自体深部下腹部穿支（DIEP）皮瓣修复术后腹腔镜手术失败的气腹：病例报告

概要
背景
对于曾接受过腹部手术的患者，腹腔镜腹部手术可能会很困难。在基于自体皮瓣的乳房再造术后，医学文献中没有报道腹腔镜手术失败的气腹失败。

案例介绍
一名55岁女性患者出现右侧乳房复发性浸润性小叶癌以及左乳腺原位导管癌病史。患者希望通过右侧腋窝淋巴结活检进行双侧皮肤和乳头保留乳房切除术，然后立即进行双侧自体深部下腹部穿支（DIEP）皮瓣乳房重建。术前，获得了计算机断层扫描血管造影，用于重建准备，显示左肾上腺肿块。随后的检查确诊为嗜铬细胞瘤。考虑到对乳腺癌进展的关注，患者选择在解决肾上腺肿瘤之前首先进行乳腺癌手术和重建。随后，3个月后，患者被带到手术室进行腹腔镜左肾上腺切除术治疗嗜铬细胞瘤。由于完全药理性腹部松弛，腹部被证明太紧，无法容纳足够的气腹，腹腔镜检查已中止。在门诊患者中对患者进行评估，以定期评估腹壁顺应性。五个月后，患者被带回手术室，毫无困难地建立了气腹，腹腔镜左肾上腺切除术没有并发症。

结论
由于腹壁顺应性丧失，腹腔镜手术后的腹腔镜手术可能难以进行腹腔镜手术。在对这些患者进行腹腔镜检查之前，外科医生应该考虑患者之前重建手术的细节，并评估注气困难的潜在风险因素。最后，应进行仔细的腹部检查，以指示是否应延迟选择性手术的腹腔镜检查，直到腹壁顺应性恢复正常。

关键词：腹部吹气，乳房重建，内分泌手术，显微外科，微创手术

背景
对于曾接受过腹部手术的患者，腹腔镜腹部手术可能会很困难。常规解剖标志可能会扭曲，导致安全的套管针放置具有挑战性。腹膜内和腹膜后惊吓可能会增加技术难度。此外，由腹壁纤维化，皮肤和软组织切除，筋膜折叠或使用合成材料引起的腹壁顺应性丧失可能导致气腹不足[1-6]。

微创腹腔镜手术是普通手术中最常用的手术之一，在美国每年进行的手术超过200万例[7]。乳腺癌乳房切除术后乳房再造手术的患病率也有所增加[8-11]。 2013年，美国整形外科医师协会报告了95,589例乳房重建手术[12]。存在各种乳房重建技术，包括涉及从前腹壁自体组织转移的几种技术。

深部下腹部穿孔器（DIEP）皮瓣是一种常见的自体乳房重建选择[12]。在这个过程中，深部下腹部穿孔动脉和静脉，以及这些血管提供的皮肤和软组织，通过微血管吻合术转移到胸壁，以重建乳房[13,14]。

作者正在报告首例报告的腹腔镜气腹失败病例，该患者曾接受过基于DIEP皮瓣的乳房重建术。讨论了识别和解决腹壁组织乳房重建患者腹壁扩张性丧失的建议。

案例介绍
一名55岁的妇女在先前的乳房肿瘤切除术和局部照射治疗侵袭性小叶癌后出现右侧乳房复发性浸润性小叶癌。左乳房相对的原位导管癌也在过去接受过乳房肿瘤切除术治疗。鉴于患者病史和右侧乳房疾病的复发，计划进行双侧皮肤和乳头保留乳房切除术以及右腋窝前哨淋巴结活检。接下来是立即双侧自体DIEP皮瓣乳房重建。

术前，获得了计算机断层扫描血管造影，以评估前腹壁的穿支血管解剖结构。该研究显示左肾上腺质量为2.5-3.0厘米。随后的检查诊断为嗜铬细胞瘤。除了对嗜铬细胞瘤的遗传原因进行遗传评估之外，还对患者进行了α-阻滞后的腹腔镜肾上腺切除术。建议她先进行肾上腺切除术，然后再进行肿瘤和重建乳房手术。然而，考虑到她对乳腺癌进展的关注，患者优选首先进行乳腺癌手术和重建，然后进行后续手术以解决肾上腺肿瘤。

在与患者的内分泌学家协商后，在手术前2周开始使用α-阻滞剂（苯氧基苯甲胺）以预防嗜铬细胞瘤危象，并在1周后开始β受体阻滞（丙醇）用于心率控制。随后，开始双侧皮肤和乳头保留乳房切除术，同时腹部组织收获用于重建。图11用多普勒探头识别中线两侧腹壁的主要穿孔器。随着皮肤和软组织皮瓣的发育，在超筋膜平面右侧的解剖显示穿孔血管很小，直径小于1.0毫米。为了避免对这些血管的损伤，对血管的常规肌肉切除进行了改变，以在皮瓣中包括右腹直肌的4×3cm部分和直肌筋膜的4×2cm部分以包围和保护血管。 在左侧，皮瓣上的穿孔血管也很小，但皮瓣中只包括腹直肌和筋膜的小袖口。在两侧，只有深腹下血管用于血液供应。


图1
在乳房手术后进行腹腔镜检查之前的计算机断层扫描成像。 a冠状和b轴位图像显示左侧嗜铬细胞瘤。 c腹部的低放大率轴向图像（白色框突出前腹壁）。 d前腹壁的高放大轴位图像（红色和蓝色分别表示腹直肌和网状肌）

完成双侧乳房切除术后，通过移除第三肋软骨的短节段来分离内乳动脉和静脉。将腹部皮瓣深处下腹部血管分开，并在腹壁下动脉和静脉之间以及每侧的乳内动脉和静脉之间进行微血管吻合。通过吻合的强流量，皮瓣被深层皮肤化（除了沿乳房下折叠的小皮瓣以进行术后监测），并且在乳房切除术缺陷中插入。然后关闭腹壁供体部位。因为右侧包括腹直肌和筋膜的4×3厘米节段以保护血管，所以用4×6厘米的SeriScaffold®网片（针织，复丝，生物工程）加固筋膜闭合。丝绸）[15]。将网状物作为底衬放置在用1个PDS褥式缝合线固定的直肌筋膜深处，然后用0个Ethibond八字形缝线在网状物上近似筋膜边缘。在左侧，腹直肌筋膜闭合完成0个Ethibond和1个PDS缝线。为了防止组织未被移除的上腹部凸出，通过用0 PDS运行缝线来安抚筋膜。将剩余的腹部皮肤推进并分层闭合，使脐部外部通过中线的皮肤（图22）。


图2
患者拍摄前后乳腺癌手术和重建。正面和侧面视图（左，术前;右，术后）。注意术后腹壁收紧程度

三个月后，患者被带到手术室进行腹腔镜左肾上腺切除术治疗嗜铬细胞瘤。图33示出了患者处于适当位置且完全药理学腹部松弛的情况下，放置Veress针进行吹气。然而，腹部被证明太紧，无法容纳足够的气腹。鉴于腹壁扩张不充分导致充气不足，而不是Veress针头放置困难，未进行开放式套管针放置。没有尝试腹腔镜腹膜后入路，因为它还依赖于通过吹气介导的腹壁扩张创造工作空间[16-18]。因此，腹腔镜检查在没有切口的情况下中止。肾上腺切除术并未转为开放手术，需要考虑几个因素：患者不愿进行公开干预;因为通过α阻断对嗜铬细胞瘤进行药理学管理使得该过程不紧急[19,20];并认为初级封闭会很麻烦。


图3
病人乳房重建各种手术阶段的插图。腹壁描绘双侧腹直肌（灰色），伴有深下腹上动脉（红色）和静脉（蓝色）。虚线表示收获用于乳房重建的皮肤和软组织皮瓣; b右侧DIEP皮瓣用于重建左胸壁上叠加的左乳房墩。皮瓣包括右腹直肌（灰色）和直肌筋膜的一部分，以包围和保护穿孔血管; c右侧腹直肌和筋膜的小缺损，网状衬垫修复（阴影区域反映SeriScaffold®网状物）; d腹直肌筋膜折叠区

在保持嗜铬细胞瘤的药理学管理的同时，在门诊环境中评估患者以定期评估腹壁顺应性。五个月后，患者的腹部被认为是顺从的，她被带回手术室进行腹腔镜左肾上腺切除术。通过在帕尔默点处的Veress针放置建立气腹，并且腹部容纳3升气腹。左肾上腺切除术常规进行，患者第二天出院回家。

讨论
这是自体皮瓣乳房重建术后腹腔镜手术失败的第一份报告。鉴于目前外科手术中腹腔镜检查和腹部乳腺癌重建的频率，本案例提供了对外科疾病管理的一个重要方面的一些了解，这在文献中尚未得到认可或讨论。

腹腔镜手术期间手术视野的暴露是通过获得腹膜通路以产生二氧化碳气腹来实现的。这将腹壁形状从圆柱形改变为圆顶形，并使腹壁表面扩大15-20％[21-23]。继续研究控制气腹外科工作空间扩张程度的因素，但已知因素包括个体的年龄和体型，以及采用神经肌肉阻滞，腹内压升高和预拉伸腹壁的效果。[24]。

腹腔镜手术前腹壁镜检查的困难，如腹壁成形术[1,2,4,25]，脐疝修补[26]和腹直肌横肌肌皮瓣修复[27]，以及先前已经描述了克服这些挑战的技术。首先，由于先前的手术导致的改变的腹壁解剖结构使得安全且适当的套管针放置具有挑战性。重建的脐部，通常是用于定义中线并告知Veress针的放置的解剖学标志，可以位于其原生位置的左侧或右侧[4]。在这种情况下，可以使用其他稳定的标志物作为参考，例如剑突骨或左肋下至对侧区域，帕尔默的观点[28]。此外，其他人采用替代技术进行套管针放置，例如改良的开放式Hasson技术或使用直接视觉进入系统[25,27,29,30]。

其次，如果腹壁纤维化或有疤痕，以前腹部手术患者的套管针穿孔可能很困难[2]。在这种情况下安全有效的端口放置的操作性修改包括用毛巾夹提供反向牵引并使用锋利的解剖来穿透纤维化[4]。

第三，先前的收紧腹壁的外科手术，例如腹壁成形术，可以防止由于腹壁顺应性减弱而导致的充分的气腹。这可能导致工作空间不足。腹壁顺应性的丧失是一项主要的技术限制，该研究详细描述了先前接受腹部成形术的患者腹腔镜结肠切除术的技术方法[1]。腹壁顺应性丧失被认为是筋膜折叠和皮肤切除的继发[1,4]。为了招募额外的腹部空间，一些人提倡将患者置于反向头低脚高位置，并在臀部弯曲腿[31]。

在本研究中，在乳房重建后3个月尝试了不成功的腹腔镜腹膜后肾上腺切除术。用Veress针进入患者的腹腔，但腹壁不能充分顺应以容纳气腹。可能与患者的身体习惯和基于DIEP皮瓣的乳房重建相关的若干因素导致难以建立气腹。患者未经生育且纤细，术前体重65.9 kg，体重指数21.2，筋膜松弛最小，腹部软组织多余。去除足够的软组织用于双侧乳房重建意味着腹部皮肤和软组织的主要闭合必然是紧密的。在该患者中加剧了一段直肌筋膜和肌肉以保护小口径穿孔血管到腹壁，这加剧了这种情况。在去除腹直肌和筋膜的右侧，通过在筋膜下放置SeriScaffold®网修复缺损。各种成分的合成网状物的研究，包括聚丙烯，聚酯和脯氨酸，表明腹部网状植入减少了腹壁顺应性[32,33]。此外，腹壁筋膜被折叠，因此在几个点收紧：对网状衬垫表面加强以加强右侧修复，在腹部上象限减少术后鼓胀，并在左侧小肌肉袖口处被切除以保护微血管。筋膜折叠收紧腹壁，提高腹内压力，并且在极端情况下已显示引起腹腔室综合征[34,35]。总的来说，在细长的患者中移除显著的腹壁组织，腹壁网的放置和筋膜折叠都有可能显著降低腹壁顺应性并排除足够的气腹。

嗜铬细胞瘤的药物治疗通常先于其他治疗方法，因为它可能会立即危及生命。阿尔法阻滞对于血压正常化，扩大收缩血容量和预防严重的术中高血压至关重要。也可能需要采用β-阻滞来控制心率，但只有在建立足够的α阻滞后才能避免无反对的α刺激，从而导致高血压危象。一旦患者在医学上稳定下来，手术切除可以选择性地进行[19,20,36]。在这种情况下，患者倾向于在腹腔镜肾上腺切除术之前进行乳腺癌手术和重建，一旦患者完全被α阻断，这在医学上是安全的。然而，回想起来，延迟乳房手术直到腹腔镜检查后才能避免与腹壁顺应性相关的困难。

迄今为止，尚未讨论基于腹壁的乳房重建后腹腔镜手术的适当时机。在目前的情况下，在第一次中止手术后，患者在门诊环境中进行连续腹部检查评估。在5个月的过程中，患者的腹壁变得明显更柔软并且越来越柔韧。随后，在乳房重建后8个月，患者被带到手术室进行腹腔镜肾上腺切除术，其中毫无困难地实现了气腹。该病例表明，手术后腹壁顺应性随着时间的推移而显著改变，并且恢复了适合于气腹的腹壁柔韧性的恢复。

本报告强调了调查调查的一个重要领域。确定腹壁手术后腹壁顺应性变化的时间过程将是有意义的。此外，重要的是确定是否存在评估腹壁顺应性的客观测量和/或工具，类似于已经描述的烧伤瘢痕评估和软化[37-39]。

对于外科医生为先前进行过腹壁手术的患者安排腹腔镜手术，包括开发用于乳房重建的皮瓣，术前评估可能表明气腹将是有问题的。如果腹腔镜手术是选择性的，则应延迟手术。如果没有，知情同意讨论还应该包括气腹不足的流产程序的可能性，或者需要转为开放式方法。

结论
腹腔镜手术后自体深部下腹部（DIEP）穿支皮瓣乳房重建的气腹可能因腹壁顺应性丧失而变得困难。外科医生应该考虑患者乳房重建手术的细节，以确定有困难气腹风险的患者。用腹部组织进行乳房重建后充气困难的潜在危险因素包括：身体细长，未经筋膜放松最小的患者，自体皮瓣重建需要紧急腹壁闭合，腹壁合成网布置，筋膜折叠收紧腹壁的其余部分。

在腹腔镜下手术后腹腔镜手术患者的术前评估，历史和仔细的腹部检查评估腹壁僵硬度可能表明腹腔镜检查的选择性手术应该延迟，直到腹壁顺应性正常化。

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