在乳头保留乳房切除术后利用大体积脂肪移植进行乳房重建

概要
乳头保留乳房切除术（NSM）已经普及，特别是在预防性乳房切除术中可以改善美容。传统上重建利用了植入物或自体组织。随着大体积脂肪移植的发展，可以在NSM重建中使用额外的重建技术。这可以是技术的补充，也可以是独立的重建形式。本文旨在作为脂肪移植的广泛概述及其在乳头保留乳房切除术后重建乳房的潜在作用。

关键词：乳房重建，脂肪移植，乳头保留乳房切除术（NSM），大体积脂肪移植

介绍
本文旨在作为脂肪移植的广泛概述及其在乳头保留乳房切除术后重建乳房的潜在作用。历史上，乳腺癌通过Halsted根治性乳房切除术进行手术治疗。随着时间的推移，乳房切除术技术越来越平衡肿瘤切除和组织保存，从而增加皮肤保护。今天，乳头保留乳房切除术（NSM）在预防性乳房切除术中已经普及。对于适当选择的患者，与改良的根治性乳房切除术相比，NSM通常产生优异的美学效果。

NSM的肿瘤学安全性已经证实复发率与其他类型的乳房切除术相当。此外，NSM的并发症发生率与保留皮肤的乳房切除术相似（1,2）。

NSM的入选标准如下：早期肿瘤，体积小于3cm，肿瘤与乳头之间的距离至少为2cm，临床上为阴性腋窝淋巴结，无皮肤受累，负性后纵隔活检。这些标准甚至可能变得更具包容性，因为最近的数据已经提倡NSM可以安全地进行肿瘤到乳头距离小至1厘米（3）。

NSM后有多种选择可以重建乳房。确定适当重建的变量包括患者习惯，吸烟史，乳房下垂，乳房切除术后皮瓣活力以及辅助放射和/或化疗的需要。基于植入物的乳房重建代表了最常用的技术。这可以包括具有组织扩张器的两阶段程序（稍后交换植入物），或者可选地，在乳房切除术时立即植入物放置的单阶段重建。单阶段重建可以说与更高的并发症/修复率有关，但通过适当的计划和患者选择可以实现出色的美学效果。最后，自体乳房重建在乳房重建中越来越受欢迎，并且通常也用于NSM重建。自体乳房重建可以立即或延迟的方式进行。通常基于与患者和外科医生偏好相关的多个内在和外在因素来选择重建的时间。

最后，大体积脂肪移植的发展作为一种额外的重建技术，可以用于NSM重建，以补充另一种重建方法或作为独立的重建形式，对重建结果产生了重大影响。由于担心肿瘤安全性，肿瘤监测和技术功效，最初脂肪移植未被广泛接受。尽管最初的批评和不情愿，但越来越多的证据表明，脂肪移植可以安全有效地用于乳房重建。目前，通常认为良好进行的大体积脂肪移植既安全又有效（4,5）。

本文将讨论如何将大体积脂肪移植应用于乳头保留乳房切除术以实现最佳乳房重建结果。

手术技术
将大体积脂肪移植与NSM重建相结合需要外科医生适当地为患者选择最佳重建方法。这最初始于整形外科医生，乳房外科医生和患者放置乳房切除术切口之间的良好沟通。在选择乳房重建技术之后，可以通过下面将讨论的几种方法将大体积脂肪移植纳入NSM重建中。

乳房切除术
第一个决定需要选择NSM切口位置。 通常可以使用各种切口，包括径向，垂直或乳房下放置。 切口的主要目标是允许良好控制的精确和安全的乳房切除术。 通过乳房下切口可以充分治疗小乳房。 然而，较大或中度下垂的乳房应通过乳头下乳晕切口进行治疗，该切口围绕乳头乳晕复合体周围的下三分之一延伸，并具有额外的垂直肢体（图1）。 最佳切口放置允许外科医生进行充分暴露以进行乳房切除术和随后的重建，同时还最小化整个病例中皮瓣的创伤。


图1
展示作者首选的乳房切除术切口模式。垂直切口围绕乳头乳晕复合体的圆周的下三分之一水平延伸。

预扩展（外部扩容）
大体积脂肪移植取决于四个P，预扩张，采集，加工和放置。脂肪的活力取决于用于移植的整个实质空间（即，受体部位的容量）。受体部位的体积决定了可以安全移植的脂肪量。过度移植低容量受体位点会导致一系列负面事件，包括移植物丢失，脂肪坏死和油囊肿。最大移植可以通过每次通过对套管的抵抗力，受体皮肤的皮肤橙色外观，通过浸润部位的脂肪自由流动和增加的间质压力（如果测量）来确定。外部预扩张增加了受体部位的容量，从而增加了注射的给定体积的移植物。此外，预扩张有助于在移植前识别轮廓不规则，可以通过针带释放进行修改。最后，已证明预扩张可改善血管分布和血管生成，从而增加脂肪活力（图2）。


图2
患者佩戴外部容积扩张装置进行术前扩张。

采购（收获脂肪）
为了移植乳房，大多数患者[甚至那些体重指数（BMI）相对较低的患者]都有足够的脂肪供体部位进行转移。 通常使用多个站点以确保收获的脂肪总量足以用于重建目的。

作者通常使用连接到标准在线吸脂吸引器的多孔套管（图3）。 确定套管孔与渗透套管匹配，以防止堵塞或随后的推注渗透。


图3
一个多孔4毫米插管，12个孔，长1厘米。

处理
作者的首选技术采用低速手动离心。 将脂肪收集在无菌罐中，然后转移到60cc注射器中，将其装载到无菌低力桶式手柄离心机上。 将离心机旋转两分钟，得到约20-40G的总力（图4）。 除去额外的晶体。 结果是脂肪具有泥浆稠度，可以注射（图5）。


图4
无菌低力桶式离心机旋转2-3分钟，产生约20-40G的力。


图5
旋转后的脂肪，多余的液体被丢弃，并且准备好注入泥浆稠度脂肪。

放置（脂肪转移/注射）
通过连接到16号，15cm马鞍尖插管（Coleman插管）的60cc注射器进行放置（图6）。 根据需要将注射部位置于乳房周围以精确地将脂肪注射到感兴趣的区域。 使用往复“往复”运动的注射，在柱塞上施加恒定的轻微压力以避免推注（图7）。 注意避免过度注射超出接收站点的容量。 移植物与容量比例过高的迹象包括：皮肤橙皮肤外观，非常结实的组织膨胀，注射部位漏出的脂肪泄漏，以及过度的皮肤烫漂（尽管由于同时使用肾上腺素而不太可靠）。


图6
一个16号，15厘米的马鞍形尖端插管，连接到一个60毫升注射器，用于注射脂肪。

图7
使用“来回”将小等分试样注入乳房的多个平面（6）中进行注射技术。可在线获取：


NSM重建仅利用脂肪
初级大体积脂肪移植可用于需要自体重建的自然感觉和外观并且希望避免使用植入物或皮瓣手术的患者。乳房大小和供体脂肪充足性可能会阻止一些患者进行自体重建。另外，由于重建固有的侵入性和恢复性，一些患者被劝阻免于自体游离皮瓣重建。

作者对NSM中原发性大体积脂肪移植的观点需要放置脂肪以在几个阶段恢复软组织缺损。最初，胸大肌注射脂肪。使用钝头插管，将脂肪均匀地注入整个胸大肌。大约100cc的脂肪均匀地分散在胸大肌内（图8）。当作者做乳房组织注射到肌肉时，作者采用类似的原则。再次注意不要明显超过接收站点的容量。乳房切除皮瓣放在肌肉上，确保乳头处于良好位置。在进行下一阶段的重建之前，通常需要大约三个月的恢复期。


图8
（A，B，C）证明注入胸大肌的脂肪。

3个月后，使用外部体积膨胀装置。预扩张是增加受体能力和识别瘢痕粘连所必需的。患者在3周（每周7天，每天6小时）的过程中佩戴该装置。一旦预扩张完成，就进行另一次脂肪移植。如前所述再次注射脂肪，目的是注射接受部位所容忍的脂肪。通过针带释放来治疗瘢痕粘连。作者使用皮肤钩，用于在粘连上对皮肤施加张力，并使用经皮放置的16号针来释放粘连（图9）。一旦纤维化带释放，该区域的张力就会减少，并且可以移植脂肪以帮助恢复乳房的轮廓。

图9
用皮肤钩进行针带释放以拉紧瘢痕带和16号针以急剧释放带（7）。然后创建的空间是脂肪移植以获得良好的轮廓。可在线获取：

根据需要，患者在随后的3至6个月间隔内返回手术室进行额外的脂肪移植（大多数患者总共需要2到4个疗程）。根据Del Vecchio和Bucky的工作，预计每次会议维持量的维护量的百分之六十，然而，有许多因素影响容量维持（移植物容量比，辐射，疤痕，收获/加工质量，注入技术） （8）。严格用脂肪移植重建NSM的最终结果是具有自然比例和感觉的乳房（图10）。


图10
（A，B）左侧是乳房切除术后没有重建形式的图像。 在外部体积扩张后右侧进行一次大体积脂肪移植，右侧乳房210cc，左侧乳房220cc。 该患者将进行另一次大量脂肪移植。

NSM复合增强（植入和脂肪移植）
复合增强结合了假体植入物和大体积脂肪移植，是最常用的技术。 该方法利用植入物进行核心体积和投射。 通过在植入物周围添加自体脂肪和轮廓不规则区域来改善结果，以提供更自然的外观和感觉。

该过程包括基于乳房和胸部尺寸确定乳房植入物尺寸。 圆形植入物和较新的解剖学形状的稳定植入物都成功使用（图11,12 11,12）。


图11
通过复合增强（植入和脂肪移植）展示患者进行双侧乳头保留乳房切除术的实例。 （A）在乳头保留乳房切除术之前显示患者; （B）患者在乳头保留乳房切除术后6个月，立即将术中脂肪移植到胸大肌，每个肌肉加100cc脂肪; （C）乳头保留术后6个月，乳房切除术患者接受外部容量，大容量脂肪移植到右乳房，200cc脂肪，左乳房接受200cc脂肪。 这张图片是脂肪移植后6个月; （D）同一患者决定她想变大。 使用双侧样式410MF 295 mL植入物完成复合乳房重建。


图12
图11中同一患者的侧视图。

复合增强的另一种替代方案包括使用组织扩张器，然后进行脂肪移植。已经充分描述了适当的组织扩张器选择。作者更喜欢中等高度的扩张器来控制NSM患者的乳头位置。由于较低的杆膨胀，较短高度的组织扩张器更常用于非NSM。然而，如果用于乳头保留乳房切除术，乳头往往位于太侧和侧面。扩张器可以覆盖有生物网（即无细胞真皮基质），或者可以使用全部肌肉下覆盖来将扩张器固定在皮瓣下（即，锯齿肌筋膜瓣以封闭覆盖组织扩张器的口袋的下侧面）。组织扩张通常在3个月内进行。

一旦达到植入物的最终体积，就决定是否需要进行脂肪移植。在去除组织扩张器之前的脂肪移植允许替换软组织缺陷。三个月后，用选择的植入物替换组织扩张器。此时，可以小心地进行进一步的脂肪移植以将脂肪表面放置在扩张器/植入物胶囊中。最佳效果提供了一个自然的乳房，具有出色的轮廓和感觉（图13）。


图13
（A，B）用组织扩张器重建的乳头保留乳房切除术。扩张后，患者接受大体积脂肪移植，无外部体积膨胀，右侧120mL脂肪，左侧160mL脂肪，移除扩张器并放置双侧410MF 370mL植入物。

讨论
NSM的发展是为了在乳房切除术后为乳腺癌患者提供更好的美学效果。通过保留乳头乳晕复合体（NAC），以及天然乳房下皱纹和乳房皮肤包膜，患者能够获得更自然和更好的美学效果（9,10）。与经过保留皮肤的乳房切除术和NAC重建的女性相比，接受NSM治疗的女性被证明具有改善的身体形象自我评估，心理调节，乳头敏感性和总体更高的满意度（9）。

NSM也被证明是一种安全的手术，并发症发生率低，包括约4％的乳头坏死率。与并发症相关的因素包括吸烟，使用周围切口，增加BMI和术前放射治疗（2）。 NSM可以与组织扩张器，直接植入（DTI）或自体重建一起安全地进行。对于NSM患者，已发现组织扩张器重建具有最低的完全乳头坏死率（分别为组织扩张器，DTI和自体重建的1.3％对3.9％和3％）以及主要的乳房切除术坏死（1.9％）组织扩张器，DTI和自体重建分别为6.5％和5.3％）（11）。

自体脂肪移植经常用于美容和重建病例，以改善乳房大小和轮廓。脂肪移植有很多方面，使其成为乳房的理想填充物。它无毒，生物相容，易于使用且不昂贵。它还提供自然的感觉和外观（12）。过去，人们一直担心乳房脂肪移植会妨碍乳房X光检查早期乳腺癌的检测。然而，脂肪移植已被证明是一种安全有效的手术，术后乳房X线检查结果与其他乳房手术（如乳房缩小术）后的结果相似（13）。此外，研究表明，乳房重建后脂肪移植后，局部区域复发或生存率降低的风险增加（14,15）。并发症发生率较低（6.3％），最常见的是脂肪坏死（3.6％），油囊肿（1.8％）和感染（0.9％）。乳房体积，轮廓和超级丰满度可以显著改善美学效果（16）。另外，脂肪移植可以改善先前经历过放射疗法的乳房切除术皮瓣的皮肤质量和伤口愈合。已经提出，脂肪抽吸物或脂肪本身内的物质可能是这种作用的原因（17-20）。传统上，放射疗法与基于种植体的重建中的高并发症率相关。出于这个原因，Salgarello等人。已经报道了两例延迟乳房再造，其中在放射治疗后进行脂肪移植，以便在植入植入物之前改善局部软组织（21）。

脂肪移植对乳房重建患者有几个潜在的作用。它可以用于已经经历过自体或植入物重建的女性，以增加额外的体积，正确的不对称或以其他方式微调美学效果。脂肪移植也可以是原始重建计划的一部分，以增加基于植入物的重建的额外体积和/或更自然的感觉。

Qureshi等人。观察了在NSM后接受113次植入重建的59名患者。他们随后在24.4％的DTI患者和55.6％的组织扩张器患者中进行了脂肪移植。平均而言，每位患者进行一轮脂肪移植，DTI注射的平均体积为104 mL，基于组织扩张器的平均注射体积为73 mL。他们在术后3个月进行了BREAST-Q调查，发现脂肪移植显著提高了患者对其预后的满意度（22）。

最近，脂肪移植被用作全乳房重建的主要手术。对于组织不足或其他一些自体重建禁忌症，厌恶或假体重建失败的患者，自体脂肪移植已成为一种可行的选择。与基于种植体的重建相比，它具有无异物的优点，并且比传统的基于皮瓣的自体重建具有更小的侵入性。用于全部重建的脂肪移植可以作为延迟重建进行，或者可以作为立即重建开始。为了立即重建，将脂肪注入胸大肌，以及胸外侧筋膜和乳房切除皮瓣的基部。一旦乳房切除术完成，这可以在直视下完成。在乳房切除术后皮瓣愈合并进入胸大肌后，可以进行额外的脂肪移植治疗（23）。 Howes等。描述从腹部收获1,000毫升脂肪，然后将400毫升过滤后的脂肪注入胸大肌，胸筋膜和皮肤包膜，在一个阶段重建乳房，同时对侧减少对称性（24）。 Panettiere等。描述了NSM后基于种植体的重建失败的情况，因为肥胖和严重的哮喘不是全身麻醉的候选者。在13.5个月的过程中，在9次治疗中共注射700mL脂肪。这导致改善的美学效果以及由于先前的放射治疗而损坏的皮肤的改善（25）。

一些人提倡负压预扩张作为增加每次嫁接脂肪量的方法，并且在全乳房重建病例中减少体积损失（23,26）。患者的依从性对于取得良好的效果非常重要（26,27）。一旦皮瓣愈合并粘附到肌肉上（大约4-6周），就可以开始扩张过程。可以重复另外的扩张和脂肪移植循环，直到达到所需的乳房体积（23）。

Khouri等人。观察了使用BRAVA和自体脂肪移植重建的477名患者（80个即时重建和397个延迟重建）。他们发现，对于乳房切除术后的延迟重建，他们需要平均2.8次非照射程序，而照射患者的4.9程序。对于未照射和照射的患者，立即重建所需的手术平均分别为2.1和4.2。他们每次注射平均每个乳房注射225毫升，但是早些时候注射较少量，并且一旦乳房土墩变大，就会增加量。对乳房的体积，轮廓和感觉的满意度非常高，97％的患者对结果“满意”或“非常满意”（23）。 BRAVA和脂肪移植导致乳房体积对称性，乳房轮廓和乳房丘位置的显著改善（27）。

今天，大量脂肪移植应成为每个重建外科医生治疗计划的一部分。脂肪移植越来越多地被用作安全有效的技术，以改善NSM后患者重建乳房的结果。

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