腹腔镜切除梅克尔儿童憩室：目前的证据是什么？

概要
梅克尔憩室引起的并发症往往发生在儿童身上。患有腹痛，肠梗阻，肠套叠或胃肠道出血的儿童实际上可能患有复杂的梅克尔憩室。随着儿童微创手术（MIS）的发展，腹腔镜在诊断和随后腹腔镜切除梅克尔憩室方面的应用越来越受欢迎。最近，单切口腹腔镜手术（SILS）已成为微创手术的新技术。本综述概述了MIS在管理患有Meckel憩室的儿童方面的概况。目前的证据显示，不同的腹腔镜技术，包括常规腹腔镜检查，SILS，使用特殊腹腔镜器械，体内憩室切除术和体外憩室切除术治疗Meckel儿童憩室。

关键词：腹腔镜，Meckel憩室，儿童
核心提示：随着儿童微创手术发展的进步，腹腔镜切除梅克尔憩室已经普及。据报道，包括单切口腹腔镜手术（SILS）治疗梅克尔憩室的新技术。本综述概述了不同腹腔镜技术的现有证据，包括常规腹腔镜检查，SILS，使用特殊腹腔镜器械，体内憩室切除术和体外憩室切除术治疗Meckel儿童憩室。

介绍
Meckel憩室引起的并发症包括胃肠道出血，肠套叠，肠梗阻，腹痛和嵌顿疝[1]。这些并发症往往在儿童中发展[2]。

在过去的几十年中，儿童微创手术取得了巨大的发展[3-6]。观察到越来越多关于Meckel憩室患儿使用腹腔镜检查的报告[1,7-13]。最近，单切口腹腔镜手术（SILS）已成为传统腹腔镜手术（CL）的演变[14]。本综述提供了腹腔镜管理梅克尔儿童憩室的最新证据和现有证据。

腹腔镜手术在复杂的MECKEL's DATERTICULUM诊断中的应用
出血是梅克尔儿童憩室最常见的表现[15]。 Tc-99 m高锝酸盐扫描已成为Meckel憩室含有异位胃粘膜的儿童的标准研究[16]。据报道，用组胺-2阻滞剂（雷尼替丁）预先给药可提高诊断率[16]。报道的Meckel扫描灵敏度从60％到90％不等，特异性从90％到98％不等[17-20]。 Sinha等[21]最近报道了Meckel扫描对异位胃粘膜的敏感性和特异性分别为94％和97％。

尽管Meckel扫描结果持续存在症状持续存在的儿童，腹腔镜检查仍然可以排除潜在的小肠异常（图1）。 Lee等[22]报道了腹腔镜检查在患有不明原因的胃肠道出血的儿童中的应用。 17名儿童中有8名患有梅克尔腹腔镜检查确诊的憩室。研究中有4名儿童的Meckel扫描呈阳性。


图1
腹腔镜观察Meckel憩室患儿胃肠道出血。

在研究使用腹腔镜治疗Meckel儿童憩室的报告中，Meckel的扫描安排为对出现胃肠道出血的儿童进行术前调查。 结果列于表11中。

表格1
Meckel扫描结果显示腹腔镜治疗Meckel儿童憩室的报告


除胃肠道出血外，患有复杂Meckel憩室的儿童可能表现为急腹症。憩室炎，肠套叠和肠梗阻是腹腔镜检查确定的潜在原因[1]。临床医生应该高度怀疑患有腹痛的儿童的确切病理。

传统的腹腔镜
自第一份报告描述使用腹腔镜治疗Meckel儿童憩室以来已有20年了。自1993年以来，出版了关于婴儿腹腔镜下憩室切除术的病例报告.Yan等[23]安全地对3名有症状的婴儿进行手术。此后发布的案例报告越来越多。一些报告只关注腹腔镜在Meckel憩室管理中的应用[7,8]。其他人则专注于对儿童急性腹部疾病的治疗，包括消化道出血或小肠梗阻，其中梅克尔憩室是其中一个潜在原因[22]。

尽管Meckel的憩室是胃肠道中最常见的先天性异常，并且并发症往往发生在儿童身上，但每个儿科外科中心每年只能处理少数病例。自2005年以来，出版了一些案例系列[1,9,11]。每个系列包括超过20名患者在Meckel憩室的管理中接受腹腔镜检查。这些研究的患者入选标准不同。一些包括有症状和无症状的儿童，而其他只包括有症状的患者。

在这20年中，腹腔镜手术的设置基本相同[1,9,11,23]。在年幼的婴儿中，将腹腔镜插入脐下5mm端口。另外5 mm端口分别插入腹部的左下腹和右下腹（图2）.2）。在较大的儿童中，使用10毫米或12毫米的端口。该程序从识别盲肠开始。然后从回肠末端向空肠检查小肠。然后在体内或体外进行Meckel的憩室切除术。实际上，该程序不需要提前腹腔镜技术，因为不需要腹腔镜体内缝合。所有报告都认为腹腔镜检查在Meckel憩室的治疗中是安全有效的[1,9-11]。


图2
在常规腹腔镜检查中，Meckel憩室通过脐带伤口外露。

SILS
自2008年以来，报告了儿童单切口或SILS的报告。初步报告研究了SILS在各种儿科疾病中的安全性和可行性，包括阑尾切除术，胆囊切除术，精索静脉曲张切除术[17]。自2001年以来，Cobellis等[24]使用10毫米工作腹腔镜管理Meckel憩室。他只用了1个套管针，Meckel的憩室被抓住并通过脐带伤口传递。 Meckel的憩室切除术是在体外进行的。这可能代表Meckel儿童憩室的“第一”系列单切口腹腔镜手术。

使用SILS的当前概念，腹腔镜和仪器通过多腔端口或通过插入同一筋膜平面的多个端口插入[25]（图（图3）.3）。 Tam等[26]报道了单切口脐带腹腔镜节段性小肠切除术的经验。该研究包括2例梅克尔憩室患者。在传统的腹腔镜技术中，脐伤口需要延伸以便于小肠和憩室的节段性切除。在SILS中，脐带伤口不需要进一步扩展（图（图4）4）并且可以实现良好的美容效果（图（图55））。


图3
单切口腹腔镜手术设置。 在筋膜平面上插入三个端口。


图4
在单切口腹腔镜手术中，Meckel憩室通过脐伤口外露。


图5
单切口腹腔镜手术治疗Meckel憩室后脐伤的表现。

由于SILS的发展仍处于起步阶段，因此可以获得有限的关于管理Meckel憩室的SILS的报告[26]。 Meckel的憩室管理中没有SILS案例系列。在关注儿童SILS经验的研究中报道了Meckels憩室中SILS的孤立病例[27,28]，或者关注在节段性小肠切除术中使用SILS的研究以及专注于使用SILS的研究治疗儿童不明显的消化道出血[26,29]。虽然在SILS中，开发了专门设计的仪器，包括柔性腹腔镜或仪器以便于手术，但在Meckel憩室中所有报告的SILS病例中，采用了传统的腹腔镜器械[26-29]。

经口内双侧切除术与外侧多动脉切除术
Meckel憩室切除术可以在体内或体外进行。体内憩室切除术可以完全腹腔镜进行，无需扩大脐带伤口。内窥镜吻合器的使用是憩室切除术中最常用的报告装置[7,23]。另一方面，Schier等[30]报道了使用endoloop并将憩室分为阑尾切除术。关于腹腔镜辅助憩室切除术的早期报道有利于体内方法。

全腹腔镜下颅内憩室切除术的一个问题是未能对Meckel憩室进行节段性切除。孤立的憩室切除术具有在相邻的回肠中留下异位胃粘膜的风险。 Varcoe建议使用高度 - 直径比来确定切除方法[31]。如果该比率小于2，则在相邻的回肠中存在异位粘膜的风险将增加，将建议进行节段性切除。

在体外憩室切除术中，Meckel的憩室通过扩大的脐带伤口传递。进行了Meckel憩室和相邻回肠的节段切除术。手工缝制小到小肠吻合[1,12]。手术原理在常规或SILS方法中是相同的。避免使用昂贵的腹腔镜吻合器[9]。 Ng等[32]描述了腹腔镜辅助体外Meckel憩室切除术与endo GIA吻合器和侧对侧回肠吻合术的应用。然而，这种方法并没有得到普及。

腹腔镜辅助MECKEL's多管切除术的安全性问题
Park等[2]报道了梅奥诊所在1476例Meckel憩室患者中的临床经验。该研究包括儿童和成人，并没有具体确定手术方法。大多数100例切除憩室的术后并发症在症状组为13％，在无症状组为20％据报道，儿童阑尾切除术后粘连性肠梗阻的发生率可高达10％~15％[33]。

腹腔镜辅助憩室切除术后的术中并发症在文献中从未报道过。 Sai Prasad等[12]报道8％的患者术后出现肠梗阻。他提出阻塞释放后粘连是继发于缺血性肠的。其他研究未显示术后有任何肠梗阻[1,9]。他们都得出结论腹腔镜辅助梅克尔憩室切除术是安全可行的，结果良好。

成人MECKEL's DATERTICULUM的腹腔镜治疗
由于大多数复杂的梅克尔憩室发生在儿童时期，因此在报告使用腹腔镜治疗成人梅克尔憩室方面的病例系列很少[34,35]。 Ding等[34]报道了腹腔镜手术治疗的15例穿孔Meckel憩室。他们报道了如果基部> 2 cm，使用腹腔镜辅助体外切除憩室。如果憩室的基部<2 cm，他们将使用腹腔镜吻合器进行腹腔镜体内切除。

Rivas等[35]报道了他们在腹腔镜治疗梅克尔憩室方面的经验。在他的研究中，所有病例均采用腹腔镜辅助体外切除憩室。

结论
腹腔镜检查已成为梅克尔憩室患儿诊断和治疗的重要工具。 据报道，常规腹腔镜检查或单点切口手术在Meckel憩室切除术中是安全可行的。 在报告系列中，体外憩室切除术比体内憩室切除术更有利，因为可以在不使用昂贵的腹腔镜吻合器的情况下进行Meckel憩室的节段切除。 完全切除憩室和邻近的包含异位粘膜的肠道对于最小化复发症状的机会至关重要。

参考：
Laparoscopic excision of Meckel's diverticulum in children: What is the current evidence?
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