微创手术治疗炎症性肠病

概要：
炎症性肠病的外科治疗是一项具有挑战性的尝试，因为传染性和炎症性并发症，例如瘘管和脓肿，复杂的术后解剖结构，包括先前开放手术的粘连性疾病。患有克罗恩病和溃疡性结肠炎的患者也将贫血，营养不良和免疫抑制等慢性疾病的负担带到了会议桌上，这些都是常见的并且独立地作为这一高风险人群中手术发病率增加的风险因素。然而，为了减少手术的物理创伤，技术进步和全球微创手术的经验使得患者的腹腔镜管理成为标准治疗，与开放式方法相比具有显著的短期和长期患者益处。在这篇综述中，作者将描述目前用于炎症性肠病的微创手术的最新技术以及这种复杂患者群体中固有的注意事项。此外，作者将审查微创手术技术的当前和未来趋势的适用性，例如腹腔镜“无切口”，单切口腹腔镜手术（SILS），机器人辅助以及炎症性肠病患者的其他技术。毫无疑问，微创手术已被证明可以减少这些慢性疾病的短期和长期手术负担，并为患者和社会提供高价值的护理。

自20世纪后期推出以来，微创手术（MIS）已从简单的选择性腹腔镜胆囊切除术（使用大型12毫米端口和10毫米标准分辨率相机）演变为复杂的5毫米3D-HD腹腔镜，包括各种这些技术已经允许将这些技术扩展到甚至复杂的腹腔内和腹膜后病变。这些药物越来越多地应用于患有困难和晚期炎症性肠病（IBD）的复杂患者，例如瘘管性克罗恩病（CD）或慢性溃疡性结肠炎（CUC），其对皮质类固醇和抗TNF抗体治疗的最大药物治疗难以治疗（图2和图3）。 （图11和2）.2）。虽然许多外科医生已经习惯于腹腔镜手术治疗良性和恶性腹部疾病，例如结肠癌和乙状结肠憩室炎，但是MIS在复杂IBD或直肠癌患者中的应用却更为缓慢。这可能是由于IBD中的实际和/或感知技术困难，即频繁出现慢性增厚/发炎的肠系膜，易碎组织，脓肿，痰中炎性肿块，狭窄，肠瘘，肠道长期扩张，以及多灶性腹腔内注射连续或不连续的肠段。患有IBD的患者通常还具有复杂的再次手术解剖结构，其具有多个吻合，吻合口，造口旁疝和先前开放手术的粘连。这些患者的慢性疾病后遗症：贫血，营养不良和免疫抑制，这些都会导致不良的术后不良风险。鉴于这些问题，晚期IBD并非早期采用腹腔镜技术的疾病。


图1
MIS方法用于腹腔镜回肠结肠切除术。  腹腔镜手术治疗复发性回肠结肠克罗恩病。 Inflamm肠道疾病2010;16：1382-1386。 版权所有©2010 Crohn's＆Colitis Foundation of America，Inc。


图2
MIS接种克罗恩氏结肠炎或CUC的结肠切除术; （A）HALS; （B）腹腔镜辅助手术; （三）腹腔镜“无切口”手术。微创全直肠结肠切除术与Brooke回肠造口术治疗溃疡性结肠炎。 Inflamm肠道疾病2009年; 15：1337年至1342年。版权所有©2009 Crohn's＆Colitis Foundation of America，Inc。

腹腔镜直肠癌切除术的采用也并不普遍。肿瘤学原则与IBD患者直接相关，因为大约12％的CUC患者需要进行瘤形成手术，尽管全国大约60％的患者使用结肠癌MIS，但人们一直担心进行全直肠系膜的能力。直肠癌切除并获得明确的圆周径向边缘，仅在全国约30％的病例中使用.1 迄今为止，这些恐惧并未在结直肠癌的随机研究中产生，例如COST和COLOR试验。 1-5

因此，到21世纪初，许多研究表明微创结肠切除术和恶性肿瘤切除术改善了短期结果，具有与传统开放手术相比的长期结果和安全性.6-14 MIS方法现在是首选的方法大多数结肠和直肠疾病，并在IBD中获得牵引力。小切口，疼痛减轻，美容改善（图3（图3）-a3） - 这在通常年轻的成人和儿童人群中并不是不重要的因素，以及其他好处，例如更快恢复到全功能状态，如工作和学校 - 使MIS的手术方法吸引外科医生和患者。此外，许多IBD患者先前已知需要随后的手术干预以恢复肠道连续性或未来切除，因此腹腔镜检查（非开放手术）和抗粘连屏障产品的粘连预防应被视为这些患者减少最佳实践的一部分粘连性小肠梗阻的风险。显然，腹腔镜手术后腹部可能远远不如长中线剖腹手术后（图33和图44）。


图3
腹腔镜全腹结肠切除术治疗CUC大体标本。 上图：未开放的标本，非透壁受累; 下图：开放的标本有全结肠炎和假性多发性硬化。


图4
腹腔镜全腹结肠切除术治疗CUC大体标本。假性多发性肠壁增厚。

在本综述中，作者将总结当前关于CD的MIS和CUC的数据，检查IBD微创方法的适应症和禁忌症（表1）。多项小型研究证明了MIS对IBD的可行性。除IBD外，MIS手术对患者预后的益处已在结肠切除术和良性和恶性疾病的切除术中得到证实。因此，腹腔镜方法在IBD患者群体中的患病率增加。然而，尽管有足够的证据证明这些手术既可以成功进行，也可以在腹腔镜检查中对患者产生显著的短期和长期益处，但仍然常常以开放的方式接近复杂和再次手术的病例.15-17尽管不是每个患者都有IBD适用于MIS，复杂的疾病和多次以前的腹部手术被吹捧为MIS方法的主要相对禁忌症.18然而，值得考虑的是技术的额外进步和外科医生不断增加的技术专长在更具挑战性的病例中，可以提高腹腔镜切除率。 2008年，Edden等人发表了他们的系列患者，从1992年到2005年，证明重做手术和患有复杂疾病的患者在研究的早期阶段通常没有完成腹腔镜检查。然而，继续到今天，MIS被用于不断增加的复杂CD病例，从复发性手术到瘘管病变到腹腔内脓肿.16,19,20正如Tan等人所发现的那样，转换率和发病率与外科医生的经历成反比。不幸的是，由于2000年至2006年全国住院患者样本患者中仅有6％接受了腹腔镜切除术，因此明确开放手术的可能性更大。这表明，如果转诊到IBD中心/三级转诊中心与亚专科外科医生和跨学科团队，患者可能更有可能接受MIS手术。事实上，这些中心（如西奈山纽约，梅奥诊所，罗切斯特，圣马克斯，伦敦）经常发布更高的腹腔镜检查率，虽然MIS有禁忌症，但必须正确选择患者（表2） ，2）除了专门的手术方法外，IBD患者可以从更全面的护理中受益。

表格1
MIS技术的定义



表2
腹腔镜MIS技术对IBD患者的禁忌症

作者还将审查在IBD患者中实现MIS的当前和近期技术。患者和外科医生对微创手术的接受导致了新技术的发展，其目标是甚至更少侵入性的方法，表格11描述了MIS外科医生和患者现在和不久的将来可用的多种技术。单切口腹腔镜手术（SILS）装置的出现是通过使用3至5厘米的标本提取切口作为腹腔镜进入腹部和骨盆的唯一部位，通常一次使用3个器械：相机，单个牵开器，血管密封装置或吻合器。技术手术的另一个领域是机器人辅助腹腔镜手术（RALS，图55和图6），6），提供3D-HD和铰接/萎缩器械，是一种越来越流行的切除术方法，允许在密闭空间（例如深骨盆）中工作时改进仪器。自然孔腔内镜手术（NOTES）在结直肠疾病中的临床应用还没有完全发现，尽管仪器的进步已经允许在选择的患者中进行腹腔镜结肠切除术后自然孔口标本提取[21,22]。


图5
紧急全腹结肠切除术后CUC开腹和腹腔镜腹部切口。 左图：带有主食的剖腹手术; 右图：腹腔镜次全结肠切除术，隐藏在转移造口中的一个12厘米端口部位，三个5毫米耻骨上端口和1个左下象限端口是不可察觉的。 左侧小组由Holubar提供; 右侧小组由Dozois，May Clinic，Rochester提供。


图6
机器人辅助腹腔镜手术。上图：机器人等待在截石位置对接。底部面板：机器人等待与2个远程手术3D控制台对接。第二个控制台用于受训者。图片由芝加哥大学医学博士Konstantin Umanskiy提供。

MIS IN CD
虽然CD的确切病因尚不清楚，但它是一种伴有进展和并发症的自身炎症性疾病，并且大多数需要外科手术干预。完全70％至83％的CD患者需要在诊断后10年内进行手术（70-83名患者/ 100名），最常见的部位为回盲瓣.23,24除了主要手术，术后切除术后10年，症状性复发率高达44％，之前接受过切除术的患者中有25％至45％需要手术治疗.24,25手术，保留用于机械或解剖，总是肠道，并发症CD，在这些患者中可能特别具有挑战性，因为疾病过程可导致病理诱发的技术困难。存在透壁炎症，穿透性（瘘管）疾病伴脓肿，痰和瘘管，增厚的发炎肠系膜，慢性近端囊状扩张，弥漫性空肠狭窄之间交替增厚/松弛的肠壁，类固醇引起的脆弱组织，以及之前的粘连手术都可以独立地逐步增加这些患者手术决策的复杂性。

在2000年至2004年的全国住院患者样本研究中，只有6％需要手术切除的CD患者进行腹腔镜切除术，尽管住院时间缩短（6对9天），并发症减少（8％对16％），减少与开放手术相比，死亡率（0.2％对0.9％）和成本降低了11,138美元。随着技术的进步和外科医生在微创技术方面的经验的增加，CD的腹腔镜手术越来越多地被证明是一种安全和实用的方法。 然而，在该患者群体中使用腹腔镜检查的广泛区域差异是一个问题，并且对于这些有风险的患者的腹腔镜检查显然仍然未得到充分利用。

从技术角度来看，由于仪器的触觉反馈有限，腹腔镜外科医生必须注意寻找隐匿的疾病或近端狭窄段。另外，尽管利用本方法大大改善了横截面成像（磁共振和计算机断层扫描肠造影）的灵敏度，但灵敏度约为70％至80％。

无论如何，在腹腔镜手术期间，全层纤维狭窄/炎症性疾病患者的小肠通常可以在腹腔镜检查中毫无困难地进行，通常在大型监视器上进行高清晰度，并且关于不连续区域仍然可以通过标本提取切口连续触诊。在细微的环状狭窄的情况下，必须借助于腔内装置（例如长肠贝克管（或酚醛塑料球）的球囊）手动触摸整个小肠。对于体重指数低（每平方米千克）的患者，由于厌食，缺乏严重的肠系膜增厚，在CD中很常见，整个小肠可以通过3到4厘米的提取切口进行伤口 - 保护装置。随机接受腹腔镜手术治疗CD的患者的长期随访显示与开放手术相比，与疾病相关和非疾病相关的适应症相比，具有相同的再手术率.27这表​​明腹腔镜检查实际上并未错过临床上显著的隐匿性疾病。

简单的小肠和回肠结肠 CD
原发性相对简单的回肠结肠或空肠纤维狭窄CD的MIS是MIS首次用于IBD，至少在1992年进行，早期研究证明了安全性和可行性.16,28 2000年，Alabaz等29报道了一系列26例患者。与开放式方法相比，回肠CD管理腹腔镜。腹腔镜组证实手术时间更长，住院时间更短，恢复工作更快，并发症发生率没有增加。 Young-Fadok30还分析了连续33例患有CD的回肠结肠病患者的MIS，以及接受开放手术的病例匹配对照。尽管手术时间较长，腹腔镜结肠直肠手术已被证明可以降低IBD患者的总住院费用.30-32 2001年，Young-Fadok30计算出腹腔镜手术可节省超过3300美元的费用。这当然可以带来更大的成本节约。再次建立更快的肠功能恢复和更短的停留时间，转换率仅为5.9％。 2003年，Bergamaschi等[33]还将MIS队列描述为具有较长的手术时间（80分钟）和较短的住院时间（从11.2到5.6天），并发症发生率相似（总体为10％）。长期随访显示，这些患者的小肠梗阻发生率降低，疾病复发率相似。因此，长期以来已经认识到，对于患者，医生和社会而言，IBD患者的MIS手术通过以更低成本更有效地代表高价值护理。

早期采用者的令人鼓舞的结果随后通过2项前瞻性随机对照试验和5项荟萃分析或系统评价确认，比较腹腔镜与开放手术治疗回肠结肠CD.27,32,34-38两项随机对照试验都有严格的纳入标准; Maartense等随机对照试验排除了具有固定可触及的炎性肿块，中位剖腹手术，肠切除术或妊娠前的患者，而Milsom等仅包括患有或不伴有盲肠受累的回肠末端CD的患者。两项研究均显示腹腔镜回肠结肠切除术在缩短住院时间，降低术后发病率以及生活质量无差异方面具有优势.32,34迄今为止比较腹腔镜和开腹手术的荟萃分析得出了类似的结论。对于回肠CD。尽管腹腔镜切除术通常需要更长的时间，但是缩短住院时间和减少并发症的益处仍然很大.27,35-38此外，梅奥诊所和西奈山的几个较大系列也反映了这些发现.39,40考虑到较短的住院，降低术后发病率，缩短术后肠梗阻持续时间，降低住院费用，腹腔镜手术治疗回肠结肠CD确实是一种安全，有效，实用的方法。鉴于MIS对于CD的短期和长期结果优越，作者认为原发性无并发症的小肠CD或小肠CD不应进行开放手术，除非被视为对MIS具有绝对禁忌症（表（表2）2）或没有适当的区域资源进行高级腹腔镜检查。

复杂的小肠和回肠结肠 CD
有关CD的腹腔镜手术的早期报道保留了“无并发症”患者的手术。然而，最近，随着越来越多的外科医生使用更先进的仪器，可能伴随着腹腔镜检查的趋势，包括那些患者。复发或瘘管疾病。 2003年，Seymour和Kavic报道了复杂CD患者的17例MIS病例， 20 定义为存在瘘管，多发或长节段疾病，脓肿和既往手术。他们发现虽然手术时间几乎翻了一倍，但没有患者转为开放，发病率相当于腹腔镜切除有限的回肠疾病。同样，Goyer等[17]将54例复杂的CD患者（定义为脓肿和/或瘘管复发或复杂）与一个不复杂的队列进行了比较。尽管手术时间较长，转换率较高，并且临时造口的使用增加，但术后总体发病率没有差异。后者的差异可能反映了病人的病情加重和更复杂，而不是腹腔镜检查继发造口的必要性;重要的是，MIS在许多这些最复杂的患者中仍然存在。最近在2013年，Beyer-Berjot等[41]在一组患有CD的患者中发表了关于复杂肠道瘘的系列文章，包括患有回肠支架，回肠结肠和肠瘘的患者。手术时间，转换率或术后发病率无差异。

在多伦多大学的434名患者中，那些接受开放性或MIS切除的穿透性疾病的患者更可能需要肠外营养，住院时间更长，需要造口术或随后切除，术后脓肿或漏并且不太可能进行腹腔镜手术。这些数据突出了这些外科病人的严重疾病活动和复杂性。然而，尽管那些穿透性疾病的患者比非穿透性CD的患者更经常进行开放性手术，但其中许多仍然通过MIS方法安全地进行管理，从而赋予MIS对一组复杂和患病患者的益处。尽管适当的选择标准仍在不断发展，并且一些患者将继续需要开放手术方法，但MIS可以安全地应用于更复杂的CD患者组。

Alves等[43]研究了IBD患者需要从腹腔镜转为开腹手术的危险因素。转化的危险因素包括术前CD超过3次急性发作，男性，术前免疫抑制药物，腹腔脓肿或瘘管，以及切除额外的肠段。在这一系列患者中，30％的腹腔镜回肠结肠切除术发生转为开放手术。然而，随着外科医生获得经验并克服陡峭的技术学习曲线，转换率下降。在Tilney等[38]对783例回肠结肠CD患者进行的荟萃分析中，只有6.8％的腹腔镜手术转为开放性手术。因此，即使是具有脓肿和瘘管的复杂表现的患者也可以提供MIS方法的益处。

复发性回肠结肠 CD
复发性回肠结肠疾病的MIS也被证明是安全的，这些患者也从MIS方法中受益。复发性疾病和右下肢再次手术对腹膜粘连和解剖结构改变提出了挑战，使得MIS方法更难以先验。尽管仅包括重做回肠结肠CD的系列较少，但可以从先前提到的几个包括再次手术患者的系列中提取数据，并且经常将该组与其他复杂的CD（例如肠瘘）联合起来。 Goyer等人，Wu等人和Seymour和Kavic都证明了这些再次手术患者的可行性[17,20,44]。与回肠疾病有限的患者相比，住院时间有所不同，并且没有增加的发病率。 Pinto等[45]将50例再次手术患者与接受初次切除术的患者进行比较，结果显示MIS组也有类似的益处。因此，当针对复发性疾病和原发性疾病进行手术时，似乎不会牺牲CD中MIS手术的益处。在2010年对40例接受腹腔镜切除术治疗复发性回肠结肠疾病的患者的研究中，Holubar报告了Mayo Clinic系列，75％的重做结肠病患者在腹腔镜检查中成功完成.19在该组中尝试腹腔镜检查的好处包括：柔和的饮食和较短的停留时间（4对7天）。该研究引用了25％的转化率，并且所有转化都被认为是粘连的继发。

MIS治疗复发性回肠结肠疾病的主要风险是转为开放性手术。大约0％至25％的精心挑选的重做结肠病患者发生这种情况[16,19,20,44]。在一个跨越数十年的系列研究中，发现转化率高达61％，不包括事实上，克利夫兰诊所发布了一系列患者，这些患者在之前的剖腹手术后接受了MIS切除，发现开放手术的转换率仅为12％.46最常被引用的转换为开放手术的适应症包括粘连，引用该系列中80％的转换患者和Edden系列中的47％16,19有趣的是，Edden等人没有发现先前的切除预测转为剖腹手术。这些研究表明，如果存在本地专业知识，应在这些重做病例中尝试MIS，尽管复发性疾病是转为开放手术的风险因素，但大多数患者将受益。

克罗恩氏结肠炎
尽管克罗恩氏结肠炎的发病率低于回肠结肠CD，分别发生在30％和75％的CD患者中，但在克罗恩氏结肠炎患者中也报道了MIS治疗原发性，复杂性和重做结肠切除术后的益处。与CUC患者相比，克罗恩氏结肠炎患者先前切除的发生率更高，瘘管和脓肿穿透性疾病的发生率明显高于CUC报告的结果。 Holubar等[47]报道了一项Mayo Clinic系列92例克罗恩氏结肠炎患者，这些患者通过腹腔镜手术治疗。这些患者接受了积极的医疗管理（35％的英夫利昔单抗，54％的皮质类固醇，62％的免疫调节剂），11％的患者先行肠切除术。尽管疾病活动较晚，但只有16％无法通过腹腔镜进行治疗。术后停留时间很短（4天），只有肛周疾病预测转为开放手术可能是因为难以进行直肠切除术或需要进行塑料重建。比较研究也证明了类似的好处。芝加哥大学的Umanskiy等[48]在一项比较分析中描述了125例克罗恩氏结肠炎患者，其中44％使用MIS进行治疗。转为开放手术为10.9％。证实了手术时间更短，手术失血少，肠功能恢复更早，住院时间更短。最后，克利夫兰诊所还描述了他们的一系列27例克罗恩氏结肠炎患者的病例匹配对照组.49与早期肠功能恢复和住院时间较短的开放手术相比，表现出相似的益处，但手术时间更长。

肛周疾病
MIS手术对IBD患者的最终应用是由于瘘管疾病引起的症状缓解，伴有深度疼痛性裂隙，瘘管肿胀和引流，窦道，肛周和肛周脓肿。对于这些患者，粪便流的转移可以允许较少的恶劣/更优化的愈合条件。这些患者非常适用于SILS或2至3口5毫米腹腔镜检查（图（图2C）2C），手术时间非常短，通常不到30分钟，发病率极低。如果通常遇到任何粘连，最初的MIS方法也有助于造口逆转。关于这种方法的文章很少。

慢性溃疡性结肠炎
据估计，CUC在北美影响超过50万人，估计每年医疗保健费用为21亿美元，50％，估计20％至30％的CUC患者最终需要手术治疗.51 回肠袋-肛门吻合术（IPAA），也称为恢复性直肠结肠切除术（RPC），是CUC的外科金标准。 20世纪80年代初，伦敦圣马克医院的艾伦帕克斯爵士首次描述了IPAA的建设，提供了肠道连续性的长期恢复，大多数情况下不需要永久性回肠造口术，20年时囊袋存活率> 90％。如果由于解剖或功能原因（例如括约肌损伤或盆底功能障碍）导致RPC不可能或由于严重的医学合并症或简单的患者偏好而禁忌，那么带有末端回肠造口术的全直肠结肠切除术（TPC）可能会使患有功能瘫痪症状的患者得到改善生活质量。美国结肠和直肠外科医师协会指南描述了UC的选择性手术治疗的适应症。医学上难治性CUC（82％），对药物治疗不耐受或不依从性，瘤形成（DALM病变和结肠直肠癌，18％）是常见的手术适应症55.该程序还为CUC的结肠表现提供了明确的治疗方法。 1992年，Peters56首次报道了UC的MIS，描述了2例患者的腹腔镜TPC和回肠造口术。

在21世纪，RPC与IPAA已成为适当的CUC患者的首选治疗方法，腹腔镜技术正在成为标准和首选。 IPAA最常用于2阶段或3阶段方法。在两阶段方法中，第一阶段是具有IPAA和转移回肠造口术的TPC，第二阶段是随后的回肠造口闭合。由于吻合口漏，裂开或盆腔脓肿（15％）和长期炎症 -  /感染介导的盆底顺应性降低相对较高，因此在选择最多的患者中，很少采用单阶段方法，这通常会抑制最佳或甚至可接受的小袋功能。57三阶段方法开始于全腹结肠切除术（也称为次全结肠切除术），随后完成IPAA切除术，临时转移回肠造口术，然后进行回肠造口术.58一种变体3阶段程序是改进的2阶段程序，其中第一阶段是全结肠切除术，而第二阶段是完成直肠切除术，IPAA结构没有临时转移回肠造口术.59

MIS结肠切除术治疗严重暴发性CUC
在患者病情最严重的情况下，在CUC严重暴发性急性表现的情况下，手术目标可以消除大部分患病的肠道（即全结肠切除术），保留恢复后的重建选择和治疗药物的撤销，以及恢复患者健康（体重增加，逆转贫血）。结肠切除术或全腹结肠切除术与末端回肠造口术和Hartmann闭合或远端肠粘膜瘘是一种安全有效的方法.58,60-62对1975年至2007年发表的29项研究的系统评价包括2714名重症患者接受结肠切除术的急性结肠炎.63 仅包括1995年以后发表的研究，发病率和死亡率分别为51％和2％，强调该患者队列的健康状况不佳。多项研究比较了腹腔镜和开腹手术进行腹部结肠切除术。腹腔镜严重CUC的治疗已被证明既安全又可行，MIS方法没有增加发病率.58,64-69虽然MIS手术时间通常较长，但手术时间随着时间的推移而减少，因为外科医生已经获得了更多的经验做法。多项研究（包括儿科人群）腹腔镜结肠切除术后肠功能恢复和住院时间缩短.65,67,68,70,71 手助腹腔镜技术与直肠腹腔镜腹部结肠切除术的比较显示评估发病率和术后恢复但手术辅助技术减少手术时间的技术[72,73]。目前还没有研究分析腹腔镜手术治疗急性适应症（如巨结肠和穿孔）的重症急性结肠炎。由于扩张的结肠或腹膜内污染和组织脆性导致的暴露不良使得在这些环境中MIS方法非常困难。应注意腹腔镜方法以加快护理，并且不会使患者的临床状况恶化，可能进一步腹腔内有多余的溢出，并且巨结肠的存在被认为是MIS的绝对禁忌症。

2-与3阶段IPAA
保守的三阶段溃疡性结肠炎方法通常适用于患有多种药物难以治疗的严重至暴发性疾病的患者.74 三阶段方法的好处是延迟骨盆剥离和吻合口漏的风险，直到患者为止临床状况有所改善，从而减少了健康状况不佳的患者的手术时间，手术失血和脓毒症并发症的风险。 MIS在三阶段方法中的可行性和安全性已得到充分记录。 2000年，Marcello等[75]比较了连续20例腹腔镜IPAA治疗UC和家族性腺瘤性息肉病（FAP）与病例匹配的开放性IPAA患者。尽管手术时间较长且发病率相当，但肠功能恢复和住院时间有利于MIS方法。 Larson等[76]后来报道了一系列100例腹腔镜IPAA和200例病例匹配的对照患者。腹腔镜IPAA患者肠功能恢复更快，麻醉药使用减少，住院时间减少，发病率相等，再入院率也更高。在儿科文献中也发现了类似的益处，腹腔镜IPAA术后并发症和小肠梗阻的发生率降低了.77

一些荟萃分析或系统评价进一步支持将MIS方法用于IPAA。 2006年，Tan等人进行了一项荟萃分析，比较了腹腔镜IPAA和开放性IPAA，检查了10项研究，包括387名患者。发现手术时间相当，但采用MIS方法可缩短住院时间和并发症。几年后的2010年，Wu等[79]对16项比较腹腔镜与开放性IPAA的研究进行的荟萃分析也显示，停留时间缩短，但手术时间增加。肠功能恢复，脓毒性并发症，吻合口漏，手术失血和死亡率相当。有趣的是，整体并发症减少了。对包括607名患者在内的11项研究进行的Cochrane评价显示手术时间较长，但术后肠道恢复率，并发症，再次手术，再入院率和死亡率相当.80 NSQIP登记处的腹腔镜和开放性IPAA分析显示，主要和次要的显著减少并发症（优势比，分别为0.67和0.44）.81 总的来说，这些数据表明，尽管技术上具有挑战性且手术时间较长，但微创方法是一种安全有效的治疗方法，具有更快的胃肠功能恢复，医院更短的优点。住院时间长短，吻合口并发症无增加，整体并发症减少。目前，在生物学时代并且由于外科医生对生物制剂脓毒症并发症发生率增加的担忧，虽然有人对其过度使用提出了质疑，但仍然存在一个阶段性的问题.83生物制剂是否真的存在问题虽然多中心观察试验可能在未来几年内提供有关该主题的最佳证据（PUCCINI试验），但CUC手术后脓毒性并发症的增加尚未得到明确解答。

与更保守的溃疡性结肠炎3阶段方法不同，标准的2阶段方法可能在某些临床情景中受到青睐，从而消除了第三次手术和由此导致的恢复。作为暗示，没有比较2阶段和3阶段方法的随机试验或高质量证据。 Pandey等[74]研究了芝加哥大学腹腔镜2阶段和3阶段袋的使用情况。 3阶段组患者更有可能接受过积极的药物治疗，包括生物治疗和皮质类固醇激素治疗。各组之间的总体并发症相似，但2期组的感染并发症较高（38％对21％）。作者得出结论，当对CUC患者采用两阶段方法时必须谨慎，即使医疗管理方案不是最积极的。

由于担心开放和MIS方法之间的技术差异，主要是由于缺乏腹腔镜真正的90度直角吻合器导致不对称的肛门直肠袖钉线，一些研究已经评估了微创IPAA的功能结果。 Polle等[84]证实了接受腹腔镜IPAA的女性患者的身体形象和美容评分得到改善。功能结果和生活质量评分相当于男性和女性患者的开放性IPAA。 Dunker等[85]也发现了改进的身体形象和美容，具有相同的功能结果和腹腔镜IPAA后的生活质量。 2009年，Fichera等[8]分析了179例腹腔镜和开放性IPAA患者的队列，发现两组患者的排便频率和失禁率相似。腹腔镜组切口疝率降低，可能继发于腹腔镜队列中Pfannenstiel切口的使用增加。 2005年报告了23例接受改良2期手术的患者的早期经验.59 没有吻合口并发症。术后排便次数，使用动力不足剂和大便失禁相当于3期IPAA。尽管在本研究中未进行腹腔镜检查，但结果很可能推断为微创改良的2期方法;但是，必须谨慎得出进一步的结论，因为通常不建议使用这个版本的两阶段方法。总体而言，在IPAA中使用微创技术不会改变短期或长期功能结果，但可能会改善患者对这一大多数年轻患者群体中身体形象和美容的感知考虑。

1阶段IPAA
单阶段IPAA可以仅在非常仔细选择的情况下执行。大多数关于单阶段IPAA的小型系列报告经验将患者与FAP和CUC相结合。患有FAP的患者与CUC非常不同，因为它们通常不具有其疾病状态的炎性成分，并且它们的基线肠功能通常更正常，而具有CUC的患者的基线肠功能通常非常异常。因此，必须小心将FAP数据外推到IBD。此外，选择用于单阶段IPAA的患者通常是具有良好营养，有利的身体习惯，术前缺乏炎症或感染性并发症的最佳患者，并且通常不是免疫抑制性医疗方案。 Ky等[87]描述了在精心挑选的患者中的1期腹腔镜IPAA后的结果（29例患有UC，3例患有FAP）。两名患者需要在围手术期再次手术治疗败血症并发症，一名患者正在进行临时回肠造口术，另一名患者需要进行引流术。注意到总并发症发生率为34％，这与其他许多开放式RP相似。同样在纽约西奈山附近，Gorfine等[88]发表了一系列大型系列，比较了CUC和FAP的1阶段（n = 74）或2阶段（n = 69）开放IPAA的经验。患者经过精心挑选，适用于1期IPAA，符合严格的术前指南，并具有最佳的基线手术特征。在这个高度选择的开放性IPAA患者组中，盆腔脓肿或IPAA缝合线开裂率没有差异。迄今为止，在1级和2级腹腔镜IPAA之间没有进行比较研究，因为1级数字是速率限制的。虽然上面提到的2项研究没有强调精心挑选的患者队列中骨盆脓毒症的增加率，但这肯定是批评这种方法的一个问题。围手术期盆腔脓毒症并发症恶化了长期IPAA功能结果.89,90 2期IPAA伴有粪便转移或3期IPAA并未消除盆腔脓毒症并发症，但它们确实限制了骨盆的感染负担，从而可能改善IPAA功能结果。因此，单一阶段IPAA应仅考虑那些未接受免疫调节剂或生物治疗的UC患者，极少至无类固醇，不肥胖且有其他良好的身体习惯，且无其他营养紊乱或贫血;此外，还必须考虑手术特征，包括完美的IPAA结构，无张力吻合术，并且没有过多的失血或其他手术问题。作者认为，这种方法应该很少和谨慎地使用，如果有的话，因为化脓性并发症可能导致不合规的骨盆底，缺乏袋功能，并且需要永久性，而不是临时回肠造口术。

MIS全结肠切除术与末端回肠造口术
恢复肠道连续性的替代方案是TPC，其具有永久性回肠造口术。虽然RPC在过去几十年中一直备受青睐，但TPC“可能被认为是比较所有其他手术的基准程序。”54 具有末端回肠造口术的TPC是可选择不接受RPC的患者的首选程序。对于可能存在显著的袋子失败风险的人，例如肛门括约肌功能差的患者，先前的肛门会阴疾病，病态肥胖或来自医学合并症的有限生理储备。患者可首先进行腹腔镜腹部结肠切除术并保留直肠，然后进行直肠切除术作为第二次手术。或者，在没有禁忌症的患者中，可以在单次手术中进行具有末端回肠造口术的TPC。 Mayo Clinic在44名患者中证实了微创方法的可行性，描述了几种采用末端回肠造口术的腹腔镜TPC技术，开放手术的转换率仅为4.6％.55 Holder-Murray等[91]描述了最大系列完全腹腔镜直肠结肠切除术和末端回肠造口术IBD患者。在该系列中，会阴切口被用作提取部位，从而消除了额外的切口及其相关的并发症，例如感染，粘连和疝气形成。手术失血量和停留时间减少，腹腔镜组注意到早期肠功能恢复。此外，腹腔镜组的伤口感染和造口旁疝分别为0％和6％，而开放组分别为23％和10％。

CUC中的MIS并发原发性硬化性胆管炎
原发性硬化性胆管炎（PSC）常与IBD特别是CUC相关。进行性炎症导致胆汁纤维化和肝硬化，最终可能最终需要肝移植。 PSC和/或肝移植的存在不是腹腔镜手术的禁忌症，尽管门静脉高压症将在外科决策中发挥作用，包括造口静脉曲张的风险。梅奥罗切斯特组在肝移植前后的PSC中描述了开放性直肠结肠切除术和IPAA，但该组中的MIS存在有限的研究。已经描述了在CUC患者中原位肝移植后的两例手助腹腔镜手术（HALS）结肠切除术，作者最近描述了首例直肠腹腔镜全腹结肠切除术和原位肝移植术后PSC患者的末端回肠造口术与UC.92

创新微创手术技术
单切口腹腔镜手术
用于IBD手术患者的单切口腹腔镜方法是诱人的并且目前正在流行。进一步减少已有的MIS，SILS方法仅使用1个切口，除了腹腔镜摄像机之外，操作平台还允许多个工作仪器。因此，SILS通过消除腹壁中的5至12毫米切口，如多端口腹腔镜检查，提供改善的美容效果。虽然不存在支持单切口方法优于多端口腹腔镜检查优势的高质量证据，但目前的研究证明，当具有广泛腹腔镜经验的外科医生进行时，对选定患者的原发和复发切除的可行性和适用性。

Rijcken等[93]先前报道了在22例CD病例匹配的对照患者中，SILS回肠切除术的有效性和安全性。作者证明转换为开放手术，围手术期结果，并发症或术后疼痛评分没有差异，因此得出结论，SILS结肠切除术是安全的，但没有任何益处。最近，Moftah等[15]分析了SILS在复杂和复发CD患者中的应用。在36个月的时间里，研究了28名通过单孔腹腔镜手术开始的患者，包括需要紧急干预的患者（n = 15），先前腹部手术（n = 8），梗阻（n = 7），质量（n = 6），瘘管（n = 6）和/或脓肿（n = 4）。手术包括重做回肠结肠切除术或节段性结肠切除术。开放手术的转换率在本系列中为15％并非不合理。这些研究确定了CD患者SILS节段性结肠切除术的安全性和有效性。

SILS方法也已成功用于CUC手术。 2011年，Fichera等报道了一系列10例患有医学难治性疾病的患者，他们接受了SILS全腹结肠切除术和末端回肠造口术。结果与病例匹配的腹腔镜辅助和手助腹腔镜患者相比，手术时间较短，早期恢复固体饮食，尽管这些益处基于研究设计是有问题的。当然，没有不利的结果，因此证明了可行性。 Gash等[95]报道了一系列10例RPC IPAA病例，其中SILS端口位于回肠造口部位。没有发现重大并发症，短期功能结果也很好。

已经对结肠和直肠疾病的SILS结肠切除术进行了几项系统评价或荟萃分析。 Maggiori等[96]从超过64项研究中分析了1000多名患者，发现皮肤切口尺寸减小，住院时间缩短。与多端口腹腔镜检查相比，其他人已经证明了相似的益处或至少相当，但也表现出手术失血减少和开放手术的转换率增加.97-100虽然技术上更具挑战性，但SILS似乎是一种合理的手术治疗方法IBD，能够最大限度地减少切口范围，同时保持腹腔镜检查的益处和短期结果，并略微改善美容。批评者，即多端口腹腔镜医师，认为额外的5毫米端口的发病率可以忽略不计，因此SILS是不合理的，特别是考虑到技术需求的增加。有必要进行额外的长期研究，以充分探索尚未通过这种最大MIS方法进行IBD手术的客观证明的益处。

机器人辅助腹腔镜手术
目前流行的机器人手术是微创技术的演变，其使用机器人平台和仪器，其由坐在与患者分离的控制台的外科医生控制。 RALS为外科医生提供改进的腹腔镜手动灵活性，配备仪器和计算机技术，优化精细和复杂的运动，改善外科医生的人体工程学，并改善真正的1080像素高清三维腹腔镜腔的可视化。 RALS手术的局限性包括显著增加手术费用（目前只有1个供应商）和时间，需要额外的培训和监督，陡峭的机构和外科医生学习曲线，并且没有证明比腹腔镜手术更有益。尽管如此，RALS已被证明在良性和恶性疾病的结肠和直肠手术中既可行又安全，并且机器人手术的发生率显著增加。尽管流行率增加，但迄今为止，尚未报道腹腔镜手术的益处。相反，机器人手术的支持者认为，改善可视化和灵活性可能会减少在切除术期间开放手术的转换次数。 Baik等[101]证实腹腔镜低位前切除术的开放手术转换率为10.5％，机器人切除率为0％。尽管机器人结肠和直肠手术缺乏益处，但与腹腔镜技术相比，并发症，住院时间，发病率或死亡率的风险也没有增加，从而证明患者的开胸手术效果持续改善.101-104

骨盆和大部分直肠系膜的狭窄范围可能限制标准腹腔镜器械的使用，因此机器人手术的优点最适用于直肠切除术。直肠腺癌的机器人全直肠系膜切除术是研究最多的机器人结肠和直肠手术。虽然一项随机对照试验正在进行中（迄今尚无报道），但直肠癌的直肠切除术已显示出类似的术中和术后并发症发生率，短期结果和肿瘤学等效性.6-9 特别是IBD患者的机器人手术研究很少而且有限。尽管如此，它在患有CUC的患者中使用RPC与IPAA似乎是合乎逻辑的。一些小型系列证明，与腹腔镜技术相比，IBD患者使用IPAA或完全性直肠切除术提供类似的围手术期并发症，短期结果和短期功能结果.105-107

机器人手术也被应用于右侧结肠切除术，因为这种手术仅限于腹部的一个象限（所有先前的模型需要重新进行以改变象限，而最新一代已经克服了这种限制）;该技术适用于需要回肠切除术或回肠结肠切除术的CD患者。机器人右侧结肠切除术的病例系列包括良性和恶性疾病患者，与腹腔镜检查相比，没有任何益处，也没有不良后果.108-111一项比较标准腹腔镜与右侧结肠癌机器人手术的随机对照试验显示围手术期和术后相似结果但与机器人手术相关的成本显著提高.112 2014年，Kim等人对69项机器人结肠和直肠手术研究进行了系统评价，并得出结论，机器人手术显示出相当的短期结果，但与手术时间较长和成本较高。

进一步推动了这一趋势，机器人技术已经与SILS方法一起使用。 Juo等[114]描述了他们对单个患者进行CUC机器人SILS全腹结肠切除术的经验。 2009年，Ostrowitz等[115]发表了他们的3例患者系列，这些患者接受机器人SILS右半结肠切除术，并通过用于SILS端口的4cm切口进行体外吻合术。目前的机器人技术和仪器允许进行体内吻合，但这在结肠手术中是困难的并且仍然需要标本提取切口。进行体内吻合的能力可能限制对小中线切口的需要，从而允许中线以外的小切口（例如Pfannensteil），这反过来可能限制中线切口所见的较高的切口疝率。作者预计随着机器人仪器变得更小和更灵活，在不久的将来，机器人手术和腹腔镜手术将合并并变得难以区分，因此将广泛应用于IBD患者。

自然孔口经腔内窥镜手术
完全注意到结肠切除术尚未在活人类患者中进行。 Whiteford等[116]已证明在尸体模型中的可行性，并且还证明了动物模型。在一些小型系列中，NOTES仅用作提取工具，具有用于切除和吻合的微创手术技术，以及通过阴道，肛门或直肠中产生的缺损提取的标本。然而，由于种种原因，NOTES提取物对IBD患者的适用性尚未实现。注意可能是不必要的，因为许多这些患者需要进行造口术并因此需要进行腹壁切口，从而否定了真正的NOTES缺乏腹壁切口的潜在益处。经肛门或经直肠提取的障碍包括肛门狭窄，小口径直肠，活动性肛门直肠疾病和笨重的肠系膜或标本。与NOTES提取相关的问题包括腹腔内污染导致盆腔败血症和尿失禁加重。由于担心肛门直肠标本提取过程中潜在的括约肌创伤，患有腹泻，既往肛门疾病，既往肛门手术或产科创伤的控制困难可能仅在患有CUC和CD的患者中恶化。此外，CD患者可能更容易在NOTES部位发生瘘管。经阴道标本提取已被证实在一些没有IBD的小系列患者中是安全的;但是，必须排除由于不育风险而育龄妇女和有严重盆腔粘连的妇女[21,22]。再次，由于担心发生肠道阴道瘘，瘘管CD可能是这种技术的相对禁忌症。

增强的恢复途径
尽管MIS在治疗IBD患者方面比传统开放手术有显著进步，但通过在围手术期护理中增加了增强的恢复方案，已经实现了更多的益处。手术后恢复（ERAS）包括术前，术中和术后护理方案，以改善患者的治疗效果.117术前教育，液体和碳水化合物负荷，限制肠道准备的使用，抗生素和血栓栓塞预防的使用包括术前的主要目标照顾。术中指南包括使用短效麻醉剂，胸膜硬膜外麻醉剂，保留麻醉剂的镇痛药，避免盐和水超负荷，以及维持常温。 ERAS途径中的术后管理包括立即恢复饮食，刺激肠道蠕动，预防恶心和呕吐，避免盐和水超负荷，使用非阿片类口服镇痛，以及尽早拔除导尿管和引流管。

一些研究表明，与传统的围手术期护理相比，ERAS途径在结肠和直肠手术中具有益处。较短的停留时间（例如，TPC后短至2天），118发病率和死亡率降低，2次系统评价未显示再入院率增加：Spanjersberg等（Cochrane，2011）和Varadhan等[119,120]研究甚至证明了ERAS联合MIS在结肠和直肠手术中对单独使用MIS技术的益处.112-125最近，Spinelli等[126]发表了ERAS对接受腹腔镜回肠结肠切除术的CD患者的益处，证明早期肠功能恢复更短住宿时间。总体而言，将ERAS途径与MIS相结合可使最低限度的方法最大化，同时提供超过MIS的额外益处并产生优异的患者结果。毫无疑问，开腹或腹腔镜手术后患有IBD的患者将从这种ERAS方法中受益，该方法反映和称赞MIS的主要目标是减少围手术期生理应激的程度并维持体内平衡。

结论
IBD的MIS正在成为全球的标准，因为由经验丰富的外科医生执行时具有优异的短期和长期结果。尽管IBD的MIS已经以不受控制的方式进行了广泛研究，但随着结肠和直肠手术的MIS方法在结肠和直肠的其他疾病过程中的1级证据之后迅速成为首选的手术方法，随机试验不太可能发生。尽管MIS在短期围手术期结果中对IBD具有优势，并且在许多长期结果中具有等效性，但陡峭的学习曲线，复杂的手术和具有挑战性的解剖学仍然是MIS技术广泛应用于IBD的障碍。所需的先进腹腔镜技术和潜在的难以解剖和手术条件证明，这些手术应该在专科外科医生的三级转诊中心进行。一般和结直肠外科医生必须继续全面参与新技术的开发和应用以及创新的手术方法，以便外科医生能够在保持患者利益的同时引领未来。越来越多地使用创新技术应该谨慎地提高患者的治疗效益而不增加发病率。

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Minimally Invasive Surgery for Inflammatory Bowel Disease
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