创伤腹腔镜检查：并发症和相关主题的概述

概要
腹腔镜检查的引入为创伤外科医生提供了有价值的诊断，有时甚至是治疗选择。腹腔镜手术的微创性，结合可能更快的术后恢复，简化伤口护理，以及越来越多的可行的术中治疗方式，为管理血流动力学稳定的患者选择穿透性和钝性创伤性腹部时，为许多创伤医师提供了一个有吸引力的选择。受伤。同时，腹腔镜检查有其独特的并发症。本文概述了与创伤性腹腔镜诊断和治疗相关的潜在并发症，重点是识别和管理腹腔镜相关不良事件的实际方面。

关键词：并发症，诊断性腹腔镜检查，复查，创伤外科，治疗性腹腔镜检查

介绍
从历史上看，穿透性腹部创伤是强制剖腹手术，以尽量减少漏诊或诊断延误的风险。[1]然而，超过25％接受传统探索性剖腹手术的患者有“阴性剖腹探查”，同时存在多种潜在的术后并发症，包括肠梗阻，伤口感染，肠梗阻，心血管疾病，甚至死亡。[2]腹腔镜手术在20世纪80年代开始流行，最终进入诊断和治疗“创伤腹腔镜检查”（TL）应用。 TL的引入带来了降低与阴性剖腹手术相关的发病率的承诺，并为血流动力学稳定患者的选定损伤提供微创选择。[3]尽管TL具有微创特征，但它具有许多特定的风险和相关的并发症。[表1]本文重点介绍与创伤的腹腔镜诊断和治疗相关的发病率，目的是提供所描述的主要并发症的高级概述。在文献中。

表格1
腹腔镜手术创伤的潜在并发症概述


适应症和禁忌症
选择用于诊断性腹腔镜检查的患者不应该有立即剖腹手术的适应症，例如血流动力学不稳定，弥漫性腹膜炎，去内脏或终末器官损伤的证据（例如，血尿，血管鼻血管输出等）。[3,4] TL的禁忌症是无法忍受腹腔吹气的高危患者[5,6]。休克，“腹部冷冻”，[7]颅内压增高，严重近视和/或视网膜脱离等病症也排除了患者作为TL的候选人。患有未矫正的凝血功能障碍，血容量不足，充血性心力衰竭或其他可能影响腹腔镜检查中心肺功能状况的患者同样会构成相对禁忌症[5,6]。虽然在最初的创伤评估中可能难以获得有关上述许多因素的临床信息。 ，如果在手术干预之前可用，它可能证明是非常有用的。最终应使用手术判断权衡TL的风险和收益。与大多数侵入性手术一样，TL与并发症有关，包括腹膜通气期间的生理变化，进入相关并发症，皮下气肿（SE），气胸，气体栓塞，肛门疝，以及膈肌，血管，网膜损伤，内脏和膀胱。[8,9,10,11]

创伤性腹腔镜的病人选择和适应症
选择用于腹腔镜治疗的受伤患者必须是血流动力学稳定的，并且不应该有任何即时剖腹手术的迹象，如本综述前面部分所述。[3,4]低能量穿透性损伤（例如，刺伤，低速切向枪击）伤口（GSWs）构成了最初普遍接受TL的机制。研究还检查了腹腔镜在血流动力学稳定的高速穿透性损伤患者中的应用，包括切向GSW [3,4,12]在相关解剖学方面，据说前腹穿刺伤位于接壤区域。肋骨边缘优越，腹股沟韧带下部，腋前线横向。胸腹部区域定义为穿过前胸部和后胸部的乳头线，下部肋缘以及脊柱和胸骨内侧的区域。最后，双侧侧翼构成了下部和髂骨区域之间的区域，超出了上文概述的胸腹部边界的最外侧面。

TL作为血流动力学稳定的穿透性损伤患者的管理策略常用于左胸腹部创伤，全层腹壁穿透的可能性，疑似中空内脏损伤以及膈肌损伤概率高的情况。[13]在钝性创伤中，在血流动力学稳定的患者中怀疑显著的腹内损伤也可以被认为是在精心选择的病例中诊断和/或治疗腹腔镜检查的指征（例如，疑似膈肌或中空内脏损伤）。

TL减少了不必要的剖腹手术的数量。[4,14,15]在TL期间，评估腹部腹膜穿透，中空内脏和/或实体器官损伤，以及膈肌损伤。可以根据对特定腹部结构的可视化的需要来调整患者位置（例如，在反向头低脚高定位中，隔膜更容易可视化）。检查胃，小肠，结肠和直肠的中空粘性损伤，挫伤，出血/挫伤和肠系膜损伤。应使用专门的肠道抓取器从Treitz韧带到回盲瓣检查小肠。在这里，短节段（在一个曲调上大约5-10厘米）被“提升”并详细检查，包括对可接近的肠系膜和肠的视觉检查。然后应从盲肠到直肠评估整个腹腔镜“可接近的”结肠。还应评估结肠系膜下空间，结肠系膜上空间，肝脏，胆囊，Morison囊和脾脏。[16]最后，可以进入胃结肠韧带以检查较小的囊并更好地观察后胃和胰腺。腹腔镜可视化手术可矫正的腹腔内损伤，显著的腹腔积液，胆汁或肠内容物的存在都应促使外科医生立即部署适当的治疗手术选择。

TL在排除膈肌损伤方面特别有帮助，无需进行正式的切开术[4,14]。在选定的病例中，隔膜修复也可以通过腹腔镜进行[12]。有人提出，TL在血流动力学稳定的患者中穿透左胸腹部创伤可能是最有益的[13]。在Ivatury等人的一项研究中，[17] TL在诊断膈肌损伤方面准确率> 88％，在确定腹腔积液方面100％敏感。作者得出结论，TL可用于鉴别腹腔积液，实体器官损伤，腹膜后血肿和膈肌损伤。[17]

Murray等[12]完成了对110例血流动力学稳定的左侧胸腹穿透伤患者的前瞻性研究，其中24％发现膈肌损伤，> 95％发生一例或多发相关损伤。大多数病例转为剖腹手术，以进行明确的手术修复;然而，有4名患者接受了腹腔镜膈肌修补术[12]。 5例无膈肌损伤的患者接受了继发于粘连，可视化不足和腹腔积液的剖腹手术;在这一组中，没有发现额外的伤害。值得注意的是，62％患有膈肌损伤的患者初始胸部成像正常[12]。 Friese等[14]前瞻性研究了34例血流动力学稳定的胸腹部损伤患者。所有34例患者均接受了初始TL，随后进行了剖腹手术或胸廓切开术。在该系列中，TL确定了8例膈肌损伤中的7例，其中单次漏诊发生在GSW环境中并发脾脏损伤和腹腔积液导致膈肌可视化不足[14]。

Sosa等[4]前瞻性研究腹腔镜检查121例血流动力学稳定的腹部GSW患者，无明显腹膜穿刺。这些患者中有65％患有TL阴性，从而避免了不必要的剖腹手术[4]。在另一项研究中，Zantut等[3]研究了510名接受TL穿透腹部创伤的患者，其中包括316个刺伤和194个枪伤。转为剖腹手术的标准包括需要手术修复的损伤，穿透腹膜的GSW，显著的腹腔积液，以及对肠损伤的高度怀疑。[3]在510名患者中，54％没有腹膜穿刺或其他剖腹手术指征。其中29例患者接受了经修复的腹腔镜治疗，其中16例患者进行了腹腔镜膈肌修复，并且所有患者均恢复良好且不复杂[3]。继发于腹腔镜检查的并发症发生在10名患者中，包括套管针损伤和气胸。在46％接受剖腹手术的患者中，25％未接受治疗，但完成后排除了肠道损伤。 75％的患者完成了治疗性剖腹手术，其中15例患有意外的肠损伤，4例患有无法预料的血管损伤。作者得出结论，TL（a）可以通过仔细选择患者来减少不必要的剖腹手术; （b）准确确定腹膜穿透率; （c）帮助识别膈肌，脾脏和肝脏损伤。他们还得出结论，如果不能排除疑似肠穿孔，应进行剖腹手术。[3]

Kawahara等[16]研究了75名血流动力学稳定的患者，这些患者接受TL切向穿透性腹部创伤。转换为剖腹手术的适应症包括小肠损伤或涉及所谓“盲点”的病变，例如腹膜后，肝脏的VI和VII段，或后脾。有37个非治疗性TLs和17个治疗性TLs，表明超过73％的潜在剖腹手术可能已被避免。[16]

设备故障和故障
尽管罕见，腹腔镜设备故障或失效会在可能危及生命的伤害的危急情况下产生不可接受的延迟。潜在可纠正的与设备相关的问题的示例可包括吹入气体供应不足，腹腔镜光源/光纤导管损坏，相机故障，其他仪器故障或任何软件相关问题（如适用）。如果在设置阶段或病例开始时出现问题，并且可以快速且明确地解决，则应通过腹腔镜手术继续该过程。如果故障无法轻易纠正，则应考虑采用公开程序，不得无故拖延。

如果问题发生在手术中，则必须由操作外科医生做出关于可能转换为开放手术的迅速决定。这种决定应该受到诸如患者安全，血液动力学稳定性，任何正在进行的关键手术步骤以及解决手头问题所需的估计时间等因素的指导。在没有活动性出血或另一种立即危及生命的适应症的稳定患者中，短暂的延迟可能是可接受的。否则，再次，应该执行到开放过程的转换。

气体不足的复杂性
气体吹入的生理后遗症包括静脉回流性胸腔积液，纵隔气肿，静脉气体栓塞（VGE）和SE [18]。这些事件通常会随着时间而改善，但可能需要紧急减压。气体吹入会增加腹内压力，从而可能影响静脉回流。反过来，腹内高压可导致血流动力学改变，包括心动过缓和低血压，这可能会加重术后血管内的损伤[7,19]。

与气体吹气相关的心血管并发症包括由腹膜牵张受体介导的气腹期间迷走神经刺激引起的缓慢性心律失常[20]。立即释放气腹通常会纠正这个问题。此外，气腹和反头低脚高位置可能会损害静脉回流到心脏并降低心输出量。气腹的初始建立应该以缓慢的速度进行，患者处于仰卧/平卧位置。如果患者在手术过程中的任何部位出现低血压或血流动力学不稳定，应释放气腹，患者恢复到中立/平坦位置，甚至置于头低脚高位置。在极少数情况下，腹腔镜手术可能需要中止，具体取决于手术的手术阶段。

与访问相关的并发症
大多数与进入相关的并发症发生在腹部进入时[21]。腹膜进入有多种获取技术，例如开放（Hasson）方法，Veress针（VN）技术，直接套管针插入（DTI）和混合形式的进入。[22,23]所有这些技术都可以关联具有特定的并发症，包括腹壁或腹腔内损伤，内脏损伤，实体器官（如肝脏或脾脏）损伤，膀胱损伤和腹膜入路失败[10,24,25,26,27]这些并发症的后遗症包括出血，腹膜炎，多系统器官衰竭和死亡。[10,24,25,26,27,28]与进入相关的并发症的风险因素包括肥胖，瘦体习惯和抗凝。[虽然Hasson，VN和DTI技术是最常用的入门方法，但其他设备和技术确实存在，如光学套管针，光学VN插入，径向扩展接入设备和内窥镜螺纹端口。[29,30] ，31]大型套管针相关腹壁血肿的一个例子a可以在图1中看到。


图1
大的左侧前壁腹壁出血伴有大量肌肉内血肿。这种并发症归因于左下象限套管针的强力放置

腹膜镜手术前后的腹腔镜手术
尽管存在粘连，但先前的腹部手术似乎并未影响腹腔镜端口放置期间肠道和血管损伤等主要并发症的发生率[32,33]。尽管如此，这类患者的端口放置可能更加困难。[ 34]对未经腹部手术的368例患者与109例先前腹部手术患者的腹腔镜手术进行比较，结果显示，之前的手术与13/109（12％）未实现气腹有关，17/109年，肋下肋下插入（16 ％）和12/109（11％）患者的网膜肺气肿，而这些事件中没有一例发生在没有事先手术的患者中。[35]

膈肌损伤
TL期间的膈肌损伤很少见。在一系列接受腹腔镜手术的1,850名患者中，有7名（0.4％）患有膈肌损伤。[36]在套管针插入期间发生了一次损伤，另一次在肝脏收缩期间发生了损伤，五次是由电灼引起的。[36]在接受肾脏手术的患者的另一项研究中，有10 / 1,765（0.6％）膈肌损伤事件，其中2例与套管针插入相关，其余则归因于相邻结构（如肝脏，脾脏或升结肠）的动员。 [37]可以通过直接观察来识别明显的膈肌损伤，而在减少的气腹（软膈膜征）下存在膈膜滚滚可能表明不太明显的损伤。[38]呼吸音减弱，动脉血氧饱和度降低，气道压力增加，呼气末CO2升高也可能提示伴有气胸的膈肌损伤[36,38]。

如果出现血流动力学不稳定或大的气胸（> 20％半胸体积）明显，则需要胸腔造口置管。[39,40]然而，大多数患者血流动力学稳定，通常不保证胸管。[38,41]患者可以安全地忍受腹腔镜修复，在胸腔空气排出后（通过强制呼气或使用抽吸导管）对缺损进行初次闭合或网状重建。[36,42,43]修复通常在较低的气腹水平下进行（10毫米汞柱或更低）并且可以安全地推迟到病例结束，只要患者保持血流动力学稳定。[36,37]涉及食管裂孔的损伤，食管裂孔前面的损伤，以及向食管裂孔延伸的损伤心包具有较高的转换率。修复后通常不需要胸管，因为任何残留的胸膜都可能自行消退。[38]

皮下气肿
临床上显著的SE发生在大约0.3-3.0％的病例中[10,44]风险因素包括年龄较大，注气压力较高，气体流速高，体重指数低（<25），大于三个端口，手术时间> 3小时，套管针置入不良，腹腔吹气不足，麻醉设备失效，如呼吸回路中的单向阀。[45]如果呼气末二氧化碳（CO2）比基线增加> 25％，腹腔吹气后增加> 30分钟，或者CO2浓度升至> 50 mm Hg，则应怀疑SE [11,46]但是，这可以通过使用机械通风。[47]通过前筋膜平面皮下夹层CO2，SE可能与纵隔气肿或气胸有关。相反，纵隔气肿或气胸也可能导致SE。值得注意的是，颈部和上呼吸道的SE可能导致可能危及生命的气道阻塞。尽管如此，只要符合所有其他适当的标准，高潮气末二氧化碳的存在不应该否定迅速拔管。 SE通常会在数小时到数天内解决。将腹内压力从12 mmHg降低至10 mmHg可以在保持足够的操作条件的同时显著减少SE的发生。[46]

气胸
与腹腔镜检查相关的气胸可以是单侧或双侧的。由此导致的肺顺应性下降可能导致高碳酸血症，低氧血症和血流动力学不稳定，可能需要紧急干预。[48,49,50]腹腔镜检查中CO2相关性气胸的机制来自膈肌直接穿孔，先天性膈肌缺损，从高充气压力，大疱破裂，以及气体扩散到腹膜后进入胸膜腔内的膈肌撕裂[48,51]二氧化碳相关性气胸的诊断包括以下因素：（a）末端突然增加 - 二氧化碳; （b）肺顺应性下降; （c）松软/凸出的隔膜; （d）吸气峰值压力增加[48,49]该治疗存在争议，并不一定需要针头减压或胸管插入。 CO2引起的气胸可能在几个小时内自行消退，而预先存在的肺大疱破裂不会自发消退。与术中使用CO2相关的气胸可能需要转换为开放手术和放置胸腔造口术管。正确使用腹腔镜器械，将吹气压力限制在尽可能接近10 mm Hg，并保持对气道压力和呼气末CO2的警惕将有助于限制腹腔镜检查期间气胸的发生，并在必要时促进及时干预。 TL后气胸的一个例子如图2所示。


图2
非治疗性诊断性腹腔镜检查对右上腹刺伤的右侧张力性气胸的一个例子。虽然这一发现也可能是由于术前正压通气和/或气腹加剧了先前存在的小气胸，但在腹腔镜手术前平稳放置右锁骨下中心静脉导管后早期成像未见气胸。

气体栓塞
可能危及生命的腹腔镜并发症是VGE，它可以通过循环系统内气体的逐渐增加而迅速或逐渐发生。[18]临床上明显的VGE非常罕见，据估计每个63,845例腹腔镜病例发生一次临床重大事件。[52]然而，利用经食管超声心动图，在近70％的选择性腹腔镜胆囊切除术病例中，术中确定了气栓，虽然没有发现生理效应[52,53]。成人气体输注可能致命，约为200-300 mL [54]。气体栓塞并积聚在右心的肺流出道中，有效地中断心输出量。大多数情况下，这发生在最初的吹气期间。[55]

临床症状包括特征性“磨轮杂音”，心律失常，中心静脉压升高，呼气末CO2减少，高碳酸血症和低氧血症，暴发性心血管塌陷[54,55]临床上显著的栓塞可通过二氧化碳图谱变化确定，但超声心动图，特别是经食管超声心动图仍是心脏中VGE最敏感的检查方法。[53,56]如果怀疑有VGE，应立即停止手术，应释放气腹，并用冲洗液冲洗腹腔。停止直接将气体吸入易感血管。[18]患者应置于左侧卧位，头部急剧向下或头低脚高位置，以使空气远离心脏流出道。[18,52]应插入中心线并吸气以消除机械阻塞[18,52,53,55]可能需要正性肌力药和积极的液体复苏来支持心输出量。室内空气，氙气，氦气，氮气和二氧化碳都被用于吹气，但二氧化碳是最常用的气体，因为它是惰性的，不可燃的和高度可溶的[52,57]这种溶解性可以降低栓塞的风险因为二氧化碳具有在达到饱和点之前溶解到血液中的能力。

血管损伤
腹腔镜检查中的出血性并发症很少发生，但可能具有潜在的破坏性。更重要的是，活动性出血可能使外科医生易于进行紧急止血或挽救生命的动作，这可能会增加其他器官和周围结构受伤的风险。大约0.3％的腹腔镜病例发生血管损伤，[58]一个主要系列的328例病例中有一例发生术中出血[59]。具体的出血来源将在下面讨论。

据报道，大约0.7％的腹腔镜病例在端口部位出血，并且通常与继发性套管针的插入有关。[9]安全进入腹部应位于中线或远离腹壁动脉以避免受伤。[60]初次进入后，尽管有适当的透射照明和直接可视化，但在随后的端口放置过程中可能会发生上腹部血管损伤。[25]最初的出血可能不明显，因为套管针本身可能提供腹壁的局部填塞。因此，插入和取出套管针后的可视化至关重要。[61]如果出血，可以通过直接压力/填塞，电烙术或定向缝线结扎的组合来实现止血。[9]

主要血管损伤导致的腹腔内出血与死亡率约为15％[25]。肠系膜，网膜和腹膜后血管均易受伤。[61]髂总静脉是最常受累的主要血管，其次是大网膜血管，下腔静脉和主动脉。[62]主要血管损伤的发生率可在0.05-0.50％之间，绝大部分发生在进入腹膜腔的初始阶段。[63]在对14,243例腹腔镜病例的回顾中，12例手术中发生了大出血，其中6/12例（50％）需要输血，所有病例都需要进行开腹剖腹手术，以便对受伤血管进行缝合或假体修复。[61]在一系列361例再次手术的腹腔镜手术中，15/361例并发网膜出血[64]。在6/15例病例中发现网膜血肿扩大，其余病例出现活动性出血[64]。在每种情况下，使用电烙术成功地通过腹腔镜控制网膜出血。[64]腹腔镜相关损伤对腹膜后血肿的处理遵循与穿透性腹部创伤相同的算法。应始终探索I区（中腹膜后）血肿并修复损伤。[65]如果血肿是非扩张的并且患者血流动力学稳定，则可以在不进行探查的情况下管理II区（双侧上腹侧后腹膜）和III区（腹膜后腹膜）血肿。可以获得计算机断层扫描以跟踪术后损伤，如果在稳定的患者中继续出血，则可以选择血管内栓塞。

网膜损伤
腹腔镜手术中发生网膜损伤多达1.6％，[9,34]并且通常是由于注气失败，神经肌肉阻滞不良，粘连和/或附件套管针引起的。在手术的任何阶段（例如，腹部通路，吹气和闭合）可能发生网膜损伤。 VN的网膜损伤率高于DTI。[66] VN在插入时过度移动会增加小的穿刺伤。[31]在套管针放置和吹气之后，套管针可能会滑入网膜并导致网膜肺气肿。网膜气肿通过吹气和从大网膜上移除吹气针或套管针而自发消退。[67]最后，在移除端口期间可能发生网膜疝，并导致网膜结合到筋膜闭合中。[68]因此，可以建议在移除腹腔镜端口之前使腹膜腔放气。大多数网膜损伤不需要开放式修复。通过腹腔镜电灼或缝线结扎可以控制最小出血。[67]可以观察到稳定的血肿，而扩大血肿和大出血是罕见的，但可能需要通过剖腹手术进行探查。[67] TL过程中网膜损伤的一个例子如图3所示。


图3
术中照片显示穿刺伤，网膜活动性出血和血肿。这种损伤是由于Veress针的移动超过了进入腹膜所需的距离

肉体伤害
在腹腔镜检查期间，小肠相对频繁受伤，发病率高达0.5％。[27,63,69]在25,764例腹腔镜手术的前瞻性研究中，29例胃肠道损伤导致26例剖腹手术[21]。重要的是，多达一半的肠损伤在手术期间未被诊断并且导致显著的后续发病率/死亡率。在术中和术后诊断肠损伤需要高度怀疑指数。内脏损伤通常归因于套管针插入，直接机械器械损伤和电烙术。对开放性与VN进入的28项研究的荟萃分析显示，内脏损伤率无显著差异。[23]然而，先前的腹部手术和增加的体重指数与两种技术的损伤率增加有关。[23]在远离先前手术的象限中进入腹部进入减少了由于腹壁粘连导致的受伤风险。虽然进入技术似乎没有显著影响损伤率，但与刀片套管针相比，钝性内脏损伤的套管针相关发病率显著降低（分别为0.2％和0.7％）。[70]

直接机械损伤的治疗因伤害程度而异。 VN穿刺通常可以通过血管肌肉“Lemberting”缝合线修复。如果存在涉及> 50％腔的全厚度损伤，则应进行节段性肠切除术。电灼相关损伤的确切程度很难确定，因为浆膜烧伤的外观可能会产生误导，并且所造成的损伤可能通过大约48小时的横向扩散而发展。因此，Wu等人[71]建议在全厚度电灼穿孔的每个方面进行高达5 cm的手术肠切除，以减少由于切除不充分（从而延迟穿孔）导致的二次手术风险热损伤。早期识别和修复医源性内脏损伤可能会降低相关的发病率。

膀胱受伤
腹腔镜手术期间的膀胱损伤最常发生在插入耻骨上套管针时。与VN和套管针放置相关的伤害很少发生，范围在0.03％和0.20％之间。事先进行腹部手术和粘连的患者可能会增加此类伤害的风险。[72]一系列14,234名接受腹腔镜手术的患者仅发现一例膀胱损伤。[72]这些发现与2,650例腹腔镜手术的不同研究基本一致，其中仅报告了一例膀胱损伤。[73]

虽然在美容上有吸引力，但是套管针在耻骨上发际线的放置可能太低并且造成不必要的膀胱损伤风险。通过术前插入导尿管可以最大限度地减少膀胱损伤的风险。虽然可以通过立即缝合修复和伤后导尿管引流来控制轻微的膀胱损伤，但更广泛的损伤需要正式的膀胱修复，包括剖腹手术[26,72,73,74,75,76]这一点非常重要。腹腔镜手术后出现不明原因腹痛症状的患者，对膀胱损伤保持高度怀疑。

端口部位疝
端口部位疝的发生率从0.74％到1.7％不等。[77,78]脐部[图4]涉及近一半的疝气，可归因于腹腔镜手术，并且通常包括肠道或网膜内容物[9,7]。 ，68,77]与咳嗽部位疝气相关的危险因素包括患者年龄增长，体重指数增高，原有疝气，套管针类型和直径，感染，手术时间延长，以及用于标本取出的端口部位的延长[ 68,77]开放和封闭插入技术之间的疝气率没有显著差异。[77]套管针部位感染的一个例子如图5所示。


图4
计算机断层扫描图像显示腹腔镜检查后起源于脐周切缘部位的腹侧切口疝（带圆圈）


图5
腹腔镜检查后右上象限套管针部位的手术部位感染（圈出）

大多数端口疝气无症状，平均诊断时间约为9个月。[77]这些疝气可根据呈现的时间范围分为早期和晚期子类别。[68]早期端口疝发生在手术后两周内，通过开裂的筋膜闭合或持续性筋膜缺损。[68]早期端口部位疝气通常是里氏疝，其中只有小肠段的抗肠系膜部分被捕获而不是肠段的整个圆周。早期端口部位疝气经常导致肠梗阻，因此对于在初始手术后14天内发生的任何疝气，更可能需要紧急干预，而晚期疝气可以选择性地修复。[68]晚期港口疝气发生超过两周。[68]虽然腹膜不与早期疝气空间对齐，但是晚期疝气确实包含腹膜疝囊，从而通过疝内容物滑入和流出囊而导致间歇性症状。

一旦发现端口部位疝气，应进行修复以防止阻塞和梗死。计算机断层扫描和超声评估是识别疝气的有用方式，这些疝气在体格检查中可能不是很明显。[79]通常，只有> 10 mm的筋膜缺损需要闭合，因此许多外科医生选择不接近5 mm端口留下的缺损。尽管如此，所有端口部位，无论大小，都有一定程度的疝气形成风险。[8,80]此外，肝脏上的端口部位通常也不会因为肝脏不太可能与肠道接触而关闭阻碍缺损孔;但是，这不是保证。

在关闭期间应保持气腹，以确保肠道远离口岸部位并且该部位没有泄漏。[68]切口疝的预防可以通过有限的端口切口尺寸和数量，所有切口> 10 mm的专用闭合，直接可视化下的辅助端口移除，端口移除前的气腹排空以及同时移除主要端口和摄像头来实现排除大网膜或肠道的夹带。[9]

无法伤害可视化和伤害
在诊断空心脏粘膜损伤时，已知TL在诊断上较不可靠，敏感性仅为18％，阴性预测值为83％，特异性/阳性预测值为100％[17]。因此，TL用于诊断空心粘性伤害检测仍然存在争议，并且被认为非常依赖于操作员技能。[13] Zantut及其同事建议，如果不能在TL上自信地排除肠穿孔，应该进行剖腹手术。[3]在一项研究中，TL组有7例漏诊，其中所有伤口均为空腔[17]。更重要的是，尽管腹腔镜检查在胸腹部区域的敏感性为97％，但在上腹部，侧腹部和下腹部仅为43％[17]。在另一个系列中，在八次膈肌损伤中，TL错过了一次（12.5％），这发生在一名患有枪伤和腹腔积液的患者身上，导致视力不足。[14]在Kawahara等人的一项研究中，[16] TL的唯一遗漏损伤是需要剖腹手术的胰腺病变。作者假设过去遗漏的高伤率是使用两个腹腔镜端口位置而不是三个的次要因素，并且建议TL的标准化方法不仅可以减少不必要的剖腹手术，还可以更可靠地排除小肠损伤，如果采用上述三端口方法。[16]

保留的外科项目
虽然据报道在腹腔镜手术中频率较低，但仍然会出现留置手术物品。预防和术中警惕对于防止这些从不发生事件至关重要。[81]除了良好的团队协调和沟通的关键作用，[82]普遍了解提高手术项目保留风险的因素（术中出血量> 500 mL，手术时间长，> 1个子手术，缺乏手术计数或不正确的手术次数，意外的术中因素，多个手术团队）需要积极培养。[83]

结论
腹腔镜检查是一种安全有效的方法，用于诊断评估和管理特定个体的穿透性创伤。在创伤情况下广泛接受腹腔镜检查可以减轻与阴性剖腹手术相关的后遗症。然而，这增加了创伤外科医生将遇到与腹腔镜相关的并发症的可能性。作者已经强调了腹腔镜相关的并发症，包括气体吹气期间的生理变化，与通路相关的并发症，SE，气胸，气体栓塞，端口疝，以及膈肌，血管，网膜，内脏和膀胱的特定损伤。了解每个实体对于在可能的情况下促进预防，加快及时诊断评估和适当管理至关重要。通过了解与腹腔镜相关的风险，将维持全面和卓越的患者护理水平。

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