剖宫产瘢痕的美容效果; 皮下缝合与皮内埋线缝合

概要
目的
该研究的目的是比较常规皮下缝合线与皮内埋深褥式之间剖宫产瘢痕的美容效果和整体满意度。

方法
通过图表审查将患者纳入研究。通过电话调查回顾性地获得了瘢痕评估。患者的患者部分和观察者瘢痕评估量表（POSAS）与患者对剖宫产瘢痕的总体满意度以及他们在预期下一次剖宫产时选择相同的皮肤闭合技术的意愿一起使用。

结果
共招募了303例剖宫产，计算了102例完成电话调查的分析。皮下缝合线作为对照组（n = 52）和皮内埋线缝合线作为试验组（n = 50）。试验组的PSAS评分（平均值21.8）低于对照组（平均值28），具有统计学意义（P = 0.02）。总体满意率在两组之间没有差异。 PSAS评分的两个参数和总体满意度水平显示出显著的相关性（Pearson's r，-0.63; P <0.01）。

结论
作者建议使用皮内埋入式垂直褥式作为美容上优越的皮肤闭合方法，用于剖宫产术中的剖宫产术。

关键词：剖宫产，美容技术，腹部伤口闭合技术，缝合，伤口愈合

介绍
据统计，2015年韩国有438,000名活产婴儿，其中52.3％是第一胎[1]。剖宫产率从2006年的36％稳步上升至2015年的40.2％，并且未生育女性也有类似的趋势，即从2006年的34.9％上升到2015年的42.3％[2]。假设没有先前的剖腹手术伤口，2015年约有10万女性从剖腹产手术中获得了水平腹部瘢痕。由于35岁或以上未生育女性的比例不断增加，预计将遭受的女性人数将会增加剖宫产后瘢痕形成将继续增长。

剖宫产期间使用的大多数步骤都是以证据为基础的，并且在世界范围内具有可比性[3,4]。在用于剖宫产的可用腹部切口中，最常选择Pfannenstiel切口，与垂直切口相比，获得了优异的美容效果[5]。对于这种类型的切口，皮肤通常使用皮下缝合线或缝钉闭合，虽然缝合更耗时且不易于伤口分离，但已知两者都会产生类似的最终美容效果[6,7,8] ，9]。

Alderdice等人的Cochrane评价。 [10]得出的结论是，在剖宫产术后选择用于皮肤闭合的技术和材料方面没有确凿的证据。减少机械张力，适应后边缘外翻和缝合材料没有皮肤痕迹是良好皮肤闭合的必要条件[11]。传统的皮下缝合被认为可用于闭合具有相同组织厚度的伤口，并且其中几乎不存在张力[12]。然而，它很容易在皮肤边缘产生张力，因为它不能保持每个针脚。当缝合线在每个皮下空间的不同水平上时，边缘的近似也未完全外翻。它在中线和两端留下痕迹。埋藏的皮内缝合线或带有可吸收材料的皮内埋入式垂直褥式缝合线似乎满足了上述提高伤口愈合的标准[13]。

本研究的目的是比较皮下缝合线与皮内埋入式垂直褥式缝合线，以获得瘢痕的美容效果和患者的整体满意度。

材料和方法
2015年在釜山国立大学梁山医院进行的所有剖宫产都招募了病例。 2015年6月16日，在剖宫产术后用皮内埋置缝线取代常规应用的皮下闭合皮下缝合线。由于这一变化最初并非设计用于前瞻性研究，缺乏足够的证据证明不同皮肤有更好的美容效果。关闭方法，没有给患者评论新方法可能具有的传统优势。

在作者的研究中使用了总共&#8203;&#8203;303例使用Pfannenstiel切口的剖腹产手术。无论先前的手术数量如何，都包括既往剖宫产或耻骨上横切开腹史的患者。包括选择性或紧急剖宫产。

为了消除种族差异，非韩国患者被排除在外。还排除了关于所应用的皮肤闭合方法具有不确定医疗记录的患者。其中9名妇女因非韩国族裔而被排除在外，即4名中国人，2名越南人，1名柬埔寨人，1名老挝人和1名印度尼西亚人。由于医疗记录不佳，还排除了3名患者，这并未表明应用了皮肤闭合方法。通过查看图表，作者排除了新生儿死亡或严重疾病的病例。因此，由于胎儿问题，共有23名患者从名单中被移除，并且由于母亲原因减去2名患者，即一名患者需要子宫动脉栓塞治疗严重的围产期出血，一名患者因产后抑郁症而被删除。

对于本研究中使用的对照组，皮肤闭合方法使用由尺寸为3的聚酰胺聚合物（Ailee，Busan，Korea）制成的不可吸收的单丝缝线来应用皮下缝合。使用由polyglactin 910（尺寸4）（Ethicon，Johnson＆Johnson International，New Brunswick，NJ，USA）制成的合成可吸收编织缝合线的埋结间歇内皮缝合施用于测试组。对于这两组，使用Steri-Strip（Johnson＆Johnson International）加强伤口，并建议患者在术后第7天将其取出。然后用10×20 cm Mepilex边界覆盖瘢痕（M&#246;lnlyckeHealthCare，瑞典哥德堡（Gothenburg，Sweden）直到术后第1天。根据剖宫产的关键途径计划，鼓励患者在术后第3天出院。仅在对照组进行针迹切除，在术后第7天在门诊进行。

在Hohenleutner等人的研究中充分描述了皮内埋入垂直褥式的缝合技术。[13]。 首先，应将针头插入真皮层或浅表皮下组织的下部。 然后它朝向皮肤向上驱动以形成垂直的拱形并且在表皮的顶部被带出。 在相反的边缘，它是相同的，但反向导向; 进入表皮正下方，垂直穿过真皮并在初始插入部位的相同深度处离开真皮。 缝合线仅包含皮下层的一小部分脂肪组织，并且边缘被轻轻地外翻。 图1显示了皮内埋垂直褥式缝合。


图1
皮内埋垂直褥式缝合。 （A）初始缝合接近表皮的低部分。请注意，缝线仅包住表皮，或包含非常小比例的皮下脂肪。 （B）请注意埋藏的结和略微外翻的边缘。

通过电话调查进行了疤痕评估，工作日在上午9点至下午5点之间进行了呼叫。患者的患者部分和观察者瘢痕评估量表（POSAS）与患者对剖宫产瘢痕的总体满意度以及他们在预期下一次剖宫产时选择相同的皮肤闭合技术的意愿一起使用。患者瘢痕评估量表（PSAS）包括6个变量：1）疼痛和2）瘢痕周围的瘙痒，以及3）颜色，4）僵硬，5）厚度，和6）与邻近正常皮肤相比的不规则性（图2）。每个变量的得分为1-10，其中10表示最差伤口条件。 PSAS被翻译成普通的韩语（附录1），但翻译未经过验证。要求患者自愿参加本研究。作者只有在获得患者的口头批准后才进行每次访谈。剖腹产手术和电话访谈之间的时间间隔为12-18个月。


图2
患者观察者瘢痕评估量表的患者组成部分。

使用Student's t检验和Wilcoxon秩和检验（Mann-Whitney U检验）分别分析每组的PSAS和总体满意度得分。低于0.05的P值被认为具有统计学意义。 Pearson的χ2检验和逻辑回归用于评估对特定皮肤闭合方法的偏好。 Pearson的相关系数是根据PSAS评分和总体满意度水平计算的。该研究的统计学效力相对较低：每组使用50名患者，PSAS评分为6，感兴趣的差异提供了59.5％的能力，显著性水平为5％。这种低功率被认为源于PSAS得分的大偏差，其原因将在后面讨论。所有数据分析均使用R统计程序进行。 一种用于统计计算的开源编程语言。

结果
作者打电话给266名患者。七个人无法联系，因为作者的档案号码错误。超过50％的患者（n = 149）未接听作者的电话。在应急人员中，有5人拒绝接受采访，2人有额外的重复剖腹产手术。共有103名患者完成了调查，但由于有瘢痕疙瘩病史，其中一名被排除在最终分析之外。回复率为38％（266个中有102个）。对52名患者（对照组）应用使用不可吸收单丝缝线的皮下缝合，并且使用合成可吸收编织缝合线（测试组）对50名患者进行皮内埋入垂直褥式。进行电话调查的流程图如图3所示。


图3
电话调查流程图。

表1总结了这些组的人口统计学特征。两组显示出相似的基线特征。 试验组的手术时间稍长，但没有统计学意义。 作者没有从分析中排除糖尿病患者，并且没有收集伤口并发症的数据以供本研究中的审查。

表格1
人口特征

值表示为平均值±标准偏差或数量（百分比）。学生t检验和Wilcoxon秩和检验用于计算变量。如图所示，通过χ2检验和Fisher精确检验分析比例。

BMI，体重指数。

瘢痕评估的结果显示在表2中。测试组的PSAS评分低于对照组，具有统计学显著性（P = 0.02）。对照组的平均PSAS评分为28，而试验组为21.8（P = 0.02）。在每个PSAS变量中，疼痛，瘙痒和不规则的分数未显示组间的统计学显著差异。与试验组相邻的正常皮肤相比，瘢痕组织的颜色，硬度和厚度的变化显示出明显优于对照组的结果;总之，这些可能在显示总PSAS分数的显著差异方面发挥了关键作用。在两组中，疼痛和瘙痒的2个变量倾向于低于其他4个变量。试验组的总体满意率略高，但无统计学意义（P = 0.69）。

表2
伤痕评估结果

值表示为平均值±标准偏差或数字（百分比）。 学生t检验和Wilcoxon秩和检验用于计算变量。 如图所示，通过χ2检验和Fisher精确检验分析比例。

PSAS，患者瘢痕评估量表。

a）表示统计显著性。

通过Pearson相关系数计算PSAS得分与总体满意度之间的相关性。 由于患者报告的PSAS评分较低，他们的满意度往往较高（P <0.1）。 图4表示基于原始尺度的总体满意度的PSAS图。 个人偏好在两组之间没有差异。


图4
通过总体满意度绘制患者瘢痕评估量表。

讨论
作者的结果表明，根据皮肤闭合方法，最终的美容效果存在显著差异。使用合成的可吸收编织缝合线的皮内埋入式垂直床垫显示出比使用不可吸收单丝缝线的常规皮下缝合更好的美容。测试组的总体满意度也略高于对照组，但没有统计学意义。应该强调的是，作者的结果是基于患者自己对腹部瘢痕的判断。 PSAS与总体满意度之间的非常显著的相关性意味着强大的可靠性。然而，个人偏好不受所应用的特定缝合方法的影响。

在作者的研究中，患者报告的疤痕疼痛和瘙痒评分低于两组中其他PSAS成分。它们是伤口并发症的急性成分，反映了从手术到报告所经过的时间。相应地，对照组中颜色，硬度和厚度的加重评分意味着在试验组中患者自身感觉到慢性伤口并发症更好。该结果还支持本研究中使用的患者来源的瘢痕评估系统的可靠性。同时，在比较手术瘢痕的美容效果时，应突出这些慢性成分。

在釜山国立大学梁山医院，在2015年6月16日，采用更精细的方法取代了剖宫产后常规应用的皮肤闭合手术。关于瘢痕部位的肥厚性瘢痕和疼痛或瘙痒的投诉促使了这一变化。尽管间歇性针脚覆盖至少15厘米长的水平切口似乎很耗时，但作者开始应用以实现更好的伤口愈合。正如本文前面所讨论的，作者假设皮内埋入的垂直褥式可以减少伤口的张力。在伤口愈合过程中，局部和全身因素都很重要[14]，伤口的机械张力已被确定为肥厚性瘢痕形成的主要原因[15]。

标准化瘢痕评估是本研究的一个重要方面。尽管分光光度法等客观方法可能是理想的，但许多研究仍然主要关注使用疤痕评定量表的主观方法[16,17,18,19]。温哥华瘢痕量表（VSS）是瘢痕形成科学研究中最常用的方法[20]。 POSAS由Draaijers等人介绍。 [21]在2004年，实现了比VSS稍好的可靠性[20]。患者自己对POSAS的判断比其他主观瘢痕评估带来了重要的改善[22]。

在本研究开始时，作者预计会有两个主要缺点：手术与评估瘢痕外观之间的时间差很长，以及医生排除的疤痕评分。大多数比较研究认为瘢痕评估的终点在术后2至6个月之间[16,17,18,19]。伤口愈合始于止血并以组织重塑结束。伤口成熟可持续一年或更长时间，具体取决于伤口类型[23]。在这项研究中，瘢痕创建和报告之间存在超过一年的时间差。这被认为是本研究的优点，因为它允许显示瘢痕的最终构型。 Cromi等人。 [19]报道手术和瘢痕评估之间的时间间隔并未显著影响患者对其瘢痕的看法。此外，与邻近的正常皮肤相比，瘢痕的颜色，硬度，厚度和不规则性不被认为会影响他们的记忆，因为患者可以每天看到并感觉到他们的伤口。布朗等人。 [24]报道心理社会痛苦与客观瘢痕严重程度之间的相关性不显著。疤痕对患者日常生活的个人痛苦影响不一定与其大小成正比。该研究强调了患者的个人疤痕评估。疤痕有可能摧毁一个人的自尊，并可能成为年轻人的痛苦来源[25]。在测量剖宫产疤痕的美容效果时，应该尝试评估患者自己的意见。作者试图确定患者对剖宫产疤痕的争论程度。

还应考虑报告模式。 PSAS得分的两个极端在总得分中占很大比例。 15名患者报告总PSAS评分为6-9分，最小值为6.在最高分为60分时，18名患者得分相同或超过40分。通过消除这两个极端，PSAS评分的标准差从13.5降至8.5，这反过来又将本研究的权力从59.5％增加到93.7％。这种全有或全无的模式可以解释为患者倾向于以整体方式判断他们的伤口。虽然患者应该相应地回答调查问卷中的每个变量，但似乎每个变量都影响了其他变量。有趣的是，Gaertner等人。 [17]报道，与检查者的评估相比，当女性评估自己的疤痕时，分数的分布范围要大得多。 Cromi等人。 [19]也报道了POSAS与PSAS相比具有狭窄的偏差，并且可以通过瘢痕评估的观察者量表（例如VSS和POSAS）进行调整。

在先前报道的关于剖宫产术后皮肤闭合的研究中，缝合线与皮下缝合线的模式最常应用。变化包括但不限于缝合材料和闭合或皮下空间的非闭合。与其他人不同，作者专注于缝合技术而不是皮肤闭合中使用的不同材料，例如缝合和缝合材料。在剖宫产术后，很少有研究利用埋藏的结皮进行皮肤闭合。作者试图评估可能影响最终美容的不同类型的缝合线。采用标准化的皮肤评估量表来评估皮肤外观和评估伤口至少6个月的皮肤闭合是作者的研究与其他人之间的相似之处。

作者的研究有一些潜在的局限性首先，在电话调查期间没有实现失明。一些采访者能够根据患者名单上记录的剖宫产日期知道应用的皮肤闭合方法的类型。其次，对手术的另一方面感到满意或不满的患者可能因此在报告其瘢痕评估方面存在偏差。第三，作者驳回了伤口愈合与糖尿病等全身状况之间的关系[26]。第四，尽管作者对2个研究组应用了不同的皮肤闭合材料，但没有评估它们对美容的影响的可能性。可吸收和不可吸收的缝合材料对伤口愈合和伤口并发症没有显著影响[27]。

总之，作者建议使用合成可吸收编织缝合线的皮内埋入式垂直褥式作为美容上优越的皮肤闭合方法，用于剖宫产，而不是使用不可吸收的单丝缝线的常规皮下缝合。使用所提出的针脚不会显著增加操作时间。为了验证这一结果，应进行具有足够统计功效的随机试验。最终，这种比较应该包括主食和不同的缝合材料，从而允许在不久的将来提供具有更好的美容效果的基于证据的皮肤闭合方法。

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