腹部外伤腹腔镜手术：对7年经验的单一中心回顾

概要
介绍
腹腔镜手术在腹部手术的许多方面大大改善了手术效果。但许多安全问题限制了其在腹部创伤中的应用。作者假设腹腔镜检查对于腹部创伤患者的治疗可以是安全有效的，并且减少剖腹手术相关的并发症（即伤口感染，疼痛或长期住院），以避免不必要的剖腹手术。

方法
从2006年1月至2012年8月，共有111名患者在安东综合医院接受了急诊手术探查（腹腔镜，41例，开腹手术，70例）。在接受腹腔镜检查的41名患者中，30名患者遭受钝性创伤，其余11名患者持续穿透性创伤。 31名患者仅接受腹腔镜检查，10名患者接受腹腔镜辅助手术。

结果
转化率为18％。主要并发症是没有术后死亡率。比较腹腔镜手术与开腹剖腹手术，较小的伤口感染，早期气体通过和较短的住院时间。否则手术时间相似，并且由于漏诊或术后腹腔脓肿，两种方法都不复杂。

结论
考虑到血液动力学稳定性和适当的技术，腹腔镜手术可以安全地进行，无论伤口是钝的还是穿透的。因此，患者可以从更短的住院时间，更大的术后舒适度（更少的疼痛），更快的恢复以及腹腔镜检查提供的低发病率/死亡率中受益。

关键词：腹腔镜，腹腔镜治疗，钝性腹部创伤，穿透性腹部创伤

介绍
腹腔镜检查在选择性腹部手术的许多领域大大改善了手术效果。在急症护理手术中，腹腔镜检查正在被广泛接受并在具有特定经验和腹腔镜技术的某些中心的大多数ACS患者中具有显著优势[1]。然而，许多安全问题限制了其在腹部创伤中的应用[2]。由于漏诊率高，腹腔镜检查对于腹部创伤的诊断评估并不好。然而，随着时间的推移设备的改进和外科医生的不断增长的经验已经克服了以前对穿透性腹部损伤的疑虑。腹腔镜检查作为这类患者的诊断工具正在慢慢尝试，只要它们血流动力学稳定[3,4]。在这种情况下，腹腔镜监测已被证明可以减少负剖腹手术率[5-8]。另一方面，它在持续钝性腹部创伤的患者中的效用仅受到很小的关注[9]，腹腔镜检查在创伤患者中的治疗作用仍在不断发展。作者的观点是，腹腔镜检查对于腹部创伤患者的诊断和治疗可以是安全有效的，可以消除不必要的剖腹手术和附带的风险。

方法
2006年1月至2012年8月，回顾性地回顾了安东总医院创伤登记处的医疗记录。共有111名患者需要在此时间段进行腹部创伤手术探查。对于穿透性损伤的患者，腹膜破裂是手术探查的理由。在钝性损伤患者中，通过计算机断层扫描（CT）或不明原因的临床症状和体征（即腹膜刺激，心动过速和白细胞增多的证据）通过外科手术评估具有不明原因的自由流体/空气的患者。五名外科医生，每名都接受过结肠直肠癌，上胃肠道或肝胆管镜检查的训练，他们进行了集体手术。腹腔镜检查由主治创伤外科医生决定使用，无论创伤的性质（钝性或穿透性）如何，但血流动力学稳定性是强制性的。因此，为了匹配两组，在开放组中排除了15名具有术前血流动力学不稳定性的患者。

检索的人口统计学和临床​​数据包括损伤类型，入院时的血流动力学状态，手术指征，手术结果，执行的治疗程序，转换需要（剖腹手术），损伤严重程度评分（ISS），腹部缩写损伤量表总和（AIS） ），腹膜炎的存在，手术时间，术后并发症和死亡率。注意并发症是伤口感染（需要延迟闭合），吻合口漏，再次出血，漏诊和术后腹腔脓肿发展。从患者处获得了书面知情同意书，以便发布本报告和任何随附图像。

腹腔镜技术
最初，通过脐下切口插入10毫米套管针。然后使用二氧化碳诱导并维持（12mmHg）压力，产生气腹。通常使用0度角，10毫米腹腔镜进行腹部探查。另外两个5毫米腹腔镜端口也直接放置在右髂窝和右上腹（辅助区域），左侧有镜像端口（图1）。在插入腹腔镜时，进行血液，胆汁或肠内容物的搜索。标准检查包括检查脾脏和肝脏出血，检查从胃到直肠的空心脏粘膜损伤，以及从Treitz韧带到回盲瓣的小肠评估。使用无创伤肠道抓取器，小肠和肠系膜被提升并分段评估。通过交叉抓取器，反面也可以看到[10]（图2）。重复该方法直至到达回盲瓣，此时从盲肠到直肠检查结肠。最终，较小的囊被刺穿（通过胃结肠韧带），允许可视化后胃壁和大部分胰腺（身体和尾巴）。


图1
腹腔镜下套管针进入腹部创伤。 ①腹腔镜脐（10毫米）。 ②工作口，右髂窝（5毫米或12毫米）。 ③辅助辅助端口，右上象限（5毫米）。 ④可选端口（5毫米）。 ⑤可选端口（5毫米或12毫米）。


图2
通过无创伤抓取器抬高小肠，用扭转检查肠壁和肠系膜两个方面[10]。

检测到的任何肠穿孔均可简单缝合（3-0 vicryl或丝）或在手术过程中通过线性吻合（endo-GIA®）闭合（图3）。 如果需要进行节段性切除，则通过延长脐带端口进行微型剖腹手术以允许腹腔镜辅助的体外手术。 通过缝合结扎或烧灼（Ligasure®或Harmonicscalpel®）控制撕裂肠系膜的出血（图4）。 对于大量的溢出的污垢或血肿（主要是凝块）不适合通过传统的吸入模式进行抽吸，通过将硅橡胶管直接插入12mm端口来实现抽空（图5）。


图3
小肠穿孔吻合术。


图4
控制肠系膜撕裂出血。 A. 血管闭合系统的烧灼，B。缝合撕裂的肠系膜。


图5
疏散方法。 A.大颗粒肠内容物无视传统的内部结构，B。通过硅橡胶管完全排出大颗粒，直接通过12毫米端口插入。

统计分析
统计分析依赖于标准窗口软件（SPSS v20，Chicago，IL），将组变量表示为平均值±标准偏差。学生t检验应用于连续变量的独立样本，而卡方检验或Fisher精确检验用于分类值。统计学显著性设定为p <0.05。

结果
在7年期间，111名患者接受了腹部外伤手术。其中，41名患者（36.9％）保留了腹腔镜手术和随后分析所需的血液动力学稳定性。单独腹腔镜检查在31例（75.6％）中是足够的，而10例患者接受腹腔镜辅助手术。其他70名患者（63.1％）接受开腹式剖腹手术治疗，包括任何转换（图6）。由于血液动力学不稳定，腹腔镜检查和开腹剖腹手术之间的比较排除了15例开腹剖腹手术患者。因此，作者分析了腹腔镜组（n = 41）和开放组（n = 55）。


图6
患者流程图汇总。

腹部外伤的原因
在接受腹腔镜检查的41名患者中，30名患者（73.2％）遭受了钝性创伤，主要是交通事故造成的。 其余11名患者持续穿透性创伤，主要是刺伤（表1）。

表格1
外科手术患者创伤的原因


受伤的器官
在钝性创伤中，小肠穿孔最常见，其次是肠系膜撕裂。 三名患有穿透性创伤的患者也有结肠或小肠穿孔。 腹膜炎通常由网膜，肠系膜，腹壁或脾脏损伤引起（表2）。

表2
受伤的器官按伤害类型分层


操作方法
在仅通过腹腔镜检查治疗的31例患者中，使用缝合或吻合（endo-GIA&#174;）的简单闭合足以满足13名患者，而11名患者需要使用Ligasure&#174;，Harmonicscalpel&#174;或缝合术进行止血。 如果需要对多个穿孔或肠道横切进行节段性切除或由于肠系膜撕裂导致的肠缺血性改变，则进行腹腔镜辅助小切口手术（表3）。

表3
接受手术的患者的手术程序


转为开腹剖腹手术
开腹剖腹术的转换率为18％（9/50）。 在早期尝试中，仅进行了三次腹腔镜手术以进行诊断。 转换的原因是不受控制的出血，大量血肿或溢出的肠内容物，先前手术中的大量粘连以及由于水肿性肠导致的可见性差（表4）。

表4
转为开腹剖腹手术的原因


腹腔镜与开腹手术的比较
比较腹腔镜手术与开腹剖腹手术（不包括15名血流动力学不稳定患者），两组患者的严重程度（ISS，腹部AIS总和和腹膜炎的存在）均无差异。 开腹剖腹术后发生急性闭合的伤口感染频率明显增加，开放性剖腹手术的其他时间参数（气体通过时间和住院时间）延长。 否则，各自的手术时间相似，并且由于漏诊或术后腹腔脓肿，两种方法都不复杂（表5）。

表5
开放性剖腹手术和腹腔镜手术比较结果


讨论
通常认为，接受腹腔镜检查而非传统开放手术的患者可以更快地恢复，减轻疼痛，恢复正常的日常生活[11,12]。因此，腹腔镜检查是选择性腹部手术的通用选择。然而，许多问题限制了其在腹部创伤中的应用。

直到最近，基于恶性高碳酸血症和中毒性休克综合征的理论风险，腹膜炎的存在被认为是腹腔镜检查的禁忌症。恶性高碳酸血症的推定风险意味着在严重的腹腔内感染和腹膜炎症的情况下吸收更多的二氧化碳;中毒性休克综合症的危险性是由于细菌和毒素可能通过循环，因为腹膜内压增加[13,14]。然而，许多关于十二指肠和结肠穿孔成功结果的报道[15-17]很快就开始了腹腔镜治疗穿孔性消化性溃疡伴腹膜炎[18,19]。不幸的是，创伤性腹膜炎和腹腔积液的治疗是腹腔镜手术滞后的地方。作者发现上述问题无论采用哪种方法都是不合理的。

20世纪20年代的两篇出版物首次建议使用腹腔镜诊断创伤性腹腔积液或检测创伤性内脏破裂的血液[20]。然而，Heselson [21-23]在20世纪60年代提出了创伤性腹腔镜诊断的现代概念，他报告了一系列68名创伤受害者。在该队列中，进行腹腔镜检查以检测腹膜，腹膜腹膜的穿透和腹部器官的损伤。因此，证明了腹腔镜检查的安全性，有效性和经济效益，例如减少住院时间和避免不必要的剖腹手术。虽然不经常报道，腹腔镜检查也可作为选定创伤情景中的治疗工具[24,25]，包括以下内容：自体输血腹腔积液[26];小肠伤口缝合或缝合;吻合或缝合胃和膈肌损伤[24];脾脏和肝脏损伤的脾脏出血，肝硬化，烧灼和局部止血[24,25,27,28];腹腔镜辅助乙状结肠造口术[29];和Ligaclips&#174;用于控制肠系膜出血的应用[30]。

当首次用于创伤时，腹腔镜检查导致漏诊率高（41-77％），引起相当大的批评[31]。其中一个最严重的问题是缺乏检测小肠损伤的一致性[4,31,32]，这是外科医生今天仍犹豫不决的主要原因;但由于这些研究涉及前瞻性和回顾性分析，并且程序未标准化，因此数据难以解释。此外，在早期评估中忽略了腹腔镜手术的学习曲线，并且主观偏好似乎确实在腹腔镜检查期间推动了决策。一篇先前的报告强调了腹腔镜检查作为评估创伤性损伤的工具的可靠性，当用于特定适应症和适当的技术时[24,33,34]。 Choi [10]和Kawahara等人。 [8]设计了系统的腹腔镜腹部探查，导致没有漏诊。根据Choi的方法，作者发现相对容易有效地检查所有腹部器官，而不会遗漏伤害。

腹腔镜介入治疗的主要局限性是由于过度水肿性肠道或在出现时未控制的活动性出血而导致的可见性差。这些是转为开腹式剖腹手术的主要动机。肠水肿是一个依赖于时间的过程。因此，在创伤事件后不久出现的患者通过腹腔镜检查更容易管理，而较长的时间间隔通常预示严重的肠水肿。腹腔镜窗口不仅被水肿性肠道遮挡，而且在操作过程中更容易发生牵引伤。作者研究中的一名患者在肠水肿的基础上转为开腹式剖腹手术。入院时，应对由于大量肺挫伤引起的呼吸衰竭所需的机械通气进行镇静，因此不幸的是，腹部的初始评估被省略。最后，最初忽略了肠穿孔，并在减少镇静剂后三天检测到。

开放转换的另一个原因是大尺寸颗粒的溢出，这种颗粒不能通过通常的吸入模式吸出。然而，在这种情况下，作者能够通过直接插入12毫米端口的硅橡胶管实现完全撤离。随后，作者对术后腹腔内脓肿的担心从未实现过。相当多的公开转换源于早期经验的反复试验，导致开放转换率达到18％（9/50）。在三名患者中，腹腔镜检查仅用于诊断目的。两名患有不受控制的脾脏出血的患者，以及另外两名患有大量血肿和溢出的污垢的患者被转换。凭借更多的经验，可以避免这些转换。

创伤性腹部损伤传统上受到开放性探查，并且对于普通外科医生来说仍然是一个挑战，特别是在控制伤口相关并发症方面。伤口并发症仍然在长期住院期间起主要作用，并可能导致其他延迟发病。作者的目标是将微创手术的益处扩展到创伤性腹部损伤，从而减少术后并发症。实际上，需要延迟闭合的伤口感染仅限于开腹剖腹手术后的5名患者。相比之下，没有接受腹腔镜检查的患者出现伤口并发症。

尽管需要一些资格，但是腹腔镜检查的各种时间参数（即，气体通过时间和住院时间）也相对较好。在综合损伤（肌肉骨骼，脑血管，肺部等）的情况下，难以确定住院时间与腹部手术的关系。因此，作者通过可以口服摄入和伤口愈合完成的点来定义住院时间。

总之，尽管作者公开了该研究由选择偏倚和回顾性研究引起的许多限制，但腹腔镜检查逐渐被接受为血流动力学稳定的患者穿透性腹部损伤的诊断和/或治疗方式。发病率/死亡率，术后并发症和漏诊的相对发生率较低，并且与开放式方法相比是有利的。然而，腹膜镜手术可以安全地进行，无论伤口是钝的还是穿透的，给定血液动力学稳定性和适当的技术。因此，患者可以从更短的住院时间，更大的术后舒适度（更少的疼痛），更快的恢复以及腹腔镜检查提供的低发病率/死亡率中受益。

缩略语
CT计算机断层扫描
ISS伤害严重程度评分
AIS缩写伤害量表

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