图3A3A和B）。皮瓣插入后，供体部位实现了无张力的一次闭合（图。图3C）.3C）。皮瓣采集时间为20分钟，总手术时间为127分钟。完全皮瓣存活率没有任何术后并发症（图3D）.3D）。无疼痛复发在10个月的随访期间观察到。


图3
临床照片（病例2）:( A）右侧转子上区域的最终清创后缺损（5×5 cm2）和使用右下臀动脉穿支设计游离式穿支的半岛瓣（12×6 cm2）; （B）皮瓣的抬高，使皮桥处于枢轴点（半岛形皮瓣）和90度旋转弧; （C）术后立即; （D）术后5个月。

4.讨论
各种肌皮瓣和肌肉皮瓣，如臀大肌V-Y推进皮瓣，用于骶尾部重建;用于坐骨重建的下臀大肌岛状皮瓣，下臀大腿皮瓣或股薄肌皮瓣;和张力筋膜拉伸V-Y推进皮瓣，股外侧肌皮瓣或股直肌皮瓣用于转子重建以前用于压疮重建。[5]

Koshima等[4]报道了一种臀部穿支皮瓣修复了1993年的骶骨压疮.Kim等人描述了PBIFs将它们与穿支皮瓣手术的一般术语区分开来。[6,9,10]一般来说，穿支皮瓣包括螺旋桨皮瓣用于蒂镂空（肌内蒂夹层）[4,11,12]但是，PBIFs不需要肌内蒂解剖;因此，它们可用于执行更快，更安全的手术。[6,9,10]因此，臀肌PBIF最近成为最常用的压疮重建皮瓣。[10]尽管包括臀部PBIF的臀肌穿支皮瓣已经为压疮重建带来了进步，但是这些手术仍然很困难，因为大多数患有压疮的患者具有较差的一般状况和慢性合并症。在这方面，需要更快和更安全的手术程序来减少术后并发症的发生。因此，作者修改了PBIF并设计了FPBPF。

游离式穿支皮瓣技术的概念由Wei和Maldini [13]在2003年引入。据作者称，游离式穿支皮瓣包含穿支，使用多普勒超声设备检测并用作蒂而不确定其血管名称。[13]这为供体部位选择提供了更大的自由度，因为可以收获基于由多普勒超声设备定位的相当大的穿支的任何皮肤桨。[11]从理论上讲，当选择合适的主导穿支时，可以在体内使用超过350个穿支采集许多皮瓣。[11]就穿支的可靠性而言，身体区域分为3组，即穿支丰富，穿支可靠，穿支贫乏/皮下神经丛丰富的区域。[6,8]在穿支丰富的区域，例如面部，会阴和臀部区域，各种穿支皮瓣可以根据血管收缩组和穿支安全地抬高，以改善功能和美学效果。[7,8]在作者所有的病例中，作者没有在术前进行计算机断层扫描血管造影术。识别穿支和母系，因为作者可以推测已知穿支皮瓣的尺寸。除了这些已知的穿支皮瓣外，手持式多普勒超声设备使作者能够识别和映射与缺损相邻的多个穿支，以实现灵活的设计。[8]该方法对患者在经济上是有益的。它还扩展了在某些情况下在富含穿支的区域使用多个穿支皮瓣的可能性，例如由于初级重建失败导致的二次重建以及难以用单个皮瓣覆盖的大疮。[8]因此，作者将这种基于游离式穿支的皮瓣技术应用于现有的PBIF概念。

在这项研究中，作者将自由式穿支皮瓣与皮肤桥技术结合起来。皮瓣的最终外观形状像一个半岛。全层皮肤桥可以克服静脉淤血，因为它提供皮肤和皮下的连续性，并保持完整的皮下神经丛，作为静脉引流的额外通道。[14-16]此外，皮肤桥不仅提供保护蒂抽搐，扭曲或压迫，但在转移时也可安全处理皮瓣。[17]在作者所有的病例中，作者在枢轴点保持了全层皮肤桥，从而实现了所有皮瓣的完全存活，而没有任何术后静脉淤血。作者还可以减少术后皮瓣监测的需要。

虽然有几项研究报道了半岛形穿支皮瓣，[18-20]作者的技术（FPBPF）进行了详细的技术改进和修改。作者在缺损周围选择了最近的穿支并设计了它，以便在可能的情况下共享皮瓣和缺损边缘之间的边界。这有助于减少旋转弧度并降低皮瓣堵塞的可能性。基于穿支的皮瓣的旋转弧可影响术后皮瓣灌注。在旋转到180度的螺旋桨皮瓣中，可能会发生穿支扭转后的血管损伤。[21,22]之前的研究表明，旋转角度应小于180度，穿支应至少为直径1毫米，长度超过30毫米，以维持血管通畅[22,23]然而，这并非在所有情况下都是不可行的，并且不能完全避免并发症。[22]之前的另一项研究表明，旋转弧度在150度和180度之间的皮瓣与旋转弧度小于150度的皮瓣相比，表现出更高的并发症发生率，特别是在四肢中。[22]与其他身体区域（例如四肢）相比，臀肌区域具有更多的冗余组织和穿支。因此，皮瓣可以自由地设计，具有较小的旋转弧度，这有助于蒂稳定性和最小的血管损害。在作者的例子中，两组的所有皮瓣的旋转弧度都不超过150度。特别是，通过选择最接近的穿支并使用B组皮瓣的边界共享设计，与A组相比，实现了较小的旋转弧度。在两组之间观察到统计学上显著的差异（P = .01）。同时，这些也有助于不需要长时间的肌内蒂剥离，从而允许实现更简单和更快速的操作。而且，因为不需要在枢轴点处在皮肤桥区域周围进行皮肤和软组织的切开和解剖。作者的FPBPF技术需要更少的时间来执行。结果，与A组相比，B组的皮瓣采集时间（P <.001）和总手术时间（P = .002）均显著降低。尽管有上述优点，但作者的FPBPF技术具有不可或缺的局限性，即在枢轴点周围形成狗耳畸形。然而，在没有进一步管理的情况下，在6个月的随访期间，其外观逐渐改善，并且在所有病例中均没有患者的抱怨。

作者的研究存在一些局限性。首先，这是一项非随机和回顾性研究。因此，由于非随机化设计，可能发生偏差。此外，回顾性研究也可能存在偏倚。然而，患者表现出良好的皮瓣存活率而没有并发症其次，样本量很小。其中一个原因是由于患者的特征，例如年龄大和一般状况差，难以选择满足上述手术适应症的患者。未来精心设计的具有较大样本量的前瞻性研究有必要解决作者技术的局限性和缺点。

5.结论
在这项研究中，作者进行了FPBPF，这是一种PBIF改良技术，在枢轴点具有全厚度皮肤桥，可以更简单，更快速地进行压疮重建，术后并发症更少，即使是一般情况较差的患者也是如此。作者使用FPBPF成功进行了压疮重建。安全速度是作者技术的明确优势。因此，作者建议FPBPF作为一种良好的方式，在压疮重建的各种选择中有一些并发症。

参考：
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