近端指间关节挛缩和软组织缺损的侧近端指骨瓣 解剖学和临床研究

概要
背景：近端指间（PIP）指关节的挛缩和软组织缺损的处理仍然是一个挑战。作者报告了来自近节指骨外侧皮肤的换位皮瓣，该皮瓣基于指动脉的穿支分支，可以安全地用于手掌和背侧覆盖缺损。方法：作者首先完成了解剖学研究，在动脉注射的新鲜尸体中解剖20个手指，并在PIP关节背侧或手掌缺损的患者中制作新的皮瓣。结果：在尸体中，作者可以从近节指骨的每个指动脉中显示出4个恒定的分支，PIP关节中的远端刚好构成瓣状椎弓根。在2010年2月至2015年2月期间，作者在29名患者中设计了33个皮瓣，其中7个用于背侧，26个用于手掌缺损，没有皮瓣坏死和4个远端表皮松解。患者年龄在4-69岁之间，无严重并发症，PIP关节的所有皮肤缺损均得到满意解决，供体部位无任何相关后遗症。结论：这种皮瓣手术是一种简单，可靠，通用且安全的技术，可以成为管理PIP关节水平的皮肤缺损和挛缩的重要工具。

关键词：皮瓣，近端指间关节，近节指骨，穿支，挛缩，指动脉，关节覆盖

介绍
手指皮肤挛缩会导致皮肤明显缩短，导致挛缩释放出现严重缺损。这个问题经常影响背部和手掌皮肤的近端指间（PIP）关节，目前，还没有理想的方法来替代丢失的皮肤。同样的原则适用于该领域的创伤性皮肤损失。全部皮肤移植物可能趋于收缩，因此不能成为肌腱或神经血管束暴露的最佳选择.1,5对于Dupuytren病，一些外科医生使用McCash技术等待二级意图闭合;然而，这种方法需要很长的夹板时间。作者已经发现旋转皮瓣，同步数字和异数皮瓣的描述，以及从近端和中节指骨取得的侧向移位皮瓣的组合，这些皮瓣用于实现PIP关节中缺损的完全闭合.1,7这种方法虽然成功，通常是复杂的，需要多次手术，并且需要在受伤的手指和/或其他手指的健康区域中的大切口，增加区域发病率。手指的外侧区域动脉吻合非常丰富 6; 它们通常可以防止灼伤，并能够保持健康的皮肤和皮下组织。此外，如果用作供体部位，该区域的相对皮肤过剩允许初次闭合.1,5,7考虑到这一点，作者设计了一种新的手术技术，要求从侧面取出皮瓣。近端指骨，在PIP关节中具有远端枢轴点。这种方法可以很容易地修改为背部或手掌，以覆盖单个手术中该位置的任何缺陷，而不会伤害相邻的手指，同时仍然实现可靠的血管蒂和供体区域中的最小后遗症。

材料和方法
在咨询了许多详细描述手指血管解剖结构的优秀研究后，例如Strauch和Moura，Voche和Merle，8 Braga Silva，4和Bertelli，3，作者决定对新鲜尸体进行血管注射研究（参见图1）。作者在8只手中解剖了20根手指，这些手先前在前臂远端三分之一的桡动脉中注射了混合快速固定丙烯酸和中国墨水。在放大倍率×4.0和×6.0的情况下，作者搜索近节指骨中的指动脉分支，发现所有手指在近节指骨中有4个指动脉分支;这些作者从近端到远端编号为1到4。这些分支产生丰富的吻合网络，其灌注近节指骨的外侧皮肤。在开始皮瓣剥离后，作者找到分支号1和2，将其处死以继续远端解剖。 3号分支，也称为Bertelli描述的背侧岛状皮瓣的“背侧分支”，3来自指动脉，靠近PIP关节手掌皮肤皱褶6或7mm。 4号分支是作者的主要皮瓣蒂，仅出现在PIP关节的水平。接下来，作者使用近端指骨侧面皮肤的整个长度（长约4厘米，宽度达6毫米）创建了皮瓣，直到作者到达PIP关节手掌皮肤皱褶处的皮下组织。作者的研究表明，一个轴向血管穿透进入皮瓣底部的筋膜，并保持在近端的三分之二处。


图1。
尸体血管注射研究。 （A）分支编号3和4涂成蓝色，近端指间关节皮肤皱褶用黑点标记，带针。 黄色针指示分支编号3.（B）黑色是分支2,3和4，投影的近端指间关节皮肤皱褶出现在黑点中。 （C）在横向视图中，红色是分支2,3和4，在分支3和4的起点之间标有6.5mm的标尺。 （D）C.（E）分支4的背外侧视图进入皮瓣底部。

注意。 红色箭头=掌指掌掌皮肤。 黄星=远端指骨。

手术技术
作者首先注意缺损的大小，并在供体部位绘制皮瓣。作者选择了最隐藏的一侧，即第二指中的尺侧和第五指的桡侧，除非在优选侧需要任何先前的疤痕或暴露切口（见图2和图3）。 3）。瓣的更近端点可包括一些网状皮肤，其长度可延伸至4cm，这取决于每个患者的近节指骨长度并确保不会有未来的瘢痕缩回。该手术在区域或全身麻醉下使用手臂止血带进行，无需压缩放血，以便于指动脉及其分支的可视化。所有皮瓣均由资深作者（AldoBeltrán）使用放大镜×6.0放大镜解剖。作者首先使用手指外侧的中线作为轴，在手指的近端点处抬起皮瓣。作者计算了皮瓣宽度捏住侧面皮肤，直到作者能够关闭主要供体缺陷，允许平均6毫米的皮瓣宽度。在某些情况下，需要更大的皮瓣宽度，作者做了一个部分闭合，并留下治疗供体部位的次要意图。作者尽可能多地使用皮下组织，在这个过程中切割1号和2号分支，注意不要伤害侧支动脉或神经。作者保留了皮瓣下方和侧支神经血管束上的所有脂肪组织，并在指间关节附近7 mm处停止解剖，以确保包括指动脉的两个更远端分支。如果皮瓣需要更远地转动，作者切割3号分支并相应地向远端解剖皮瓣，到达PIP关节。在这个时刻，更远端的分支，作者的4号分支，能够单独灌注皮瓣。作者只能在一些临床病例和解剖标本中看到皮瓣下表面的动脉分支。当切口接近PIP关节的手掌皮肤皱褶时，作者停止解剖以试图将皮瓣带到缺损处。接下来，作者使用连续缝线关闭供体区域，使皮瓣处于其原始位置并释放止血带。作者等待3至5分钟进行皮瓣再灌注，并使用非常少的缝线将皮瓣固定在受体区域。在转座过程中，作者可以观察到皮瓣中短暂的慢动脉灌注，其中许多在4到5分钟内自发改善。作者让皮下组织暴露，因为皮瓣通常比受体区域的皮肤厚。虽然最初作者认为这种部分闭合会导致轮廓不规则，但愈合和再上皮化过程迅速移动以修复轮廓中的所有重要缺损。作者所有患者之前都被告知手术技术，风险和益处，并且作者获得了每个患者的知情同意。作者的机构不要求董事会批准使用具有合理风险的不同或新的手术技术;它仅用于纯粹的实验目的。


图2。
食指近端指间关节烧伤后手掌挛缩，病例12.（A）术前观察手掌挛缩。 （B）挛缩释放后近端指间关节的皮肤缺损。 （C）以近端指间关节水平的枢轴点抬起的皮瓣。 （D）前一张照片的细节，显示动脉分支4号进入皮瓣底部并沿着皮瓣轴，左侧顶端有侧支动脉。 （E）覆盖所有皮肤缺陷的突出位置的皮瓣。 （F）止血带收缩，皮瓣处于最终位置，动脉流入良好。 （G）在挛缩完全愈合和释放之前，术后五十五天，皮瓣保持良好状态。


图3。
Dupuytren小指挛缩，病例13.（A）术前观察。 （B）在挛缩释放后近端指骨中产生的手掌皮肤缺损的术中视图。 （C）近端指骨的桡面的皮瓣设计。 （D）覆盖皮肤缺损的突出位置的皮瓣。在止血带释放后，将皮瓣缝合在具有良好灌注的位置，（E）手掌视图和（F）掌侧视图，其显示供体部位的主要闭合。术后42天，（G）皮瓣完全愈合，（H）挛缩已解决。

结果
在2010年2月至2015年2月期间，作者在29名患者中进行了33次皮瓣，其中7次为背侧，26次为掌侧缺损。患者的年龄介于4至69岁之间（平均34.3）。所有患有PIP关节挛缩或皮肤缺损的患者均包括在内。先前疑似的侧支蒂损伤被认为是相对禁忌症，可以通过从对侧接近皮瓣来解决。作者没有将患者排除在其他疾病之外，例如糖尿病，动脉粥样硬化或吸烟，并且没有年龄限制。仅有一名患者被排除在外，因为无法进行临床随访;作者的大多数患者来自很远的城镇，这些情况使得术后预约变得困难。

作者没有遇到全皮瓣坏死的病例。在3个皮瓣中自发发展的远端表皮松解症：1例患有继发于旧腱鞘炎的多个纤维瘤，1例患有严重Dupuytren病的年轻患者，1例患有同时接受2次皮瓣的手指。在另一个案例中，作者不得不将皮瓣延迟3周，因为手指因先前的屈肌腱损伤而有大的疤痕。临床随访平均完成了121.6天，尽管作者认为患者在手术后的14到476天之间。然而，所有患者的完全愈合和完全运动花费了近3周（见表1）。

表格1。
PIP关节外侧指骨瓣临床病例分析。

注意。 29名患者，33个皮瓣，具有手术日期，诊断，手，手指，缺损部位，供体侧，并发症和临床随访天数。 PIP =近端指间关节。

讨论
Green 5 描述了具有近端基部的侧近节趾骨瓣，作为掌指关节手掌侧挛缩或缺损的良好替代方案。作者提到了先前描述的外侧指骨作为供体部位的优点，例如允许主要供体部位闭合的皮肤冗余;然而，它们的描述类似于随机皮瓣，其设计基数：长度比在1：1.5和1：2之间。事实上，如果皮瓣超过这些尺寸，可能会出现尖端坏死的高风险。但是，分析手指的血管解剖结构，3,4,6,8作者可以假设分支1和2是真正的血管蒂。翻盖，可以超过格林的限制。

目前描述的皮瓣方法非常安全。 Acikel1发表了一个病例系列，其中11名患者（37个手指）接受PIP关节挛缩治疗，近端基部有2个侧翼，一个来自近节指骨，另一个来自中节指骨的对侧。 ülkür 7 描述了8例结合使用外侧近节指骨瓣与近端基部和交叉指状皮瓣治疗严重挛缩的PIP关节。 Bertelli 2 在严重屈曲挛缩时设计了岛状背侧皮瓣，在PIP关节附近保留了5mm的蒂。作者认为这个蒂作为3号分支被纳入作者的研究，这使得岛屿设计成为可能。供体缺陷主要是因为屈曲挛缩导致背部皮肤扩张。然而，所有这些以前的技术都有明显的局限性，因为只有手掌缺损（Bertelli皮瓣），中节指骨较小并且给作者小皮瓣（Acikel）伤害受伤手指的两侧，或使用相邻的健康手指（ülkür）。

使用作者的技术，作者能够利用近端指骨侧面皮肤的所有特性作为供体部位，包括最长的指骨，皮肤冗余，保护手指侧面烧伤，以及持续存在动脉分支允许皮瓣在远端基部枢转，容易在PIP关节处到达背侧或手掌缺损。作者的皮瓣不是随机的;根据作者的解剖学研究，作者能够证明动脉穿支在PIP关节水平处的分支，该分支是恒定的并且允许产生大的皮瓣，超过基本长度1：2的比例。这种解剖并不复杂，使用放大镜放大镜和适当的器械，手术时间很短（5分钟或更短）。供体部位的发病率很低，临床结果非常令人满意。

作者认为近端指骨瓣与远端基部是一个多功能（可以达到背侧和手掌缺损），安全（恒定血管蒂），简单，可靠的替代技术，用于管理PIP关节中具有挑战性的软组织缺损。

参考：
The Lateral Proximal Phalanx Flap for Contractures and Soft Tissue Defects in the Proximal Interphalangeal Joint
An Anatomical and Clinical Study
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