回顾500例单切口腹腔镜结直肠手术病例 - 经验教训

概要
单切口腹腔镜手术（SILS）是一种微创平台，与传统的多端口腹腔镜手术相比具有特定的优势。 SILS的安全性和可行性已经得到证实，应用程序不断发展，经验丰富。在高容量，单一机构的500个案例之后，作者能够标准化仪器和操作步骤，以及开发技术改编，以帮助克服技术和人体工程学挑战。这些技术改编使得SILS成功应用于技术上困难的患者群体，例如盆腔病例，炎性肠病病例和高体重指数病人。本综述是单切口腹腔镜平台在结直肠手术中的应用和更广泛整合的参考框架。

关键词：腹腔镜结肠切除术，微创结直肠手术，单切口腹腔镜手术
核心提示：随着手术范式向自然孔腔内镜手术的发展，单切口腹腔镜手术（SILS）是一种有价值的微创平台，具有特定的临床益处。根据500个SILS案例的经验，作者能够标准化仪器和操作步骤，并已开发出技术适应性，以便在困难的患者群体中成功应用。本综述是单切口腹腔镜平台在结直肠手术中的应用和更广泛整合的参考框架。

介绍
微创平台继续向无切口，自然孔口经腔内窥镜手术（NOTES）发展，以减少手术创伤[1]。 NOTES仍处于试验阶段，目前仍在进行改进技术[2]。同时，单切口腹腔镜手术（SILS）是最常用于常规临床实践的平台。 SILS，也称为单端口接入（SPA）和腹腔镜单点手术（LESS），结合了NOTES的美容优势和减少的切口原则以及熟悉使用标准手术器械进行外科手术[3]。 SILS于1999年首次报道用于胆囊切除术[4]，然后在2008年成功应用于结肠直肠手术[3,5]。从那时起，SILS被证明对于良性和恶性结直肠疾病都是安全可行的[6-15]。事实上，SILS被认为是一种改善传统多端口腹腔镜手术结果的方法，可减少组织创伤，减少围手术期疼痛和麻醉药使用，改善美容效果，降低端口部位相关并发症的发生率，缩短住院时间[9，14,16-20]。

据报道，SILS是广泛使用中可行的微创手术方法进展的下一个重大进展[21,22]。鉴于已发布的支持和作者自己的结果，SILS自2008年以来一直是作者实践中使用的主要微创平台。从那时起，作者已经完成了700多个单切口腹腔镜结直肠切除病例，不断学习作者的经验，扩展应用SILS平台，并重新定义作者的技术[23-31]。

在大型单机构的最初500个案例中，作者能够标准化仪器和操作步骤，并开发技术改编，以帮助克服技术和人体工程学挑战。本评价的目的是作为单一切口腹腔镜平台在结直肠手术中应用和更广泛整合的参考框架。

数据库评论
在机构审查委员会批准后，从2009年7月至今，对选择性结直肠切除病例的前瞻性分区数据库进行了审查。通过单切口腹腔镜方法进行的最初500例连续病例被确定并包括在分析中。所有病例均由2名经过董事会认证的结直肠外科医生中的1名执行;两名外科医生在研究开始时接受了腹腔镜检查和中度经验（至少150次结直肠切除术和约50次腹腔镜结直肠切除术）的培训。如果患者未满18岁，患者病情不完整，接受非切除或造口闭合手术，或通过多端口，手助腹腔镜或开放手术进行治疗，则排除患者。将转换为多端口，手助腹腔镜或开放手术的病例纳入意向治疗分析，并评估转换的原因。

评估患者人口统计学，围手术期程序和短期结果数据。收集的数据字段包括年龄，性别，体重指数（BMI），ASA分级，手术类型（紧急/选择性），手术程序，手术时间，失血量，需要重症监护病房，住院时间和术后并发症，再入院，再次手术和死亡率。使用经验证的Clavien-Dindo分类[32]对并发症进行分级。所有患者术后均采用标准化多模式增强恢复协议（ERP）进行管理。从2011年起，Alvimopan在ERP中被常规使用。 2013年，在每个病例完成时，在港口现场进行了长效脂质体布比卡因（EXPAREL®，Pacira Pharmaceuticals，Inc.，Parsippany，NJ）的局部伤口浸润。 2014年，该方案还常规添加了具有长效脂质体布比卡因的诱导后切口Transvs Abdominus Plane区块。

一般技术步骤
对于SILS程序，有几种商业化生产的接入平台，最常用的是SILS TM端口（Covidien，Mansfield，Massachusetts，United States）和GelPOINT®平台（Applied Medical，Rancho Santa Margarita，California，United States ）。

作者先前已经描述并标准化了作者用于常见SILS结肠直肠手术的手术步骤[25,27-29,31]。端口放置至关重要，因为正确的放置可以促进单切口手术的解剖，可视化和整体技术简易性。大多数手术通过脐部2.5厘米的皮肤切口进入腹部，使切口“隐藏”并完全进入多个象限。将脐部残端分开以暴露下面的筋膜。残端与筋膜完全脱离，允许通过自然脐疝缺损进行腹腔内通路，疝气缺口开放至4厘米。根据需要可以进一步打开筋膜切口，而不会延伸覆盖的皮肤切口。对于需要进入多个象限的骨盆或病例，Pfannenstiel切口可能是有利的。在这些情况下，制作4厘米的皮肤切口，并将下面的筋膜打开至4厘米。在计划造口的情况下，预定的造口术部位也可用于SILS端口，从而导致“无疤痕”手术[7,33-35]。

将进入装置的套管（GelPOINT，Applied Medical，Rancho Santa Margarita，CA）放入腹腔中，并引入膝盖海绵以帮助小肠收缩并在整个过程中清洁相机镜片。 仪器也是标准化的。 通过该装置放置三个套管针 - 一个用于相机，一个用于无创伤性肠道抓取器，一个用于能量装置，盖子被固定，并且产生气腹。 根据收缩需要，在第4个套管针部位放置一个额外的无创伤抓紧器。 带有直角光缆适配器的30°5毫米相机用于旋转，不会干扰操作员并减少外部碰撞。 经验丰富的相机驱动程序是有帮助的，因为了解减少碰撞和优化可视化的技巧而无需强制移动可以降低无意伤害的风险。 SILS设置如图11所示。


图1
单切口腹腔镜手术结肠直肠设置。

通过早期识别和隔离血管蒂来进行肠内操作的内侧到外侧方法。作者使用手握式三角测量技术来开发腹膜后平面。通过这种技术，非主导手握住无创伤抓握器来抬起组织，而占优势的手握住能量装置以系统地通过腹膜后平面推进解剖[28]。一旦识别出关键结构，就将血管蒂分开，并进一步发展腹膜后平面。当已经实现腹膜后平面的完全操作时，进行侧向 - 内侧操作以完成动员。在侧向内侧入路中，非显性器械在内侧收缩结肠，而主要器械取下侧腹膜附件。当预期的切除段完全操作时，通过进入装置提取该段。对于右侧病变和横切结肠切除术，进行体外吻合术，而对于需要与直肠吻合的手术，在腹腔镜可视化下完成体内圆形吻合吻合术。

总体体验
在2009年至2014年期间，作者进行了最初的500例SILS结肠直肠切除术。在作者未选择的病例系列中，平均患者年龄为57.6（标准差15.4）年，平均BMI为26.5（标准差4.7）kg / m2。超过一半的患者（57.6％）曾接受过腹部手术。手术的主要适应症是结肠癌（n = 156,31.2％），憩室炎（n = 133,26.6％）和无法切除的息肉（n = 114,22.8％）。主要手术方式为右半结肠切除术/回肠结肠切除术（n = 197,39.4％），前直肠切除术（n = 134,26.8％）和低位前切除术（n = 69,13.8％）（表1） ）0.1）。平均手术时间为149.9（SD 62.0）min。平均失血量为64.1（标准差49.8）mL。 11例患者出现术中并发症（肠切开术n = 4，出血n = 3，膀胱切开术n = 2，脾脏损伤n = 2，热损伤n = 1）。这些案件中有34个（6.8％）要求从SILS转换。转换的原因是粘连（n = 13），肥胖/难以到达（n = 5），可视性差（n = 5），致密标本（n = 4），肠切开（n = 3），出血（n = 2） ）和吻合失败（n = 2）。

表格1
第1 500例单切口腹腔镜手术病例的诊断和手术n（％）

IBD：炎症性肠病。

在500例病例系列中，Alvimopan用于396名患者（79.2％），104名患者（20.8％）使用长效脂质体布比卡因局部创面浸润，以及局部感染前切除Trans vs Abdominus Plane block with local使用长效脂质体布比卡因的伤口浸润用于138名患者（27.6％）。

术后49例患者出现并发症（9.8％）。 12例为Clavien 1级（肠梗阻，n = 7;脱水，n = 5），16例为Clavien 2级（浅表部位感染，n = 6;出血，n = 5;尿路感染，发热，肺栓塞，腹部疼痛和C.艰难梭菌感染，均为n = 1）; 18例为3级（吻合口漏，n = 9;腹腔脓肿，n = 8，穿孔，n = 1），2例为4级（中风和心脏问题），1例为5级（肺部）。 22名患者再次入院（4.4％），10名患者在指数手术30天内进行了计划外再次手术（2.0％）。住院时间平均为3.9±3.1（中位数3，范围：2-31）d。患有广泛肺转移的患者在接受半紧急姑息性切除术后死亡率为30天。术后详细情况见表22。

表2
首例500例单切口腹腔镜手术病例的结果n（％）

特殊人群
凭借经验，SILS已经扩展并应用于特定的“困难”患者群体。利用从500个案例中获得的知识，已经开发出技术改编以在这些情况下成功使用SILS平台。

PELVIC程序
对于骨盆手术，腹腔镜器械和可视化的范围是一个问题。 2011年，在140例SILS病例之后，开发了SILS + 1方法，以微创方法解决骨盆手术的这些问题。在SILS + 1中，为接入平台制作4厘米的Pfannenstiel皮肤切口，并通过脐管为摄像机放置单个端口。这种适应性允许扩大骨盆和腹部的视图并解决了直的SILS的技术限制，包括更好地接近脾弯曲并且外科医生和相机保持器之间更少的外部碰撞。 SILS + 1已在盆腔结肠直肠手术中进行了描述和验证，并证明了平台的多功能性[27,28]。

在现有文献的一些报告中已经描述了用于骨盆结肠直肠病例的SILS + 1方法的结果。 Kawamata等[36]对SILS + 1和多端口腹腔镜手术进行前直肠切除术的比较评估，发现该平台安全有效。描述SILS + 1导致盆腔病例的病例系列包括16例直肠癌患者的前直肠切除术系列[37]，结直肠癌患者的20例肿瘤特异性直肠系膜切除[38]，以及单侧骨盆APR病例淋巴结清扫术治疗直肠癌[39]，然后进行全直肠系膜切除术（TME）并进行侧盆腔淋巴结清扫术[40]。在所有报告中，作者发现该技术是安全的，技术上可行的，并且不会影响肿瘤的安全性。

在目前的SILS 500病例系列中，共执行了138例SILS + 1例。该平台用于憩室炎（n = 82），直肠乙状结肠癌（n = 21），直肠癌（n = 15），不可切除的息肉（n = 12）和炎性肠病（n = 6）。所做的手术是前直肠切除术（n = 117），节段切除术（n = 9），低位前切除术（n = 5），回肠袋肛门吻合术（n = 4）和全腹结肠切除术（n = 3） 。这些程序的平均操作时间为181.65（SD 58.69）min。随着技术的适应，只有4例需要术中转换（<1.0％）;转化的原因是体积庞大的肿瘤（n = 2），复杂的瘘管（n = 1）和致密的粘连（n = 1）。平均最终Pfannenstiel切口长度为4.2（SD 0.8）cm。术后平均LOS为3.44（标准差2.02）d，并发症5例（肠梗阻，n = 3;腹腔脓肿，念珠菌感染）。两种并发症需要再次入院（腹腔脓肿，C。艰难梭菌感染），但SILS + 1亚组没有再次手术和死亡。

在骨盆结直肠病例中SILS和SILS + 1的直接，病例匹配比较中，作者发现手术时间明显缩短（平均166.6分钟对178.0分钟，P = 0.03），并且显著降低多端口或开放手术的转换率（n = 1,1.1％vs n = 5,11.4％，P = 0.02）使用SILS + 1与SILS方法（表（表33）[41]。术后，住院时间，再入院率或并发症发生率具有可比性因此，附加端口改善了可视化和结果，而不会对质量结果产生任何影响（图22）。


图2
单切口腹腔镜手术+ 1种盆腔结直肠手术方法。

表3
单切口腹腔镜手术与单切口腹腔镜手术+ 1结果数据n（％）

1 alpha水平为0.05的统计学显著值。

溃疡性结肠炎病例
SILS平台对于接受全腹部结肠切除术或全直肠结肠切除术以及预定的回肠造口术的溃疡性结肠炎患者非常有价值，因为SILS端口可以通过右髂窝造口部位放置，患者可以进行“无切口手术”，其中除了造口外没有切口或拔牙部位。在这个患者群体中，主要是年轻和自我意识，最小化切口是至关重要的。使用这种方法，通过计划的回肠造口部位的2.5cm圆形切口获得通路。使用较差的优越方法完全动员结肠，结肠的解剖和肠系膜的分裂直接通过肠壁进行，以备长度，最小化对增厚的水肿肠系膜的操纵，并保护脉管系统，尤其是在回肠结肠中。因为它们是未来J袋的血液供应，因此需要保留血管。

在作者的第一个500例SILS病例中，作者进行了30例“无切口”全腹部结肠切除术，并进行了如上所述的回肠造口术。平均年龄为44.3（标准差15.7）年，平均BMI为24.5（标准差4.5）kg / m2。 40％的患者曾进行过腹部手术。平均手术时间为216.1（SD 62.5）min。一名患者（3.3％）在术中转为可视性差。没有术中并发症。平均逗留时间为4.5（标准差4.2）d。术后6例患者出现并发症（吻合口漏，n = 3;肠梗阻，n = 2;腹腔脓肿，n = 1） - 所有吻合口漏患者术前均接受高剂量类固醇激素治疗。 4名患者在指数手术30天内再次入院，2名患者需要计划外再次手术以治疗吻合口漏。

其他几份报告描述了这种方法。 Geisler等[7]描述了通过回肠造口部位对家族性腺瘤性息肉病患者进行无切口SILS全直肠结肠切除术和回肠肛门J袋吻合术的技术。该患者除了回肠造口术外还有一个无疤痕的腹部，作者证明了这种技术的安全性和可行性。 Abarca等[33]随后报道了17例接受SILS回肠J-袋肛门吻合手术的患者，通过回肠造口部位提取标本进行切除和体外囊袋构建。与具有Pfannenstiel提取部位的类似患者相比，这些患者的手术时间更短，住院时间更短，并发症发生率更低。因此，溃疡性结肠炎患者中SILS的修饰可能不仅具有美容益处。

高BMI
腹腔镜检查已被证实对肥胖患者有益[14,42-50];然而，关于肥胖的单切口腹腔镜结果的数据很少。大多数已发表的SILS平台文献对经验丰富的腹腔镜外科医生和非肥胖患者进行了调节[7,51-56]。事实上，在描述SILS的结肠直肠外科医生培训时，最初选择的患者的平均BMI低于30 kg / m2，肥胖患者仅在经历了显著的经验后才被纳入[53]。一项研究比较了SILS和传统的多端口腹腔镜结直肠手术治疗肥胖的结果，发现了相似的转换率，手术时间，术后恢复和平台停留时间[57]。

在作者的机构中&#8203;&#8203;，进行了一项病例匹配的队列研究，对80名肥胖患者（BMI≥30kg / m2）和80名非肥胖（BMI <30 kg / m2）的患者进行了选择性单切口腹腔镜结肠切除术，作者发现类似的术中并发症（2.5％非肥胖与1.3％肥胖，P = 0.987），转换（2.5％非肥胖与5.0％肥胖，P = 0.682），术后并发症（7.5％非肥胖与12.5％肥胖，P = 0.430），住院时间（3.7天非肥胖与4.1天肥胖，P = 0.332），再入院（两组均为3.8％，P = 1.000）和再次手术率（2.5％非肥胖与1.3％肥胖，P = 0.987）跨群体[58]。肥胖队列确实具有显著更长的平均手术时间（144.4分钟非肥胖与176.9分钟肥胖，P <0.001）和平均失血（51.6毫升非肥胖与89.0毫升肥胖，P <0.001）;但是，这些措施并未影响结果指标（表4）.4）。因此，在肥胖，其中较高的发病率和转化率是常见的，通过接受较长的手术时间，SILS可用于在这些技术上具有挑战性的病例中实现微创益处。

表4
单次切口腹腔镜手术治疗肥胖与非肥胖患者n（％）


与直肠癌机器人辅助腹腔镜手术的整合
为了便于腹腔镜部分机器人低位前切除直肠癌，作者开发了一种新颖的减少端口设置。 SILS端口穿过预定的右髂窝造口部位，并且在脐部放置12mm端口用于腹腔镜摄像机。通过SILS端口放置三个5 mm辅助端口，以及一个8 mm机械手辅助端口，减少了端口切口。对于壳体的机器人部分，沿左中腋窝和左侧壁放置两个8mm附件端口。对患者进行定位，准备，覆盖，并放置所有端口。但是，机器人最初没有停靠。该病例开始于腹腔镜脾脏弯曲解剖和结肠下肠系膜血管。然后，机器人停靠骨盆部分。手臂1对接到患者右侧并用于解剖，而手臂2和3对接到患者的左侧并用于收回。将直肠系膜分开到肿瘤之外，在直肠周围进行圆周解剖，并将直肠分开。吻合器通过SILS端口激发，无需额外的12 mm端口。样本也可以通过SILS端口提取，消除了额外的Pfannenstiel提取切口。进行体外切除，将结肠返回腹部，并产生端对端吻合。机器人在这部分期间没有脱离，并且随时可用于解决吻合术的任何问题。根据外科医生的偏好，可以通过SILS端口拉动回肠造口术来保护低位直肠吻合，使患者留下8毫米的疤痕和隐藏的脐瘢痕。

在500例病例系列的研究期间，使用减少端口机器人辅助低位前切除技术对直肠癌进行了15例（图3）.3）。 11名患者有新辅助化放疗。平均患者年龄为60.2（标准差9.8）岁，12岁为男性。平均BMI为30.2（SD 7.55）kg / m 2。没有术中并发症或转换。平均手术时间为306.6（SD 95.2）min。平均逗留时间为3.8（SD 1.6）d。术后有3例并发症 - 脱水（n = 2）和腹壁脓肿。所有3名患者均重新入院。该系列没有计划外的再次手术或死亡率。


图3
减少端口机器人辅助腹腔镜手术。

结论
SILS是一种微创平台，与传统的多端口腹腔镜手术相比具有特定的优势。 SILS的安全性和可行性已经得到证实，应用程序不断发展，经验丰富。在执行了500个案例之后，作者开发了最佳实践来处理常规程序，标准化仪器和操作步骤。凭借丰富的经验，作者还将SILS平台应用于特殊患者群体，并开发了适应性，以帮助克服微创结肠直肠手术所面临的技术和人体工程学挑战。

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