机器人手术在直肠癌中的作用：克服先进技术在腹腔镜手术中的技术挑战

概要
传统的腹腔镜直肠手术方法有一些局限性，因此许多结直肠外科医生对机器人手术系统寄予厚望，作为克服腹腔镜手术挑战的一种替代方式，从而增强肿瘤和功能结果。本综述探讨了机器人手术作为腹腔镜直肠癌手术的替代方法的可能性。达芬奇手术系统专门用于弥补直肠手术中腹腔镜器械的技术限制。机器人直肠手术与可比较或更好的肿瘤和病理结果以及低发病率和死亡率相关。机器人手术通常比腹腔镜手术更容易学习，提高了自主神经保留和泌尿生殖系统功能恢复的可能性。此外，在非常复杂的程序中，例如括约肌间夹层和提肌的经腹横切，与腹腔镜手术相比，机器人方法与提高的性能和安全性相关。直肠癌的机器人手术是一种先进的技术，可以解决与腹腔镜手术相关的问题。然而，必须先解决机器人手术的高成本才能成为新的标准治疗方法。

图形概要

关键词：直肠肿瘤，机器人手术，腹腔镜手术，优势，劣势

介绍
直肠癌手术可能是一个非常困难的过程，并且涉及尝试从根本上切除癌症而不损害周围组织。因此，功能和肿瘤学结果并不总是有利的。然而，在全直肠系膜切除术（TME）发展后，功能结果和局部复发率显著提高（1）。

新辅助化放疗治疗直肠癌可提高可切除性，从而可以进行括约肌节省性治愈性切除，降低局部复发率，提高生存率。根据国家综合癌症网络（NCCN）指南（2,3,4），这种方式在大多数国家已经很普遍。

几项随机对照试验和评估证实，腹腔镜结直肠切除术可改善术后早期结果，包括术中出血量减少，术后疼痛，肠梗阻和住院时间（5）。诸如CLASICC试验和COREAN试验等大型随机试验发现微创方法是可行且在肿瘤学上安全的（6,7）。然而，一些评估直肠癌长期临床结果的随机试验未发现接受腹腔镜辅助治疗的患者的总生存期或无病生存率增加（8,9,10）。此外，之前的一项研究表明腹腔镜辅助直肠手术不应常规使用，因为腹腔镜组的周缘切除边缘（CRM）阳性率高于开放手术组（6）。

从腹腔镜到开放手术的意外术中转换表明腹腔镜方法的安全性和可行性存在问题（6,11）。然而，在亚洲国家，许多外科医生表明转换率低于5％。 Kim等人。 （12）报道，接受腹腔镜手术的170名患者中只有2名（1.2％）转为开腹手术。然而，这些结果具有一些局限性，因为腹腔镜手术是由高技能的腹腔镜专家进行的，并且该研究是在由于排除cT4病变而具有有限的肿瘤风险的患者中进行的，并且关注于具有相对低的BMI的患者。 Kwak等人。 （13）报道，59例腹腔镜直肠癌手术中的两例转为开放手术（2 / 59,3.4％）。尽管转换率相对较低，但他们承认腹腔镜下精细盆腔夹层非常困难，并且可能导致外侧骨盆壁出血，直肠穿孔以及对邻近器官的意外伤害。

腹腔镜手术在直肠癌手术领域已经使用了20多年，但随着时间的推移，术后并发症发生率没有显著改善。这可能是由于与直肠手术相关的固有高发病率或当前腹腔镜器械的局限性（14）。传统的腹腔镜方法特别困难，因为它涉及不明确的刚性器械，辅助依赖性，不稳定的二维视图和差的人体工程学。此外，如果执行手术的外科医生经历震颤或不能进行高精度缝合，则手术结果可能受到负面影响。这些限制在骨盆直肠切除期间尤为显著，因为它们导致神经可视化不良，牵引损伤，直肠交叉吻合，难以收回以及器械拥挤。因为骨盆是相对狭窄的空间，所以操作视图可能被冷凝遮挡，这通常导致相机雾化，这可能减慢已经技术要求严格的程序的进展（5）。

自从第一项前瞻性随机试验比较机器人低位前切除术和腹腔镜低位前切除术后，Baik等人发起了这项研究。在2006年，已经发表了几项关于这项技术的荟萃分析，表明对直肠癌机器人手术有着浓厚的兴趣。这些研究证明了机器人低位前切除术的可行性和安全性，并报告了机器人低位前切除组的更好的直肠系膜分级（15,16,17）。

本综述旨在探讨机器人手术作为克服直肠癌腹腔镜手术相关挑战的新标准治疗方法的可能性。

文字搜索
使用术语“机器人”，“腹腔镜”，“直肠手术”，“结肠手术”，“全直肠系膜切除术”和“直肠切除术”进行电子数据库的文献检索。然后审查在第一次文献检索中确定的论文的参考列表以获得其他文章。包括原始文章，评论文章和两个案例报告;所有文章均以英文发表。本文对这些研究的数据进行了严格的分析和总结。

直肠癌的机器人手术
机器人系统在直肠癌手术中有哪些潜在的好处？
目前腹腔镜直肠手术的局限性
在CLASICC试验中，与开腹手术（6.3％）相比，接受腹腔镜手术低位前切除的直肠癌患者（12.4％）的周围切除边缘（CRM）受累率较高。此外，直肠腹腔镜亚组的转换率高于结肠腹腔镜亚组（34％对25％）。此外，在CLASICC试验中，从腹腔镜转为开腹手术的结肠癌和直肠癌患者的死亡率和发病率最高。接受转换的患者死亡率高于开腹或腹腔镜患者（分别为9％对5％和1％，P = 0.34）。与未转化的患者和接受开放手术的患者相比，转换患者的并发症发生率也更高（P = 0.002）。这表明使用腹腔镜直肠癌的方法仍然需要解决技术问题（6,18）。此外，COLOR II试验报告了非恶性肿瘤学结果，但接受腹腔镜直肠手术的患者转换率较高（17％），尽管转换率与之前的研究相比有所下降。该研究是一项大型多中心随机试验，但是在由熟练外科医生治疗的选定患者中进行（11）。

机器人手术的技术优势和劣势
达芬奇手术系统专为弥补腹腔镜器械的技术限制而开发。该系统提供符合人体工程学的位置，消除生理震颤，提高灵活性，七个自由度，运动缩放，稳定的相机，平台和立体视图以及三维成像（19）。 TME是Waldeyer筋膜和筋膜固有层或Denonvillier筋膜和筋膜固定层之间的无血管平面的安全解剖，而不会损伤直肠的适当筋膜。因此，达芬奇手术系统是在直肠癌患者中进行TME的极好工具（20）。

但是，达芬奇系统存在一些技术缺陷。首先，外科医生缺乏触觉和拉伸反馈。因此，在机器人臂的牵引期间和机器人仪器的移动期间可以容易地发生组织损伤。此外，可以切割缝合材料，因为在缝合期间没有拉伸反馈。然而，假设外科医生有足够的经验，可以通过视觉反馈克服这些技术缺点（16）。

机器人手术的可比较或改善的肿瘤学结果
在一些使用韩国单一医疗中心参与者的非随机研究中，直肠癌的机器人手术与更好的肿瘤学结果相关。 Baik等人。 （21）报道，接受机器人直肠手术的患者的3年总生存率和3年无病生存率分别为93.1％和79.2％。在本研究中，CRM参与率（对肿瘤学结果的负面影响）为5.7％，三年累积的局部复发率为3.6％。这些结果与先前评估常规腹腔镜直肠癌手术的肿瘤学结果的研究相似（22）。此外，有一些研究显示完全阴性的周缘切除边缘，导致有利的肿瘤学结果。这些研究的作者声称阴性切除边缘率可能反映出更好的可视化和人机工程学与机器人技术（23,24）。在Pigazzi等人的机器人TME多中心研究中。 （25），确定了显著的短期临床结果。连续143例接受机器人手术的直肠癌患者的三年总生存率为97％，并且在17.4个月的平均随访期间未发现孤立的局部复发。该研究没有对照组，随访时间相对较短，并且涉及广泛使用新辅助放化疗。然而，结果表明机器人手术提高了存活率和患者的生活质量（表1）。

表格1
机器人手术的肿瘤学结果

*整个F / U期间总复发计数的百分比。 DFS，无病生存; OS，整体生存; CRM，周缘切除边缘。

机器人辅助直肠手术将来可能是一个很好的治疗选择
完全机器人直肠手术 - 单一对接技术
作者简要描述了完全机器人直肠手术的程序，采用单一对接技术，在作者的机构中​​进行。使用达芬奇手术系统的完全机器人直肠手术包括两个阶段：侧面阶段和骨盆阶段。在所有过程中，机器人手术车都是固定的，患者的位置不会改变。机器人手术推车位于手术台的左侧尾侧。助手站在患者右侧，以避免在手术过程中进行镜像。作者使用了六端口系统，包括一个摄像头端口，可以进行直肠癌手术，从脾弯曲到骨盆横膈膜，初始设置没有任何变化。在五个工作端口中，一个用于解剖，另一个用于牵引，第三个用于外科医生的非惯用手。其余的端口用于助手的手或在骨盆阶段末端应用endolinear吻合器（图1）。


图1
完全机器人直肠手术的端口放置。
横向阶段的手术​​包括从骶骨岬到沿着无血管平面的脾曲进行内侧到外侧的解剖，解剖肠系膜下动脉根周围的组织淋巴结，结扎和肠系膜下动脉的分裂，以及如果需要，可以进行脾弯曲动员。盆腔阶段的手术​​包括沿直肠系膜筋膜和顶骨盆腔筋膜之间的平面解剖骨盆腔，保留盆腔自主神经丛，如果需要，将直肠系膜分开，并将直肠与内皮下吻合器分开。最后，在通过端口部位延伸形成的Pfannelstiel皮肤切口取出样本后，通过腹腔镜或直视下进行吻合术（26）。

提高了体内缝合的性能和安全性
Stefanidis等人。 （27）表明，机器人辅助导致新手外科医生的缝合性能得到改善，限制了手术区域外结构的无意伤害，并减少了活体动物模型中的操作员工作量。与腹腔镜相比，他们还显示了使用机器人辅助进行体内缝合的较短学习曲线。通过更高的参与者表现得分，在允许的时间内完成任务的能力提高以及从第一次到第三次尝试的得分的快速改善证明，通过机器人辅助进行缝合和打结更容易。另一项比较机器人缝合技术与腹腔镜缝合技术的研究表明，机器人体内缝合的优势不仅体现在新手组，也体现在专家组。这一结果意味着无论腹腔镜的经验多少，机器人设备都是可行的（28）。体内缝合技术可以在精细的手术领域中实现更高的技术性能和准确性。在手术过程中，外科医生有时会遇到不必要的事件，如肠道损伤和出血，机器人缝合可以帮助外科医生解决这些困难的情况，特别是在狭窄的空间。此外，机器人仪器提供的改进的性能和准确性允许外科医生更接近自然孔口经腔内窥镜手术。以前，Park等人。报道了使用机器人体内缝合完成体内切除和直肠癌吻合术后，通过肛门或阴道切除标本的混合技术的有用性，消除了小切口手术的需要（29,30）。该研究不仅显示了外科医生操作机器人装置的容易程度，还显示了机器人装置在操作期间的准确移动方式。

机器人技术降低转换率
Memon等人进行的一项荟萃​​分析。 （31）包括7篇精致的评论文章，共分析了353例机器人辅助腹腔镜下切除术和401例常规腹腔镜下切除术。在所有研究中，与机器人手术相比，腹腔镜手术的整体转换率更高（总风险差异：-0.07（95％CI，-0.12~-0.01），异质性，I2 = 80％，P = 0.03）和整体手术时间没有显著差异（总风险差异，2.96 [95％CI，-0.12~-0.01]，异质性，I2 = 95％，P = 0.19）。 Scarpinata等。 （32）报道机器人直肠手术的转换率（1％至7.3％）低于腹腔镜直肠手术（3％至22％），并且作者声称机器人方法在困难的情况下更为优化，如既往腹部手术，低位直肠癌，低位直肠癌和既往化放疗。

Baek等人。 （33）进行了一项回顾性研究，比较机器人和腹腔镜超低位前切除术有或无结肠吻合术的短期和长期结果。他们表明，与腹腔镜手术相比，机器人手术是一种安全可行的方法，具有较低的转换率，较短的住院时间和类似的肿瘤学结果。如前所述，在发病率和死亡率方面，转换与次优结果相关。因此，机器人直肠手术中转换率相对较低可能表明有利的长期临床结果。

学习曲线
一项研究分析了腹腔镜手术中使用移动平均法进行手术时间的学习曲线，他们表明，50例患者通常在腹腔镜下直肠癌前切除术中精通。这与之前的研究相似，其中腹腔镜结肠切除术的学习曲线范围为30至70例（34）。

在一些侧重于机器人直肠手术学习曲线的研究中，手术时间和控制台时间在约20例后显著下降。与腹腔镜结肠直肠手术相比，三维视图和机器人将外科医生的手部运动转移到手术器械尖端的能力可能大大降低机器人手术的学习曲线。此外，上述技术优点使得没有经验的腹腔镜外科医生能够安全且容易地操作机器人（5,35,36,37）。然而，最近对大量患者的研究显示了不同的结果，其中分析了多种评估学习曲线的方法。这些研究不仅使用手术时间，还使用与风险因素相关的手术结果作为评估学习曲线的工具。在多维分析的结果中，研究表明存在多相学习曲线和初始学习期高达32-44例（38,39,40）。在这些研究中，机器人直肠手术的学习曲线不比传统的腹腔镜手术短，尽管容易操纵机器人控制台，是因为没有触觉感觉。如果克服了这个缺点，由于上述技术优势，预计学习曲线会缩短。另外，学习曲线由两个峰值和三个阶段组成的原因是在初始阶段实现了减少手术时间的技术能力。在第二阶段实现了手术完成以克服困难的病例，例如较低的肿瘤位置和肥胖患者，或减少手术失败。此后，为了证明机器人技术的优势，需要使用多维分析方法对机器人和腹腔镜学习曲线进行比较分析。

保留自主神经系统
一些研究引起了人们的关注，即腹腔镜下直肠系膜切除术可能与泌尿和性功能障碍有关，这在传统的开放手术中通常不是问题。腹腔镜全直肠系膜切除术后的性功能和行为与术前或开放手术后相比明显减少（41,42,43）。

评估机器人直肠手术后泌尿生殖功能的三项研究报告术后性功能障碍在手术后一个月改善，之后逐渐恢复。 Kim等人。据报道，机器人组的功能恢复早于腹腔镜组（图2）和D'Annibale等。据报道，机器人组的勃起功能完全恢复，腹腔镜组部分恢复。所有作者都同意使用机器人系统更容易识别神经和解剖平面（图3）（23,44,45）。


图2
手术前和手术后数月IIEF评分和IPSS的变化。 IIEF，国际勃起功能指数; IPSS，国际前列腺症状评分; L / R-TME，腹腔镜/机器人辅助全直肠系膜切除术。 红圈，R-TME允许更早的恢复。 金（43）; Fab（44）。


图3
保留与泌尿生殖系统功能相关的自主神经系统（43）。
解剖深部骨盆解剖
机器人盆腔淋巴结清扫术治疗局部晚期直肠癌
关于晚期直肠癌外侧盆腔侧壁复发的研究主张应进行侧盆腔淋巴结清扫，因为盆腔淋巴结转移的总体发生率为8.6％~27％。该结果与仅在仅接受TME的患者中未被清除的阳性节点相关联（46,47,48）。最近的一项研究表明，侧卧位侧壁复发是新辅助放化疗后接受TME治疗的患者局部复发的主要原因（49）。然而，侧盆腔淋巴结清扫本身可以增加失血，泌尿和性功能障碍，以及更长的手术时间而没有生存益处（47,50,51）。尽管如此，外科医生已经证明了用于根治性手术的盆腔淋巴结清扫机器人方法的可行性和安全性，尽管这些报告不属于结直肠手术领域（52,53）。如果使用先进的机器人技术进行精确的淋巴血管清扫术适用于需要盆腔淋巴结清扫的局部晚期直肠癌，那么根治性手术可以更安全，更容易地进行。

括约肌保留和括约肌间夹层
括约肌间夹层是直肠外科手术最难的形式之一。该程序与有利的长期肿瘤学和功能结果相关（54,55）。机器人手术的技术优势，包括准确的解剖和清晰的可见性，在骨盆解剖期间是特别有用的特性，特别是因为穹窿非常狭窄，并且邻近直肠的骨盆结构容易受伤（56）。此外，机器人方法有助于改善括约肌间夹层，从而减少会阴手术的持续时间。因此，机器人括约肌间夹层术导致了一些改善的功能结果（57）。需要进一步的前瞻性随机试验来阐明最近关于机器人括约肌间夹层的研究结果。

提肌的经腹分离
一项研究提出了在提肌水平保持超低位直肠癌括约肌的新标准。 从技术上讲，该程序具有挑战性，但凭借机器人系统的内腕优势，腹部相变得更容易。 此外，通过从腹部相位接近肛提肌并在其起源处分开，可以简化会阴相切除。 该方法允许肛提板的优选浅形状，由于提肌起源的高位置而使会阴相复杂化。 在放化疗后缩小的情况下，这种保留肛门的方法是安全可行的（图4）。 然而，在回肠造口术逆转后仍需要评估长期功能和肿瘤学结果（58）。


图4
保留肛门的多模式治疗：新辅助化放疗和机器人直肠袖状切除术与结肠 - 肛门吻合术（57）。
下直肠具有相对薄的直肠系膜包膜，因为沿着提肌的直肠系膜锥体终止于耻骨直肠肌的水平。深部骨盆中的可见度差和手术暴露不足以及该解剖学锥形导致肛门边缘5cm内的肿瘤的高周缘（CRM）阳性。腹部会阴切除术（APR）可导致比低前切除术更高的CRM积极性，因为它涉及盲会阴入路阶段。 CRM积极性是局部复发和无病生存的预测因素（59）。 APR的额外收集方法与较低的CRM阳性和直肠穿孔的发生率相关，因此，局部复发率可能降低。然而，由于盲目接近，通过会阴接近提肌仍然是困难的。这可以通过使用机器人辅助在直接可视化下进行提肌的经腹横切来克服（图5）。 Marecik等。 （60）报道了经腹部提肌横断的机器人腹会阴切除术的良好即刻术后和病理结果，涉及广泛切除提肌，尽管这是一项只有5名参与者的小型研究。在所有病例中均获得完整的筋膜固有和阴性切除边缘，所有标本均为圆柱形。


图5
使用机器人辅助进行常规腹会阴切除术和腹膜外腹会阴切除术的区别。
吲哚青绿荧光成像方法在机器人手术中的应用
吻合口漏是一种危及生命的主要并发症，可导致频繁的再次手术，多次引流手术，并且在极少数情况下会导致死亡。吻合口漏有许多因素，包括男性，吻合水平（小于5厘米）和术前放射（61）。此外，由外科医生引起的灌注异常和技术因素可能成为额外的不利因素（62）。

吻合口漏的预测试验包括切除边缘的活动性出血，肠系膜可触及的脉动和缺乏变色。然而，这些措施非常不可靠，无法准确预测术后渗漏。 （63）。吲哚菁绿（ICG）是一种无菌的水溶性三色菁化合物，可吸收近红外（NIR）光，在800 nm处具有峰值光谱吸收。当ICG静脉注射时，它迅速且广泛地与血浆蛋白结合并保持在血管内，并且最小程度地渗入间质。可以通过NIR相机系统看到ICG荧光素（64）。 Jafari等。 （65）显示在机器人辅助的低位前切除期间通过ICG荧光检测确定切除点减少了吻合口漏。 Kudszus等。 （66）使用激光荧光血管造影术和ICG以及激光安装的示波器来观察组织灌注，并报告吻合口漏的再次手术减少了60％。 ICG成像也可用于血管分裂和结扎而无相邻组织损伤（67）。

机器人手术的成本效益
成本是机器人直肠手术的主要缺点。在机器人直肠手术和腹腔镜直肠手术之间的成本比较分析中，Baek等人。 （68）报道机器人手术比直肠癌腹腔镜手术昂贵得多，机器人组的总医院费用约为腹腔镜组的1.5倍（分别为13,644美元和9,065美元; P <0.001）。此外，机器人组患者实际支付的费用也明显高于腹腔镜组，与腹腔镜组相比，机器人组支付的费用几乎是腹腔镜组的3倍（分别为11,540美元和3,956美元; P <0.001）但是，根据病例的累积，医院的总费用和支付都在减少。此外，机器人组的医院利润显著降低（分别为689美元和1,671美元; P <0.001）（图6）。然而，作者指出，这不是成本效益研究，而是成本分析研究。


图6
根据机器人手术病例积累的成本变化（67）。
对于机器人手术的普及，首先应调整医疗保险费用，然后降低患者医疗费用的分担。其次，为了证明机器人手术的高成本，必须证明机器人手术在肿瘤学和功能结果方面明显优于其他方法，特别是在涉及术前化放疗，肥胖患者，患者等疑难病例中具有相对狭窄的骨盆或大肿瘤。

结论
总之，直肠癌的机器人手术是一种推进直肠癌治疗的新技术。机器人手术似乎解决了腹腔镜手术的大多数缺点，并且被证明是安全的，易于学习的，并且对外科医生来说物理费用较低。然而，机器人手术的高成本是一个主要缺点。机器人手术可能不会普及，直到其在肿瘤学和功能结果方面明显优于其他方法。

目前，支持直肠癌机器人辅助手术的随机试验，如机器人与腹腔镜直肠癌切除术（ROLARR）试验以及腹腔镜辅助手术与机器人辅助手术对直肠癌研究组（COLARAR）试验的比较正在进行中解决这个问题。作者预计这些试验的结果将有助于建立机器人方法作为直肠癌手术的新标准治疗方法。

参考：
The Role of Robotic Surgery for Rectal Cancer: Overcoming Technical Challenges in Laparoscopic Surgery by Advanced Techniques
1. Kim NK, Kim MS, Al-Asari SF. Update and debate issues in surgical treatment of middle and low rectal cancer. J Korean Soc Coloproctol. 2012;28:230–240. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
2. Kim NK, Baik SH, Seong JS, Kim H, Roh JK, Lee KY, Sohn SK, Cho CH. Oncologic outcomes after neoadjuvant chemoradiation followed by curative resection with tumor-specific mesorectal excision for fixed locally advanced rectal cancer: Impact of postirradiated pathologic downstaging on local recurrence and survival. Ann Surg. 2006;244:1024–1030. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
3. Engstrom PF, Arnoletti JP, Benson AB, 3rd, Chen YJ, Choti MA, Cooper HS, Covey A, Dilawari RA, Early DS, Enzinger PC, et al. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: rectal cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2009;7:838–881. [PubMed] [Google Scholar]
4. van Gijn W, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Kranenbarg EM, Putter H, Wiggers T, Rutten HJ, P&#229;hlman L, Glimelius B, van de Velde CJ, et al. Dutch Colorectal Cancer Group. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer: 12-year follow-up of the multicentre, randomised controlled TME trial. Lancet Oncol. 2011;12:575–582. [PubMed] [Google Scholar]
5. Aly EH. Robotic colorectal surgery: summary of the current evidence. Int J Colorectal Dis. 2014;29:1–8. [PubMed] [Google Scholar]
6. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, Walker J, Jayne DG, Smith AM, Heath RM, Brown JM MRC CLASICC trial group. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005;365:1718–1726. [PubMed] [Google Scholar]
7. Kang SB, Park JW, Jeong SY, Nam BH, Choi HS, Kim DW, Lim SB, Lee TG, Kim DY, Kim JS, et al. Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2010;11:637–645. [PubMed] [Google Scholar]
8. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med. 2004;350:2050–2059. [PubMed] [Google Scholar]
9. Leung KL, Kwok SP, Lam SC, Lee JF, Yiu RY, Ng SS, Lai PB, Lau WY. Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: prospective randomised trial. Lancet. 2004;363:1187–1192. [PubMed] [Google Scholar]
10. Milsom JW, B&#246;hm B, Hammerhofer KA, Fazio V, Steiger E, Elson P. A prospective, randomized trial comparing laparoscopic versus conventional techniques in colorectal cancer surgery: a preliminary report. J Am Coll Surg. 1998;187:46–54. discussion -5. [PubMed] [Google Scholar]
11. van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, Fürst A, Lacy AM, Hop WC, Bonjer HJ COlorectal cancer Laparoscopic or Open Resection II (COLOR II) Study Group. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013;14:210–218. [PubMed] [Google Scholar]
12. Kim NK, Kang J. Optimal Total Mesorectal Excision for Rectal Cancer: the Role of Robotic Surgery from an Expert's View. J Korean Soc Coloproctol. 2010;26:377–387. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
13. Kwak JM, Kim SH, Kim J, Son DN, Baek SJ, Cho JS. Robotic vs laparoscopic resection of rectal cancer: short-term outcomes of a case-control study. Dis Colon Rectum. 2011;54:151–156. [PubMed] [Google Scholar]
14. Shearer R, Gale M, Aly O, Aly E. Have early postoperative complications from laparoscopic rectal cancer surgery improved over the past 20 years? Colorectal Dis. 2013;15:1211–1226. [PubMed] [Google Scholar]
15. Kim SH, Kwak JM. Robotic total mesorectal excision: operative technique and review of the literature. Tech Coloproctol. 2013;17:S47–S53. [PubMed] [Google Scholar]
16. Baik SH. Robotic colorectal surgery. Yonsei Med J. 2008;49:891–896. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
17. Bianchi PP, Luca F, Petz W, Valvo M, Cenciarelli S, Zuccaro M, Biffi R. The role of the robotic technique in minimally invasive surgery in rectal cancer. Ecancermedicalscience. 2013;7:357. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
18. Rottoli M, Bona S, Rosati R, Elmore U, Bianchi PP, Spinelli A, Bartolucci C, Montorsi M. Laparoscopic rectal resection for cancer: effects of conversion on short-term outcome and survival. Ann Surg Oncol. 2009;16:1279–1286. [PubMed] [Google Scholar]
19. Baik SH, Ko YT, Kang CM, Lee WJ, Kim NK, Sohn SK, Chi HS, Cho CH. Robotic tumor-specific mesorectal excision of rectal cancer: short-term outcome of a pilot randomized trial. Surg Endosc. 2008;22:1601–1608. [PubMed] [Google Scholar]
20. Baik SH, Lee WJ, Rha KH, Kim NK, Sohn SK, Chi HS, Cho CH, Lee SK, Cheon JH, Ahn JB, et al. Robotic total mesorectal excision for rectal cancer using four robotic arms. Surg Endosc. 2008;22:792–797. [PubMed] [Google Scholar]
21. Baik SH, Kim NK, Lim DR, Hur H, Min BS, Lee KY. Oncologic outcomes and perioperative clinicopathologic results after robot-assisted tumor-specific mesorectal excision for rectal cancer. Ann Surg Oncol. 2013;20:2625–2632. [PubMed] [Google Scholar]
22. Baik SH, Gincherman M, Mutch MG, Birnbaum EH, Fleshman JW. Laparoscopic vs open resection for patients with rectal cancer: comparison of perioperative outcomes and long-term survival. Dis Colon Rectum. 2011;54:6–14. [PubMed] [Google Scholar]
23. D'Annibale A, Pernazza G, Monsellato I, Pende V, Lucandri G, Mazzocchi P, Alfano G. Total mesorectal excision: a comparison of oncological and functional outcomes between robotic and laparoscopic surgery for rectal cancer. Surg Endosc. 2013;27:1887–1895. [PubMed] [Google Scholar]
24. Baek JH, McKenzie S, Garcia-Aguilar J, Pigazzi A. Oncologic outcomes of robotic-assisted total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer. Ann Surg. 2010;251:882–886. [PubMed] [Google Scholar]
25. Pigazzi A, Luca F, Patriti A, Valvo M, Ceccarelli G, Casciola L, Biffi R, Garcia-Aguilar J, Baek JH. Multicentric study on robotic tumor-specific mesorectal excision for the treatment of rectal cancer. Ann Surg Oncol. 2010;17:1614–1620. [PubMed] [Google Scholar]
26. Park YA, Kim JM, Kim SA, Min BS, Kim NK, Sohn SK, Lee KY. Totally robotic surgery for rectal cancer: from splenic flexure to pelvic floor in one setup. Surg Endosc. 2010;24:715–720. [PubMed] [Google Scholar]
27. Stefanidis D, Wang F, Korndorffer JR, Jr, Dunne JB, Scott DJ. Robotic assistance improves intracorporeal suturing performance and safety in the operating room while decreasing operator workload. Surg Endosc. 2010;24:377–382. [PubMed] [Google Scholar]
28. Chandra V, Nehra D, Parent R, Woo R, Reyes R, Hernandez-Boussard T, Dutta S. A comparison of laparoscopic and robotic assisted suturing performance by experts and novices. Surgery. 2010;147:830–839. [PubMed] [Google Scholar]
29. Choi GS, Park IJ, Kang BM, Lim KH, Jun SH. A novel approach of robotic-assisted anterior resection with transanal or transvaginal retrieval of the specimen for colorectal cancer. Surg Endosc. 2009;23:2831–2835. [PubMed] [Google Scholar]
30. Park JS, Choi GS, Lim KH, Jang YS, Jun SH. S052: a comparison of robot-assisted, laparoscopic, and open surgery in the treatment of rectal cancer. Surg Endosc. 2011;25:240–248. [PubMed] [Google Scholar]
31. Memon S, Heriot AG, Murphy DG, Bressel M, Lynch AC. Robotic versus laparoscopic proctectomy for rectal cancer: a meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2012;19:2095–2101. [PubMed] [Google Scholar]
32. Scarpinata R, Aly EH. Does robotic rectal cancer surgery offer improved early postoperative outcomes? Dis Colon Rectum. 2013;56:253–262. [PubMed] [Google Scholar]
33. Baek SJ, Al-Asari S, Jeong DH, Hur H, Min BS, Baik SH, Kim NK. Robotic versus laparoscopic coloanal anastomosis with or without intersphincteric resection for rectal cancer. Surg Endosc. 2013;27:4157–4163. [PubMed] [Google Scholar]
34. Kayano H, Okuda J, Tanaka K, Kondo K, Tanigawa N. Evaluation of the learning curve in laparoscopic low anterior resection for rectal cancer. Surg Endosc. 2011;25:2972–2979. [PubMed] [Google Scholar]
35. Jiménez-Rodríguez RM, Díaz-Pavón JM, de la Portilla de Juan F, Prendes-Sillero E, Dussort HC, Padillo J. Learning curve for robotic-assisted laparoscopic rectal cancer surgery. Int J Colorectal Dis. 2013;28:815–821. [PubMed] [Google Scholar]
36. Kim YW, Lee HM, Kim NK, Min BS, Lee KY. The learning curve for robot-assisted total mesorectal excision for rectal cancer. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012;22:400–405. [PubMed] [Google Scholar]
37. Bokhari MB, Patel CB, Ramos-Valadez DI, Ragupathi M, Haas EM. Learning curve for robotic-assisted laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc. 2011;25:855–860. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
38. Park EJ, Kim CW, Cho MS, Baik SH, Kim DW, Min BS, Lee KY, Kim NK. Multidimensional analyses of the learning curve of robotic low anterior resection for rectal cancer: 3-phase learning process comparison. Surg Endosc. 2014;28:2821–2831. [PubMed] [Google Scholar]
39. Kim HJ, Choi GS, Park JS, Park SY. Multidimensional analysis of the learning curve for robotic total mesorectal excision for rectal cancer: lessons from a single surgeon's experience. Dis Colon Rectum. 2014;57:1066–1074. [PubMed] [Google Scholar]
40. Sng KK, Hara M, Shin JW, Yoo BE, Yang KS, Kim SH. The multiphasic learning curve for robot-assisted rectal surgery. Surg Endosc. 2013;27:3297–3307. [PubMed] [Google Scholar]
41. Jayne DG, Brown JM, Thorpe H, Walker J, Quirke P, Guillou PJ. Bladder and sexual function following resection for rectal cancer in a randomized clinical trial of laparoscopic versus open technique. Br J Surg. 2005;92:1124–1132. [PubMed] [Google Scholar]
42. Sartori CA, Sartori A, Vigna S, Occhipinti R, Baiocchi GL. Urinary and sexual disorders after laparoscopic TME for rectal cancer in males. J Gastrointest Surg. 2011;15:637–643. [PubMed] [Google Scholar]
43. Morino M, Parini U, Allaix ME, Monasterolo G, Brachet Contul R, Garrone C. Male sexual and urinary function after laparoscopic total mesorectal excision. Surg Endosc. 2009;23:1233–1240. [PubMed] [Google Scholar]
44. Kim JY, Kim NK, Lee KY, Hur H, Min BS, Kim JH. A comparative study of voiding and sexual function after total mesorectal excision with autonomic nerve preservation for rectal cancer: laparoscopic versus robotic surgery. Ann Surg Oncol. 2012;19:2485–2493. [PubMed] [Google Scholar]
45. Luca F, Valvo M, Ghezzi TL, Zuccaro M, Cenciarelli S, Trovato C, Sonzogni A, Biffi R. Impact of robotic surgery on sexual and urinary functions after fully robotic nerve-sparing total mesorectal excision for rectal cancer. Ann Surg. 2013;257:672–678. [PubMed] [Google Scholar]
46. Ueno H, Mochizuki H, Hashiguchi Y, Hase K. Prognostic determinants of patients with lateral nodal involvement by rectal cancer. Ann Surg. 2001;234:190–197. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
47. Fujita S, Yamamoto S, Akasu T, Moriya Y. Lateral pelvic lymph node dissection for advanced lower rectal cancer. Br J Surg. 2003;90:1580–1585. [PubMed] [Google Scholar]
48. Moriya Y, Sugihara K, Akasu T, Fujita S. Importance of extended lymphadenectomy with lateral node dissection for advanced lower rectal cancer. World J Surg. 1997;21:728–732. [PubMed] [Google Scholar]
49. Kim TH, Jeong SY, Choi DH, Kim DY, Jung KH, Moon SH, Chang HJ, Lim SB, Choi HS, Park JG. Lateral lymph node metastasis is a major cause of locoregional recurrence in rectal cancer treated with preoperative chemoradiotherapy and curative resection. Ann Surg Oncol. 2008;15:729–737. [PubMed] [Google Scholar]
50. Stearns MW, Jr, Deddish MR. Five-year results of abdominopelvic lymph node dissection for carcinoma of the rectum. Dis Colon Rectum. 1959;2:169–172. [PubMed] [Google Scholar]
51. Moriya Y, Hojo K, Sawada T, Koyama Y. Significance of lateral node dissection for advanced rectal carcinoma at or below the peritoneal reflection. Dis Colon Rectum. 1989;32:307–315. [PubMed] [Google Scholar]
52. Marshall SJ, Hayn MH, Stegemann AP, Agarwal PK, Badani KK, Balbay MD, Dasgupta P, Hemal AK, Hollenbeck BK, Kibel AS, et al. Impact of surgeon and volume on extended lymphadenectomy at the time of robot-assisted radical cystectomy: results from the International Robotic Cystectomy Consortium (IRCC) BJU Int. 2013;111:1075–1080. [PubMed] [Google Scholar]
53. Lee YS, Chong GO, Lee YH, Hong DG, Cho YL, Park IS. Robot-assisted total preservation of the pelvic autonomic nerve with extended systematic lymphadenectomy as part of nerve-sparing radical hysterectomy for cervical cancer. Int J Gynecol Cancer. 2013;23:1133–1138. [PubMed] [Google Scholar]
54. Zhang YJ, Yin L, Huang L, Zhang HB, Han Y, Lin MB. Long-term results of intersphincteric resection for low rectal cancer. J Invest Surg. 2013;26:217–222. [PubMed] [Google Scholar]
55. Yamada K, Ogata S, Saiki Y, Fukunaga M, Tsuji Y, Takano M. Long-term results of intersphincteric resection for low rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2009;52:1065–1071. [PubMed] [Google Scholar]
56. Pigazzi A, Ellenhorn JD, Ballantyne GH, Paz IB. Robotic-assisted laparoscopic low anterior resection with total mesorectal excision for rectal cancer. Surg Endosc. 2006;20:1521–1525. [PubMed] [Google Scholar]
57. Park SY, Choi GS, Park JS, Kim HJ, Ryuk JP. Short-term clinical outcome of robot-assisted intersphincteric resection for low rectal cancer: a retrospective comparison with conventional laparoscopy. Surg Endosc. 2013;27:48–55. [PubMed] [Google Scholar]
58. AlAsari S, Lim D, Kim N. Robotic hemi-levator excision for low rectal cancer: a novel technique for sphincter preservation. OA Robot Surg. 2013;1:3. [Google Scholar]
59. Marr R, Birbeck K, Garvican J, Macklin CP, Tiffin NJ, Parsons WJ, Dixon MF, Mapstone NP, Sebag-Montefiore D, Scott N, et al. The modern abdominoperineal excision: the next challenge after total mesorectal excision. Ann Surg. 2005;242:74–82. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
60. Marecik SJ, Zawadzki M, Desouza AL, Park JJ, Abcarian H, Prasad LM. Robotic cylindrical abdominoperineal resection with transabdominal levator transection. Dis Colon Rectum. 2011;54:1320–1325. [PubMed] [Google Scholar]
61. Choi HK, Law WL, Ho JW. Leakage after resection and intraperitoneal anastomosis for colorectal malignancy: analysis of risk factors. Dis Colon Rectum. 2006;49:1719–1725. [PubMed] [Google Scholar]
62. Kingham TP, Pachter HL. Colonic anastomotic leak: risk factors, diagnosis, and treatment. J Am Coll Surg. 2009;208:269–278. [PubMed] [Google Scholar]
63. Karliczek A, Harlaar NJ, Zeebregts CJ, Wiggers T, Baas PC, van Dam GM. Surgeons lack predictive accuracy for anastomotic leakage in gastrointestinal surgery. Int J Colorectal Dis. 2009;24:569–576. [PubMed] [Google Scholar]
64. Alander JT, Kaartinen I, Laakso A, P&#228;til&#228; T, Spillmann T, Tuchin VV, Venermo M, V&#228;lisuo P. A review of indocyanine green fluorescent imaging in surgery. Int J Biomed Imaging. 2012;2012:940585. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
65. Jafari MD, Lee KH, Halabi WJ, Mills SD, Carmichael JC, Stamos MJ, Pigazzi A. The use of indocyanine green fluorescence to assess anastomotic perfusion during robotic assisted laparoscopic rectal surgery. Surg Endosc. 2013;27:3003–3008. [PubMed] [Google Scholar]
66. Kudszus S, Roesel C, Schachtrupp A, H&#246;er JJ. Intraoperative laser fluorescence angiography in colorectal surgery: a noninvasive analysis to reduce the rate of anastomotic leakage. Langenbecks Arch Surg. 2010;395:1025–1030. [PubMed] [Google Scholar]
67. Bae SU, Baek SJ, Hur H, Baik SH, Kim NK, Min BS. Intraoperative near infrared fluorescence imaging in robotic low anterior resection: three case reports. Yonsei Med J. 2013;54:1066–1069. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
68. Baek SJ, Kim SH, Cho JS, Shin JW, Kim J. Robotic versus conventional laparoscopic surgery for rectal cancer: a cost analysis from a single institute in Korea. World J Surg. 2012;36:2722–2729. [PubMed] [Google Scholar]