腹腔镜胃旁路术后Petersen's空间内疝引起的肠梗塞

概要
在腹腔镜Roux-en-Y-GBP（LGBP）后，内疝引起的肠道闭塞并不是罕见的并发症（0.2％-5％），其发病率和死亡率高于肠系膜血管受累。在作者的中心，从2009年10月至2013年4月，作者已经有17例患者接受了412例LGBP治疗内疝（4.12％）。临床病例：大约10个月前，LGBP（BMI = 49;合并症：糖尿病和关节病）的28岁女性患有复发性腹痛，持续一周的肛门改变。呕吐后，她去了一家周围医院的急救室，在那里进行血液检查，RX和美国的腹部结果正常，所以她出院时患有流感样综合征诊断。 3天后患者因为症状加重并住院治疗而联系了作者的中心。血液检查显示肝酶和淀粉酶的改变。腹部计算机断层扫描（CT）显示在脾周围，肝周围区域和骨盆中存在液体，并且“聚集回肠环”的“目标像想象”具有涉及门静脉的肠系膜上静脉（SMV）血栓形成。在手术过程中，作者发现由于穿过Petersen空间导致SMV血栓形成的内部疝导致80厘米的肠梗阻（空肠 - 空肠吻合口下游约50厘米）坏死。取出坏死的肠，减少内部疝，并通过不可吸收的缝合线缝合Petersen的空间。在术后时间开始抗凝治疗，患者在28天后出院。结论：内部疝气诊断很少通过术前检查确认，并且在大多数情况下通过腹腔镜检查获得，但技术的改进和“新”CT征象解释的发现可以解决早期腹腔镜治疗高度怀疑的病例。

关键词：肠梗塞，内疝，Petersen疝，腹腔镜胃旁路术，肠系膜血栓形成
核心提示：作者报告了一例罕见的病例，由于内脏疝引起的肠系膜静脉血栓形成导致小肠梗塞通过Petersen空间作为Roux-en-Y腹腔镜胃旁路术的并发症和不同的计算机断层扫描生理和病理学“不常见”标志“必须被搜查和认可。随着减肥手术的逐步扩散，所有消化外科医生和急诊医生都知道这些由内疝引起的罕见但严重的并发症是非常重要的，因为这些患者也可以在任何不常见的外科手术室中紧急住院治疗用肥胖手术。

介绍
腹腔镜Roux-en-Y-GBP（LGBP）后内疝不是罕见的并发症（1％-5％的患者）[1]。它也可以在胃或结肠手术后发生。胃旁路术后，调理因素可能是：（1）腹腔镜检查中小肠及相关肠系膜较难暴露; （2）更复杂的腹腔镜肠系膜缝合; （3）腹腔镜手术后粘连较少; （4）体重减轻导致腹腔脂肪减少，肠系膜或脑结膜缺损增大; （5）与前列腺胃旁路术（GBP）相比，在结肠癌中另外可能的突出部位。

内疝的潜在部位取决于食物ROUX肢体的定位。逆转性消化道显示三个部位：通过横结肠系膜，通过彼得森的空间和空肠空肠造口术肠系膜。相反，antecolic antegastric消化肢仅显示2个部位，因此它是最常用的：通过空肠空肠造口术和Petersen空间。

根据文献资料，这种并发症通常发生在胃旁路术后约一年[2-4]，可能导致肠缺血的肠穿孔率为9.1％，死亡率为1.6％[5]。事实上，腹腔镜手术期间的气腹可能是导致肠系膜静脉系统血栓形成的一个因素，尤其是肥胖患者。

由于症状不明确或模糊，因此术前诊断非常困难。一般来说，患者会出现模糊的腹痛，伴有恶心，有时甚至出现呕吐。实验室考试也不具体。有时它可能是转氨酶和淀粉酶的适度改变[6]。在GBP之后发现内部疝的唯一重要的器械检查是腹部CT，可以显示特定的生理（表（表1）1）和病理（表（表22）[7]必须搜索和识别的迹象（图（图1,13，图形图2,2，图形图3,3，图形图44和图形图55）。

表格1
胃旁路术后的正常计算机断层扫描结果



图1
腹部左侧的空肠 - 空肠吻合术（箭头）。

表2
胃旁路术后内疝的计算机断层扫描征象[7]



图2
计算机断层扫描重建的主要强度预测可以显示上肠系膜动脉后面没有环（箭头）。


图3
计算机断层扫描重建的主要强度预测显示部署在腹部左侧的肠系膜扇（箭头）。


图4
“飓风眼”计算内部疝的断层扫描标志（箭头）。


图5
在计算机断层扫描切片（箭头）的高级肠系膜动脉后面的小肠。

案例报告
10岁前一名28岁女性患有病态肥胖的英镑（BMI = 49;合并症：糖尿病和关节病），持续一周出现复发性腹痛，最近两次出现肛门改变和两次呕吐天。她进入了一家外围医院的第一个援助部门，在那里她做了血液测试，放射线和腹部超声检查，结果正常。她患有流感，如综合症诊断，止痛药和止吐疗法。不幸的是，症状恶化，所以她在作者的中心住院3天后。血液检查显示肝酶和淀粉酶发生改变，因此她接受了腹部CT扫描，显示在脾周围，肝周围区域和骨盆中有一些液体，这是“聚集回肠环”的“目标想象”（图（图6），6），涉及门静脉的肠系膜上静脉（SMV）血栓形成（图7）.7）。患者接受了紧急剖腹手术。发现80厘米回肠坏死（图（图8）8）（空肠 - 空肠吻合口下游约50厘米）由于内部疝通过彼得森的空间和肠系膜上静脉血栓形成。去除坏死的肠并进行原发性回肠 - 吻合术。内疝减少，彼得森的空间被不可吸收的缝合线缝合。在手术前后，患者被提交给I.V.抗凝治疗一直持续到出院前的最后几天，并在家中用口服抗凝剂替代。患者在28天后口服抗凝治疗后出院。


图6
门静脉和肠系膜上血栓形成（箭头）。


图7
“集群循环”（箭头）的计算机断层扫描标志。


图8
小肠梗塞。

术后随访正常，未发现患者的凝血功能障碍。 第二个月的腹部CT显示SMV再通和门静脉几乎完全再通（图9）.9）。 血栓形成后的一年随访是常规的。


图9
术前和术后2个月的计算机断层扫描比较显示抗凝治疗后的门静脉和肠系膜再通（箭头）。

讨论
即使腹部手术后罕见并发症，肠道血管的深静脉血栓形成也很严重，并且由Elliot于1895年首次报道[8]。它是5％-15％患者急性肠系膜缺血的原因[9]。从1935年开始，由于诊断和治疗领域的改进（使用抗凝血剂，血栓溶解剂和血管内技术），死亡率（约34％）[10]急剧下降。

腹腔镜手术可能导致早期深静脉血栓形成（在第一次口腔内）由于许多因素，例如：气腹增加腹压并减缓静脉回流至心脏，高碳酸血症引起肠系膜血管收缩和凝血改变。

特别是升高的CO2血液水平引起交感神经血管收缩，导致外周电阻，平均动脉血压，肺动脉和毛细血管楔压增加。

确定外周电阻增加的另一个因素是由高碳酸血症引起的血管加压素升高[11,12]。

由手术创伤引起的组织因子分泌可能导致具有未确诊的凝血障碍的易感患者的SMV血栓形成。腹腔镜检查期间结肠炎性疾病如憩室炎的高SMV血栓形成证实了这一假设。在文献中，还描述了腹腔镜检查对有利于促血栓形成状态的凝血的影响[13]。

此外，在作者的病例中，门静脉血栓形成的原因与先前报道的不同：在胃病旁路后约10个月发生内部疝的病态肥胖症。术后血液检查排除了凝血异常的存在。

肠梗塞呈现非特异性症状，使临床诊断非常困难，因此唯一的怀疑必须是解决诊断检查和早期治疗的必要条件。血液检查可能显示白细胞增多，肌酐激酶，淀粉酶和乳酸盐升高[6]。

诊断的金标准是CT扫描，其灵敏度为90％（7）。提示SMV血栓形成的CT征象是由高度组织，水肿性肠或肠系膜脂肪绞合所包围的SMV扩张。

重要的是要知道必须搜索哪些标志，并且必须要求所有类型的CT重建（血管MIP）才能发现这些标志。外科医生或放射科医生必须知道胃旁路术后患者的正常CT征象（表1）（1）并研究内疝的9个病理性CT征象，其中“飓风眼”和“右侧吻合术”（与它的肠系膜呈现最佳特异性（表（表2）.2）。但是，更多迹象的组合可以提高怀疑指数。

其他诊断检查包括血管造影，经腹多普勒超声和磁共振成像，但这些技术与CT扫描相比没有任何真正的优势[11,14]。

在作者的患者中，通过CT怀疑并通过手术确认通过内部疝诊断肠梗塞。对于疑似SMV血栓形成，许多作者不建议进行诊断性腹腔镜检查，因此作者决定在作者的患者中进行剖腹手术以避免气腹引起的腹压增加，这可能进一步减缓静脉回流并加重肠缺血[15,16]。 ]。

然而，在某些情况下，诊断性腹腔镜检查优先排除肠缺血并避免非治疗性剖腹手术[9]。事实上，CT扫描对于SMV血栓形成的诊断很有用，但它无法确定肠缺血的程度[17]。

在作者的患者中，在剖腹手术后，作者通过Petersen空间发现内部疝导致肠系膜上静脉的静脉流出减少，导致门静脉血栓形成和空肠环坏死[18]。

总之，内疝是一种难以识别的重要并发症，通常发生在手术后约一年。患者的医疗（和手术）病史是其诊断和治疗的关键。复发性疼痛，恶心，呕吐和腹泻是非特异性症状，术前检查很少证实诊断。特别是在腹腔镜检查后，特别是在GBP手术中，需要高度怀疑内疝的指标，以便早期诊断和治疗。技术的改进可以显示出对内疝的CT“征兆”的高度怀疑，但大多数情况下通过腹腔镜检查获得了诊断。出于这个原因，早期腹腔镜探查对于患有肠道阻塞症状的患者进行的早期腹腔镜探查是强制性的。如果通过CT扫描明确诊断肠梗塞，建议在术后时间进行开放式外科手术以避免其他血管区的血栓形成恶化。

随着减肥手术在世界范围内的逐步普及，所有消化外科医生和急诊医师都知道这些由内部疝引起的罕见但严重的并发症非常重要，因为这些非特异性症状的患者，无论何时手术都可以在紧急情况下住院治疗。单位也没有肥胖手术的经验。

评论
案例特征
复发性腹痛，恶心，呕吐和腹泻是典型的，但非特异性（在早期状态模糊）内疝症状。

临床诊断
患者的病史（大约1年前的胃旁路手术）可以解决医生对内疝的怀疑并导致诊断和早期治疗。

鉴别诊断
在早期阶段，症状可能模糊并与病毒性胃肠综合征相混淆。

实验室诊断
实验室检查也不具体，有时会显示转氨酶，淀粉酶和乳酸的适度改变。

影像诊断
金标准诊断检查是腹部计算机断层扫描（CT）（90％灵敏度）与所有类型的数字重建（血管MIP），可能显示特定的生理和病理罕见的CT征兆（如果搜索和识别），如：“飓风眼“和”右侧吻合术“，”目标像想象“，”聚集回肠圈“等。

病理诊断
更多CT征兆的组合可以改善或在某些情况下可以确认怀疑指数。

治疗
手术前后患者采用肠道切除术和Petersen'空间闭合治疗，采用不可吸收的缝合线和抗凝治疗门静脉血栓形成。

术语解释
在腹腔镜Roux-en-Y-GBP手术的所有肥胖患者中，重要的是要考虑每次腹部症状（特别是如果复发），必须通过CT扫描研究所有数字重建以排除内部疝。

经验和教训
这是一个孤立的病例，但减肥手术的逐步扩散表明，所有消化外科医生和急诊医师都必须了解这种罕见的并发症以及这些CT征象来诊断它，因为肥胖患者可以在任何急救单位住院治疗没有减肥手术的经验。

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