右侧结肠癌的手术方法：从开放式技术到机器人手术现状

概要
这项工作是右侧结肠病变手术治疗的主题亮点，侧重于文献现状，并将开放手术与不同的腹腔镜和机器人手术进行比较。已经描述了用于治疗右结肠肿瘤的不同腹腔镜手术：完全腹腔镜右结肠切除术，腹腔镜辅助右结肠切除术，腹腔镜辅助右结肠切除术，手辅助右结肠切除术，单切口腹腔镜手术结肠切除术，机器人右结肠切除术。这些技术的两个主要特征是不同类型的吻合术：体内（完全腹腔镜右结肠切除术，单切口腹腔镜手术结肠切除术，腹腔镜辅助右结肠切除术和机器人技术）或体外（腹腔镜辅助右结肠切除术，腹腔镜辅助右结肠切除术，手 - 辅助右结肠切除术和右侧结肠切除术）和不同切口（腹部右侧耻骨上，中位或横向）。不同的腹腔镜技术符合与右结肠开放手术相同的激进主义肿瘤学标准。完全腹腔镜右结肠切除术与体内吻合术甚至更多的单切口腹腔镜手术结肠切除术仍然是一个技术挑战，由于程序的复杂性（特别是单切口腹腔镜手术结肠切除术）和特定的右侧结肠血管解剖，但他们似乎有与其他腹腔镜和开放手术相比，有一些理论上的优势。文献报道的数据虽然证实了腹腔镜方法的优点，但不能解决关于哪种是最好的腹腔镜技术（体内与体外吻合）治疗右侧结肠癌的争议。然而，即使所有研究都认为需要进一步的前瞻性随机试验，腹腔镜技术与右侧结肠的体内吻合似乎显示出一些理论上的优势（功能，技术，肿瘤和美容优势）。机器人技术可用于克服与一些外科中心的腹腔镜检查经验不足相关的问题。

关键词：微创右半结肠切除术，机器人右结肠切除术，体内吻合术，体外吻合术，全腹腔镜右半结肠切除术

核心提示：作者报告了右侧结肠病变的微创治疗的主题亮点，重点是文献现状，并比较开放手术与不同的腹腔镜和机器人手术。作者尝试分析目前不同的右结肠癌治疗方法，重点是完全腹腔镜右结肠切除术的光照和阴影与其他微创（单切口腹腔镜结肠切除术，腹腔镜辅助右结肠切除术，腹腔镜辅助右结肠切除术，手助右侧）结肠切除术，机器人右结肠切除术）和开放手术。这些技术的两个主要特征是不同类型的吻合：体内或体外和不同的切口（耻骨上与中位对比腹侧右侧）。不同的腹腔镜技术符合与右结肠开放手术相同的激进主义肿瘤学标准。对于右侧结肠进行体内吻合的腹腔镜技术仍然是一项技术挑战，但与作者研究中描述的其他腹腔镜和开放手术相比，它们似乎具有一些理论上的优势，即使需要进一步的前瞻性随机试验来证实它。

介绍
实际上接受并验证了腹腔镜治疗左侧结肠和直肠的良性和恶性病变。腹腔镜检查的优点在以下方面得到广泛证明：术后疼痛减轻，肠功能早期恢复，住院时间缩短，恢复工作的时间和更好的美容效果。肿瘤学结果与开放手术相同[1]。由于Kehlet“Fast-Track”恢复协议的开发，这些结果也得以实现。相反，用于右结肠的腹腔镜技术可能对于右结肠腹腔镜解剖结构的复杂性以及需要比左结肠和直肠手术需要更大腹腔镜经验的血管足的变异性具有更慢的扩散。由于这些原因，许多外科医生认为腹腔镜治疗右侧结肠是无用且复杂的浪费时间[2]。

开发了不同的腹腔镜杂交手术，但没有确定的证据是最好的，腹腔镜检查本身在右侧结肠治疗中的作用仍然存在争议。

该研究的目的是批判性地分析右侧结肠切除术的文献现状，重点关注腹腔镜和机器人方法与开放手术相关的光和阴影，并比较不同的腹腔镜手术。

适用于右侧结肠癌的微创手术
右结肠切除术适用于回肠Bahuino瓣膜和结肠肝弯曲之间涉及肠道的恶性病变。腹腔镜切除术必须遵循与开放式方法相同的肿瘤学标准，包括：“无接触隔离技术”，原位血管蒂的分离和结扎，肿瘤淋巴结切除术和切除边缘肿瘤的“远端和径向间隙” [3,4]。

已经描述了用于治疗右半结肠肿瘤的不同腹腔镜手术：（1）完全腹腔镜右结肠切除术（TLC），其提供在腹腔镜检查中进行的所有步骤，包括体内回肠 - 结肠吻合术（IA）[5]; （2）单切口腹腔镜手术（SILS）用于右侧结肠（SILC）允许通过较大的多通道单个（约3cm直径）套管针和弯曲器械进行腹腔镜（体内吻合术）干预[6,7]; （3）腹腔镜辅助右侧结肠切除术（LAC），其提供腹腔镜血管结扎和右侧结肠动员，但回肠结肠吻合术通过开放式切口（EA）进行体外[8,9]; （4）腹腔镜促进右侧结肠切除术（LFC），腹腔镜辅助的一种变体，仅提供腹腔镜右侧结肠动员，而血管结扎和吻合是体外（EA）[10]; （5）手助右侧结肠切除术（HAC），通过右侧小切口开腹和体外吻合手动帮助腹腔镜动员结肠[11,12]; （6）机器人右结肠切除术（RRC）与手动体内吻合术[13]。

这些技术的两个主要特征是不同类型的吻合术和小切口术。对于LLC，LFC，HAC和开放性右结肠切除术，吻合可以以体内方式进行TLC，SILC和RRC或体外进行。小切口手术通常在TLC，SILC [14,15]的耻骨上区域（Pfannestiel，约5-6cm）进行，用于标本提取，同时在脐周部位或腹侧右侧横向进行（在LAC，LFC，HAC和开放手术中提取样本并制作EA，长约10-12厘米长。

在SILC中，标本提取也可以通过最终用于在体外进行吻合的脐管进行[16]。

短期和长期结果：腹腔镜手术与开放手术
包括荟萃分析在内的一些研究证明了腹腔镜与开放式治疗短期结局的右半结肠癌的优势（表1）：1）：微创，减少失血，减少术后疼痛，早期第一次肠胃胀气， 缩短住院时间，减少伤口感染和切口疝。 相反，在两种技术之间没有发现其他并发症的差异，例如：肺炎，吻合口漏，肠梗阻，深静脉血栓形成或肺栓塞[17]。 取出的节点数，术后（p.o.）死亡率和癌症复发率在两组中无统计学差异[17-26]。

表格1
腹腔镜与开放性右半结肠切除术：短期结果的比较

1数据具有统计学意义（P <0.05）。 NS：数据无统计学意义; NR：没有报告数据; LS：腹腔镜检查; OS：开放手术。
在一些研究中，腹腔镜检查（LS）的手术时间在统计学上更长，并且与学习曲线相关[27]。

文献报道的研究的局限性与缺乏双盲随机临床试验有关，这些临床试验决定了选择偏倚，外科中心的不同经验，不能通过单一论文和不同患者的管理来判断。因此，高专业外科中心必须进行更多随机化的临床试验，这些临床试验具有相同的标准术前和术后增强的患者管理方案。

关于长期结果，Guerrieri等[28]的研究报告在开放手术组中增加了局部复发，转移和癌症相关死亡率的风险，而Reza等[29]的荟萃分析显示无差异。 LS和开放手术（OS）组在五年随访期间用于癌症相关的死亡率或疾病复发。 Han等[30]证实了相同的结果，LS和OS组在所有肿瘤分期的1年，3年和5年随访中的总生存率没有统计学差异。

腹腔镜结肠切除术和长期结果：实验室内（TLC）VS外部吻合术（LAC，LFC和HAC）
最近对Feroci等[31]的荟萃分析比较了考虑短期结果的体内和体外吻合。这两种技术在死亡率，手术和非手术并发症方面没有显示出显著差异。在Fabozzi等[32]研究中，TLC（含IA）组在术后恢复方面具有一些优势，特别是：早期首次肠胃气胀，早期食物摄入，镇痛药消耗减少，住院时间缩短与LAC（EA）组比较（图（图1）.1）。这些更好的结果可以解释为IA组中较少的肠道操作，这是由于较少的解剖（较小的粘连）和横向结肠的操作，但代价是手术时间较长和腹腔镜手术较高[32-34]。


图1
腹腔镜辅助右半结肠切除术与完全腹腔镜右半结肠切除术的比较。 来自Fabozzi等[32]。

相反，一些作者（表（表2）2）报告了不同的结果：LAC与TLC组的手术时间和住院时间较短，这表明进一步对照研究的必要性[9,32,33,35-38]。

表2
完全腹腔镜右结肠切除术与腹腔镜辅助右结肠切除术：短期结果的比较

1数据具有统计学意义（P <0.05）。 NS：数据无统计学意义; NR：没有报告数据; TLC：完全腹腔镜右结肠切除术; LAC：腹腔镜辅助右结肠切除术。
幸运的是，所有作者都同意在肥胖患者中使用IA的TLC的绝对适应症，他们提出了一些干扰EA的因素：更大的壁厚，更短和更厚的肠系膜导致必须扩大小切口手术以进行结肠切除和EA。

结肠癌治疗结果的治疗目标应该是收获淋巴结的数量：这在TLC（IA）和LAC（EA）组中是相似的，因为血管收缩是以相同的体内方式进行的（表2）.2 ）。事实上，淋巴结清除受到必须在肠系膜上动脉起源处进行的血管结扎水平的影响。该技术要点解释了为什么通过LFC和HAC的右侧腹部小切口更难以获得足够数量（至少12个）的淋巴结。

事实上，在TLC中采用中间至外侧入路的右侧结肠切除术同意实现所有结肠血管的良好暴露：回肠 - 结肠干，右侧结肠动脉，正中结肠动脉的右侧分支（图2A） ）.2A）。最困难的一步是在中结肠静脉和Henle干的起源处进行淋巴结清扫，这可能会增加出血风险，因此需要很好的专业知识和腹腔镜技术[39]。


图2
右侧结肠解剖。A：Ileo-colic动脉和静脉腹腔镜结扎术; B：完全腹腔镜右结肠切除术（TLC）的回肠机械吻合术; C：TLC的Trocar位点和小切口部位; D：腹腔镜辅助右结肠切除术（LAC）的Trocar部位和小切口部位; E：在TLC期间在结肠内放置右结肠; F：肠系膜腹腔镜缝合; G：在TLC中通过endobag去除右结肠。

TLC提供机械（吻合的侧吻合）IA（图（图2B）2B），而EA手术可以具有吻合或手工缝合的吻合。最近的Cochrane系统评价报道，与手工缝合吻合相比，吻合的回肠吻合术中吻合口漏的发生率较低[40]。两种类型的侧对侧吻合术（手工缝合缝合吻合与钉合EA）的安全性是众所周知的，但机械吻合的优点可能是由于吻合术的标准化（60 mm蓝色筒）和更快的性能不依赖于外科医生的能力[31]。

在Fabozzi等[32]中，TLC具有更好的术后恢复结果，例如缩短住院时间，更快的肠运动以及更好的美学效果，这归功于微小切口的小尺寸和部位（在耻骨上区域）（图（图2C）2C）也决定了较少的术后疼痛和po镇痛和切口疝的风险较小。事实上，耻骨上切口（在IA程序中）受到较小的腹压（与EA手术中的右侧腹部切口相比）并且它不受可增加p.o的膈肌运动的影响。痛。此外，右侧切口的疼痛（图（图2D）2D）也可以减少膈肌和呼吸运动，从而确定更高的肺部感染风险（表33）[31,32]。

表3
右侧结肠切除术中不同小切口的比较


其他研究比较了横切与中线切口，结果显示p.o.第一个发病率，住院时间和切口疝[33,41,42]。

EA（Open，LAC，LFA）的程序成本低于TLC和RRC的IA，因为手术时间和使用时间较长，但EA的药物成本明显高于IA组的持续时间。 PO使用镇痛药[31]。发表在长期结果上的唯一一项研究是Lee等[43]，报告两组随访3年（IA与EA）的生存率和无病生存率无差异。

文献数据的局限性取决于大量的非随机研究，这些研究导致偏倚给予更困难的技术（带有IA的TLC）的优先选择。

开放性问题仍然是与达到腹腔镜缝合技术的学习曲线相关的手术时间，并且肿瘤学长期结果与正确的淋巴结清除有关，缺乏高级证据。

SILC VS多功能腹腔镜右侧结肠切除术
单切口腹腔镜手术是最近引入的微创手术，通过使用更大的多通道端口的3-4cm的单次皮肤进入进行。它首先用于腹腔镜电切术和阑尾切除术，后来又进行了其他手术的测试[16]。结直肠SILS首次在2008年进行[44]。脐带是SILS手术最常见的通道（特别是对于右侧结肠），但是一些外科医生更喜欢使用其他部位（例如腹部的右侧），例如在计划转移造口时[7,16]。 SILC端口通常由3或4个通道组成（取决于类型）：1个10毫米用于30o相机，1个用于12毫米用于吻合器或其他仪器，另外1个或2个通道用于5毫米用于特定曲面仪器逆三角测量并促进手术区域的运动[15,16]。通常通过耻骨上切口取出标本或扩大（如果需要）脐切口[7,15,16]。尽管SILS的经验最近有所改进，并且许多论文都出现在文献中，但是程序的技术难度，延长的学习曲线和肿瘤学结果仍然是讨论的对象[16,45]。

最近对Yun等[46]的研究报道，与常规腹腔镜结肠癌相比，SILS的肿瘤学结果相同。

对Vettoretto等[47]的881名患者（389 SILC与492 Multiport）进行的系统评价报告，两种技术在发病率和死亡率，收获的淋巴结数量和24 mo的无病生存率方面没有统计学差异。由于缺乏数据，未分析其他结果，如手术时间，术后镇痛使用，失血，吻合口漏，首次肠胃气胀和住院时间。

Poon等[48]对25例患者进行的一项随机临床试验显示p.o.即使需要进一步的随机临床试验，疼痛和住院仍然在SILS手术中。

在SILS标本中，可以通过脐管进行提取，也可以用于在体外进行吻合。体外吻合术允许更短的手术时间，因此一些外科医生更喜欢它，特别是在早期经历中。相反，小切口开腹可以在耻骨上区域进行，以便在进行体内吻合时提取标本[47]。

与其他微创和开放手术相比，SILS的某些益处是更好的美容效果，即使一些作者认为必须在完全伤口愈合后进行美容评估[49]。

Yang等[50]的另一项分析报告较小的切口，较少的血液流失和更多的淋巴结被切除，同样的结果在p.o.发病率和手术时间。

随着SILS的逐步扩散和外科医生经验的改善，其成本几乎与传统腹腔镜相同[49]。

关于LS VS RS的一些消息
EA技术的主要传播取决于它们与TLC的IA相比的主要可行性。机器人（达芬奇系统&#8482;）的使用简化了腹腔镜手术，使得不进行腹腔镜检查的外科医生能够克服微创手术的学习曲线。机器人技术与开放手术的步骤相同，具有微创（包括更好的视力）的优点，但它比腹腔镜检查更容易。

根据Trastulli等[13]的研究，与腹腔镜检查相比，使用机器人通过完整的结肠系膜切除术促进了延长的淋巴结切除术。

机器人手术是安全的，可以是传统LS的有效替代方案。像腹腔镜一样，它避免了大切口，减少疼痛，允许早期动员，并减少一般（呼吸和循环）和局部并发症（伤口感染和切口疝）。全球发病率和死亡率通常低于所有类型的相应开放干预措施。

此外，Da Vinci Intuitive Xi&#8482;机器人系统可以使干预措施比传统的腹腔镜技术更有效和可靠，并且在操作方面更快，但不是总时间，因为它也包括系统设置的时间。机器人手术，恢复在腹腔镜手术中丢失的手眼协调和三维视图，过滤手颤，给予仪器更大的自由度和放大不同的运动量，可以允许执行更复杂的程序，更精确和更好的结果[51， 52。因此，困难的腹腔镜介入可能变得更容易执行，并且尽管设置时间长，但机器人和微创手术的适应症通常可以延长。

最近对Xu等[53]的荟萃分析报告了机器人方法与腹腔镜治疗右半结肠癌相比的优势。特别是，RRC似乎与较低的失血量相关，降低了p.o.尽管手术时间长，但并发症和肠功能恢复更快。在文献中，腹腔镜检查与开放手术治疗结直肠手术的好处是众所周知的：切口较小，失血较少，口腔较少。疼痛，早期恢复正常饮食和肠道功能，住院时间短，患者迅速恢复日常生活活动。另一方面，用于右侧结肠的腹腔镜方法显示出一些技术上的困难，这些困难与缺乏固定的解剖标志（如前所述）和腹腔镜检查本身有关，例如缺乏三维视力，复杂的解剖和缝合，所以它只由专业的外科医生进行，效果很好。 Da Vinci Xi Robot SystemTM结合了微创手术和开放手术的优势，可以克服所有腹腔镜技术难题（三维视力，易缝合，过度震颤，外科医生舒适坐位）[53]。

实际上，与腹腔镜器械的成本相比，机器人手术器械的较高成本代表了这种新技术的真正缺点。

然而，文献中缺乏足够数量的患者随访并不能获得长期结果的数据。

表44 [13,14,16,29,32,33,41,47,51,52]报告了每种技术的优点或缺点的示意图。

表4
右侧结肠切除术，腹腔镜辅助右侧结肠切除术，完全腹腔镜右侧结肠切除术，单侧切口腹腔镜右侧结肠切除术和机器人右侧结肠切除术的比较

LAC：腹腔镜辅助右结肠切除术; TLC：完全腹腔镜右结肠切除术; SILC：单切口腹腔镜手术治疗右半结肠; RRC：机器人右结肠切除术。

结论
不同的腹腔镜技术符合与右侧结肠开放手术相同的激进主义肿瘤学标准：缺乏肿瘤操作（“无接触技术”），右侧血管足的起源部分和“远端和径向间隙”肿瘤边缘[54]。由于程序的复杂性（特别是SILC）和特定的右侧结肠血管解剖结构，TLC以及更多SI的SI仍然是技术挑战，但它们似乎比其他微创和开放手术具有一些理论上的优势[ 26,32,33,46]：

肿瘤学的优势
通过耻骨上切口通过15cm的endobag提取手术标本可防止肿瘤挤压和肿瘤细胞扩散（图2E2E和G）。

技术优势
由于其更好的视力和暴露，在IA的腹腔镜手术中，通过不可吸收的缝合线（图（图2G）2G）关闭肠系膜尤其在肥胖患者中更容易。腹腔镜肠系膜缝合减少了内疝的风险，并避免了对血管和神经管脚的牵引（因为它可能发生在EA的情况下），这是导致管道延迟的原因之一。

功能优势
用于移除标本的耻骨上切口（小Pfannestiel）比其他腹腔镜技术（约8cm）和开放技术（约10cm）更小（约5cm）（图（图2C2C和D））。较小的尺寸和切口部位减少术后疼痛，减少镇痛药的假设，促进患者的早期活动和肠功能的恢复，更好的呼吸交换，更好的组织（和吻合）氧合，更快的愈合和恢复平常生活。事实上，一些主要尺寸和右侧腹部（或中位）切口非完全腹腔镜和开放技术与肌肉部分引起更大的疼痛，减少呼吸偏移，特别是在老年人和有利于肺部并发症，长期住院治疗和更高的切口疝风险作者[32,33,36,41,42]（表（表33）。

美容优势
较小的尺寸和耻骨上（TLC，SILC）或脐带（SILC）部位切口比其他微创和开放式右结肠技术（腹部右侧较大的切口）确定更好的美学效果。

尽管有一些良好的短期结果，但是TLC和带有IA的SILS具有轻微触觉反馈和陡峭学习曲线的限制（SILS更长）[16,45]。尽管技术和设备有所进步，但腹腔镜手术需要灵活性和技术技能。在Tekkis等[27]的一项研究中，证据表明，对于手术超过175的外科医生而言，具有0-25手术经验的结直肠外科医生转为开放手术的风险显著较高。具有25例腹腔镜结肠切除术经验的外科医生在手术中使用180分钟的中位数，而在第175手术中，中位手术时间为115分钟。为了通过TLC取得良好效果，必须克服专业人员协助和先进技术支持的特定技术步骤（腹腔镜体内缝合，机械吻合器使用，正确排便）。

在这些假设之后，TLC可被认为是可行且安全的技术，即使它不仅需要在腹腔镜检查中而且在开放手术中需要很好的经验以确保更好的p.o.结果，患者更好的舒适度和开放手术的类似肿瘤学结果[27,32,55]。

由于类似的p.o，SILC可被认为是TLC的有效替代品。除了在腹腔镜和开放手术方面的丰富经验之外，还需要比TLC更长的学习曲线。它似乎报告了更好的美容效果，即使在TLC中，耻骨上的恐慌也会被简报所涵盖。目前尚不清楚，与耻骨上切口（TLC）和其他手术的右侧切口相比，由于切口中位部位切口疝率较高或是否有疼痛[32,36,41,42,47]。

最近，机器人SILC的早期经验报告了更长的手术时间，更高的转换率和27％的p.o.并发症发生率（特别是：伤口血肿，感染和脐部切口疝）[56]。

相反，对于具有腹腔镜高级手术早期经验的外科医生来说，LAC可以被认为是TLC和SILC的替代方案，或者由于与解剖结构难以相关的技术问题而避免右侧结肠的主要开放手术或转换为开放手术，手术经验或术中并发症在腹腔镜检查中无法治愈[57]。

一些作者报道，就临床和肿瘤学结果而言，HAC手术在LAC方面没有优势，但在肿瘤治疗较大的情况下可能具有一些优势[11]。

文献报道的数据虽然证实了腹腔镜方法的优势，但不允许解决关于哪种治疗右侧结肠癌的最佳腹腔镜技术（IA vs EA）的争议：一些作者认为IA的微创右侧结肠切除术为“技术胜过常识“而对其他人而言”是一种不合逻辑的浪费时间“。由于这些原因，文献中报道的所有研究都得出结论，进一步的前瞻性随机试验是必要的。

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