腹腔镜手术治疗脾曲结肠癌的长期肿瘤学结果与传统的开放手术相当

概要
目的
关于腹腔镜手术治疗脾曲结肠癌的研究很少。本研究旨在比较腹腔镜脾脏结肠癌手术与传统开放手术的短期和长期疗效。

方法
从2004年1月至2010年12月，共有51名患者接受了I-III期脾曲相结肠癌的根治性切除术。 33名患者接受了腹腔镜辅助结肠切除术，18名患者接受了常规开放性结肠切除术。比较两组的短期和长期结果。

结果
基线特征，术中和术后并发症无差异。腹腔镜组显示较长的手术时间（中位数[四分位距，IQR]：295.0 [255.0-362.5]分钟，而180.0 [168.8-206.3]分钟，P <0.001）。在腹腔镜检查组，肠功能恢复较快（中位数[IQR]：3 [2-4]对4 [3-5]，P = 0.007），术后住院时间较短（中位数[IQR]：9 [ 8-11]与10.5 [9-19]，P = 0.026）。两组间总生存率（84.3％vs。76.0％，P = 0.560）或无病生存率（93.8％vs。74.5％，P = 0.078）无统计学差异。

结论
脾脏弯曲结肠癌的腹腔镜手术比开放手术具有更好的短期结果，以及可接受的长期结果。腹腔镜手术可以是用于脾曲结肠癌的常规开放手术的安全且可行的替代方案。

关键词：腹腔镜，结肠肿瘤，治疗结果，横结肠

介绍
一些随机临床试验证实了腹腔镜手术治疗结直肠癌的安全性和有效性[1,2,3,4]。它提供较少的疼痛，更快的肠蠕动恢复和更短的住院时间，而与开放手术相比，长期存活率没有显著差异。腹腔镜结直肠癌手术正在稳步增加，并成为大多数大容量中心的主要治疗方式。

尽管如此，大多数腹腔镜手术研究都排除了脾曲结肠癌。这是因为该地区的癌症发病率在总结肠直肠癌中较低，并且用动员结肠解剖主要淋巴结的腹腔镜技术在技术上要求很高。这些程序性困难可以增加术中和术后并发症，并且与开放手术相比导致较差的存活结果。

腹腔镜手术治疗脾曲结肠癌的研究很少，迄今为止的所有报道都是回顾性的。特别是，没有报道比较腹腔镜和开放手术治疗脾曲结肠癌的长期肿瘤学结果。本研究的目的是比较腹腔镜脾脏结肠癌手术的短期和长期结果与传统开放手术的结果。

方法
耐心
脾曲结肠癌被定义为在脾曲边缘10cm内横向结肠的远端三分之一和降结肠的近端部分之间的结肠部分引起的癌症。回顾性分析了2004年1月至2010年12月期间，由2家医院的3名外科医生对68名经病理证实的原发性脾曲相结肠腺癌进行根治性切除的患者的医疗记录。排除患者的原因如下：0期（n = 2）或IV期（n = 3），急诊手术（n = 4），手术前后5年内另一种恶性疾病（n = 3），同期结肠癌（n = 3），或由于先前的结肠直肠手术（n = 2）导致的正常结肠解剖结构的改变。其余51名患者被纳入分析。该研究由天主教医疗中心的机构审查委员会批准（批准号：XC15RIMI0095K）。

外科医生
所有手术均由3名结肠直肠外科医生完成。第一位外科医生对结肠癌的所有阶段进行了腹腔镜辅助结肠切除术（LAC），除了那些在术前评估时怀疑为T4期的患者。第二位外科医生仅进行常规开放性结肠切除术（OC）。第三位外科医生首次在他的住院期间进行了腹腔镜手术。他作为结肠直肠外科医生在其职业生涯早期进行了开放手术，但现在腹腔镜手术是他治疗结直肠疾病的主要方式。他的开放手术受到第二位外科医生的影响，他的腹腔镜手术受到了第一次手术的影响。

本研究中的两家医院隶属于一所大学，即韩国天主教大学，该机构传统上一直强调“平面手术”作为培训计划的外科原则。因此，本研究中的所有外科医生不仅在开放手术中，而且在腹腔镜手术中都掌握了这一原则。他们已经能够从腹膜后平面解剖内脏筋膜层，而不会在手术过程中损害荷瘤组织的筋膜层。这个概念与最近的完全结肠切除技术非常相似[5]。

围手术期管理
所有患者在手术前通过结肠镜活检确认组织学。施用钡灌肠和/或腹部 - 盆腔CT。对于预定进行腹腔镜手术并且通过术前研究临床估计为T2或更低的患者，在手术前进行结肠镜纹身和夹闭以在体内定位病变。所有患者均开具口服机械肠道准备和围手术期静脉注射抗生素。基于氟尿嘧啶的辅助化疗基于病理学和外科医生的判断来施用。

手术方法
腹腔镜手术：
两个患者手臂均沿着身体放置，并采用倾斜右的头低脚高位置。使用内侧到外侧方法来剖析结肠系膜。解剖开始于沿着肠系膜下动脉（IMA）的边界打开内脏腹膜。如果怀疑局部淋巴结转移，则进行IMA的高位结扎;否则，在IMA骨架化后鉴定左侧结肠动脉（LCA）的起源并结扎。描绘肠系膜下静脉（IMV）并鉴定左侧结肠静脉（LCV）。 LCV的结扎和分离在其排出到IMV之前进行，或者IMV被结扎在胰腺的下边缘周围。将结肠系膜和腹膜后的平面与Toldt筋膜一起解剖到胰腺的下边缘。然后，进行降结肠的侧向脱离。

横向结肠系统缩回，看起来像扇子一样展开。沿着面向十二指肠c环的胰腺下边缘识别中结肠血管。从中结肠血管的根部开始淋巴结切除，并确定中结肠血管的左右分支。根据临床判断，在中间结肠血管或左侧分支的起源处进行结扎和分裂。

前路[6]主要用于脾曲操作。在这种方法中，位置被改变为逆转头低脚高位并持续向右倾斜。从距离肿瘤约10cm的横结肠切下网膜。接近小囊后，沿着胃网膜血管继续向大脑颅侧进行网膜剥离，同时确保其保存。将大网膜和脾细胞韧带从脾脏中分离出来，并通过从胰腺中分离出结肠系膜完成脾曲操作。 Mesocolon分区通过确保足够的近端和远端切除边缘而最终确定。通过小剖腹手术部位提取肿瘤部位。使用吻合器或端对端时尚手工缝制的体外吻合术进行端到端的方式（图1）。


图1
（A）手术程序的描述性图片。 （A）确定左侧结肠动脉（LCA）并在其起源连接之前进行骨架化。 （B）在分裂前鉴定并夹住中结肠动脉（MCA）的左分支。 （C）完成脾曲操作后的腹腔镜观察。 （D）腹腔镜左半结肠切除术后结肠标本。对该特定患者进行术前标记和修改。 IMV，肠系膜下静脉; IMA，肠系膜下动脉; MCV，中结肠静脉。
开放手术：
在开放手术中保持了平面手术的原则和内侧到外侧的方法。使用中线或左肋下切口，并以相同的方式进行吻合术。与腹腔镜手术不同，当怀疑病变是早期肿瘤时，中结肠血管的左分支被结扎并分开而不检查中结肠血管的起源或左分支。

跟进
患者在手术后一个月内到门诊就诊，然后每3个月进行一次为期2年的随访，术后2至5年每6个月进行一次随访。每次就诊时检查有血清CEA水平的病史，体格检查和基础血液检查。手术后至少每年进行结肠镜检查和腹部 - 盆腔CT检查。在临床需要时进行额外的测试，例如胸部CT或正电子发射断层扫描CT。最后一次随访的截止时间是2014年12月。

测量结果
测量以下变量：基线特征，术中和术后（术后30天内或同一入院期间）并发症，术后恢复过程，切除标本肿瘤学质量的病理特征，5年无病生存率（DFS）和5年总生存期（OS）。

统计分析
中值（四分位数间距）和Mann-Whitney U-检验的表达用于连续变量。 Fisher精确检验用于比较分类数据。进行Kaplan-Meier方法以计算存活分析，并且使用对数秩检验进行存活比较。统计学显著性定义为P <0.05。 IBM SPSS ver。 18.0（IBM Co.，Armonk，NY，USA）用于统计分析。

结果
患者特征和围手术期管理
在51名入选患者中，33名属于LAC组，18名属于OC组。第一位外科医生（n = 29）的所有患者都接受了LAC，第二位外科医生（n = 15）的所有患者都接受了OC。 7名患者接受了第三位外科医生的手术，其中4名接受了LAC，3名接受了OC。

年龄，性别，体重指数，美国麻醉医师协会身体状况分类，既往腹部手术史或术前CEA水平在两组之间无显著差异（表1）。 LAC组中的两名患者接受了次全结肠切除术，其定义为超过2个结肠段的切除，以具有足够边缘的延长切除。然而，他们没有转为开放手术，手术方法没有统计学差异。各组之间的辅助化疗率无显著差异（81.8％vs。66.7％，P = 0.172），并且没有同步切除其他腹腔内器官。

表格1
患者特征和围手术期管理

除非另有说明，否则数值表示为数字（％）或中位数（四分位数间距）。

LAC，左侧结肠动脉; OC，开放性结肠切除术; ASA，美国麻醉医师学会。

病理特征和结果
根据国际癌症控制联盟第6版，病理分期没有统计学差异，包括病理性T分期，病理性N分期，组织学分化（表2）。 LAC组远端切除边缘明显增大（中位数[四分位距，IQR]：13.0 [10.5-19.5] cm对8.6 [7.0-11.0] cm，P = 0.001），近端切除边缘也显示 LAC组长度增加的趋势（中位[IQR]：11.5 [9.3-15.3]对8.9 [5.8-12.6]，P = 0.068）。 尽管切除边缘不同，但检索到的淋巴结数量没有显示差异（中位数[IQR]：15.0 [6.0-24.5]对17.0 [8.8-22.5]，P = 0.820）。

表2
病理特征和结果

值以数字（％）或中位数（四分位数间距）表示。

LAC，腹腔镜辅助结肠切除术; OC，开放性结肠切除术。

术中和术后结果
LAC组显示出比OC组显著更长的手术时间（中位数[IQR]：295.0 [255.0-362.5]分钟对比180.0 [168.8-206.3]分钟，P <0.001）（表3）。 LAC组有3例术中并发症，但差异不显著（9.1％vs。0.0％，P = 0.544）。 并发症包括小肠浆膜损伤，通过体内初次修复和2例脾损伤解决。 分别需要体内出血控制和腹腔镜脾切除术。

表3
术中和术后结果

值以中值（四分位数间距）或数字（％）表示。

LAC，腹腔镜辅助结肠切除术; OC，开放性结肠切除术; ICU，重症监护病房。

a）Clavien-Dindo分类等级用括号表示每种并发症。

两组术后并发症无差异（18.2％vs。33.3％，P = 0.304）。在OC组中发生一次吻合口泄漏，导致再次手术（灌洗和回肠造口术形成），根据Clavien-Dindo分类系统将其归类为IIIb级[7]。其余11例均归类为I级或II级，并且没有任何后遗症。组间Clavien-Dindo分级的等级分布也没有差异（P = 0.279）。两次腹腔镜手术（6.1％）被转换为开放手术，因为由于异常和由于吻合部位扭曲而无法识别准确的解剖结构。关于术后恢复，饮食恢复的时间没有差异（中位[IQR]：4 [4-4.5]天与4 [4-5]天，P = 0.729），但LAC组的肠胃气胀通过更快（中值[IQR]：3 [2-4]天对4 [3-5]天，P = 0.007）。 LAC组术后住院时间短于OC组（中位[IQR]：9 [8-11]天对10.5 [9-19]天，P = 0.026）。

长期的肿瘤学结果
LAC组的中位随访时间为59.0个月（IQR，50.0-73.5个月），OC组为61.0个月（IQR，27.8-87.0个月）（P = 0.760）。 I-III期患者生存结果的比较显示LAC组存活率增加，但累积5年DFS率（93.8％vs。74.5％，P = 0.078）或累积5-的差异无统计学意义年OS率（84.3％对76.0％，P = 0.560）（图2）。随访期间，LAC组2例，OC组4例，均为Ⅲ期初始病理，均复发。表4总结了复发患者的复发模式和特征.6例复发患者中有5例死亡，另一例患者术后87个月失访。他在初次手术后有转移性直肠周围淋巴结，接受淋巴结切除术后接受化疗。 III期LAC患者的5年DFS率为84.6％（13/2）。


图2
I-III期脾脏弯曲结肠癌患者的累积生存期。 腹腔镜辅助结肠切除术（LAC; n = 33）和开放性结肠切除术（OC; n = 18）组之间没有显著差异。 （A）累计5年总生存（OS）率（84.3％对76.0％，P = 0.560）。 （B）累积5年无病生存率（DFS）率（93.8％对74.5％，P = 0.078）。

表4
总患者癌症复发的临床特征

LAC，腹腔镜辅助结肠切除术; OC，开放性结肠切除术; DFS，存活期。

讨论
脾曲结肠癌约占所有结直肠癌的5％[8,9]。该疾病的临床特征包括男性患病率较高，诊断时年龄较小，梗阻更常见[8]。

关于脾脏弯曲结肠癌的腹腔镜手术的研究很少，因为其发病率低，并且在其位置操作所需的高技术技能。

脾曲结肠从LCA和中间结肠动脉的左分支接受双重血液供应[10]。因此，对于在该区域进行完全根治性手术，必须在这些血管来源的淋巴结切除术中进行识别和结扎。然而，这种靠近关键器官（如胰腺和十二指肠）的手术会带来很大的风险。

此外，需要完全操作脾曲结肠以获得无张力吻合和足够的切除边缘，但脾曲和网膜粘连的高解剖位置使这变得困难。根据Jamali等人的研究，即使是经验丰富的腹腔镜结直肠外科医生也认为脾曲操作是其领域中最困难的手术。 [11] Akiyoshi等人。 [12]进行了左侧结肠手术的多变量分析，并报告脾曲张动员是导致手术时间延长，术中并发症增加和估计失血量增加的最重要因素。

由于这些原因，脾曲结肠癌已被排除在主要的随机临床试验之外。关于这种情况的唯一已知报告涉及腹腔镜手术的短期安全性[13,14]以及腹腔镜脾曲结肠癌手术与开放手术的短期结果的比较[15]。特别是，没有已知的报告将腹腔镜手术的长期存活结果与该病变的开放手术进行比较。

本研究将腹腔镜和开放性手术治疗脾曲结肠癌的数据与2位经验丰富的外科医生（一位专门从事开放手术，另一位专注于腹腔镜检查）和一位在手术影响下接受过培训的专业年轻外科医生的数据进行比较。

作者关于短期结果的结果与先前关于脾曲和其他结肠癌病变的研究相似。虽然由于腹腔镜手术的技术难度，平均手术时间增加了一个多小时，但是围手术期并发症没有差异，患者恢复更快，正如较早恢复排便和缩短术后住院时间所示。 Nakashima等。 [15]比较了腹腔镜和开放手术治疗脾曲结肠癌的短期结果。他们还报告说，LAC组的手术时间更长，胃肠胀气，饮食恢复和术后住院时间更好。虽然该研究中的OC组经历了较高的估计失血量和更多的术后并发症，但这些可能是由于T分期显著增高和肿瘤体积增大所致。

33名患者中有2名（6.1％）转为开放手术。其他关于腹腔镜脾切除结肠癌切除的报道报道转换率为0％-6.3％[13,14,15]。在作者的研究中转换的一个原因是吻合部位扭曲。 Pisani Ceretti等人。 [13]建议体内吻合术可以预防这种情况，因此需要进一步研究吻合的最佳方法。

LAC和OC组之间的长期存活结果没有差异，与其他结肠癌病变部位的主要研究一致。 DFS和OS的存活曲线显示LAC组具有优越的存活趋势，但这被认为是由于OC组中淋巴和神经周围侵袭的显著更高的速率。

I-III期LAC组中的两名患者（6.06％）在随访期间复发（中位数，59个月）。与其他同期结肠癌腹腔镜手术研究相比，23例患者中有2例复发（8.70％），平均随访33个月[13]，11例患者中有2例（ 18.18％）在其他报告[14]的中位随访时间为28.7个月，作者的研究显示了更好的结果。

据作者所知，这是第一份报告显示腹腔镜手术治疗I-III期脾脏弯曲结肠癌的长期肿瘤学结果与开放性结果相当。但是，在解释这些结果时必须考虑一些问题。

首先，本研究旨在比较腹腔镜手术与传统开放手术的结果。这些不同的方法通常由不同的外科医生执行。作者的腹腔镜数据几乎完全来自第一位外科医生，开放手术数据几乎全部来自第二位。为了最准确地比较腹腔镜和开放手术，必须通过随机分配到这些手术方法之一来获得数据。然而，进行随机对照试验是困难的，因为脾曲结肠癌的病例很少。此外，一项回顾性研究比较外科医生可以进行两种手术的数据也很困难，因为不同类型手术的适应症会导致群体基本特征的显著变化。因此，本研究试图比较结果通过分析来自不同外科医生的数据间接地对这两个程序。

这导致结果的变化源于外科医生的不同手术原理，而不是来自不同类型的手术。例如，本研究的结果显示LAC组的远端边缘明显更长，并且近端边缘具有相似的趋势。这似乎与从业者的外科处置有关，而不是LAC和OC组之间的差异。理想情况下，应在具有相似基本特征的组之间进行比较，这是本研究回顾性设计和人口较少的固有局限性。脾曲结肠癌的适当切除范围尚未确定[13]，并且先前研究中切除边缘的长度约为6-10cm [13,15]。在OC组，中位近端和远端切除边缘分别为8.9和8.6 cm，本研究中的OC似乎可以作为脾曲结肠癌的常规开放手术。

该研究的结果也可能因第三位外科医生的腹腔镜结肠切除术的学习曲线而有所偏差。然而，考虑到LAC组的可比并发症发生率和优越的术后恢复，学习曲线似乎不太可能影响手术结果。即使排除了第三位外科医生的手术后，LAC组的手术时间仍然明显延长（中位数[IQR]：300 [275-390]分钟与180 [170-205]分钟，P <0.001）。这表明LAC组的较长手术时间可能源于开放式和腹腔镜手术治疗脾曲结肠癌的技术难度差异，而不是学习曲线。

总之，与开放手术相比，用于脾曲结肠癌的腹腔镜手术对于患者恢复是有利的，并且基于安全性和长期存活率是可比较的。经验丰富的外科医生和经过深思熟虑的患者选择使其成为开放手术的良好替代品。

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