一种新的经皮乳房下折叠重建方法在种植体乳房重建中的应用 垂直摆缝

概要
已经描述了用于乳房下褶皱（IMF）重建的几种手术技术，并且已经解决了传统方法的缺点。然而，IMF重建仍然存在困难，即通过小的乳房切除术疤痕，创建平滑的IMF曲线，将外部IMF标记转移到内部胸壁，或在没有植入物的情况下确定正确的IMF。作者使用了一种完全经皮入路的锚固缝合线，垂直摆缝线（VP缝合线），可以在基于种植体的乳房重建中轻松重建IMF。

VP缝合线需要一对几毫米长的皮肤切口（切口A和B）。针从切口A，胸壁穿过皮下组织，再次穿过皮下组织，并从切口B离开。然后，针从切口B（皮下组织的浅层）穿过真皮边缘，再次通过真皮的另一边缘，并从切口A出来。将结打结并埋在皮下组织中。整个技术可以经皮进行而无需可视化口袋的内部。对2016年12月至2017年12月在日本伊那Ina中心医院进行的单侧种植体乳房重建的所有病例进行了回顾性病例系列研究。

连续9例患者接受单侧基于种植体的乳房再造。使用VP缝合线治疗的5名患者被纳入本研究。所有5例患者在随访期间均显示良好的美学效果（平均11个月）。所有患者均观察到扇形外观，但在术后3个月内自发扁平并消失。没有并发症，如血肿，感染，皮肤坏死，气胸，血清肿，瘢痕挛缩或植入物损伤。

VP缝合线完全是经皮的，与IMF平行，并且在手术期间的任何时间都易于执行，无论植入物是否就位。通过使外科医生不需要可视化口袋内部来促进IMF重建。

关键词：乳房再造，乳房下褶皱重建，经皮入路，垂直摆缝合

1.简介
乳房下皱（IMF）是乳房手术中的一个重要的里程碑和美学结构。[1]明确定义的IMF对乳房重建的美学满意度至关重要。[2-4] Cordeiro等人更倾向于重建IMF作为手术的第一个主要步骤。[5]已经开发了许多用于IMF重建的操作技术来解决传统方法的缺点。 Pennisi和Ryan在外部入路时使用下胸椎前移皮瓣和真皮 - 骨膜锚固。[6,7] Versaci在内部手术中将IMF的真皮和脂肪缝合到肋骨膜上。[8] Nava进行了囊切开术和浅筋膜切开术，并将浅筋膜固定在胸壁上。[9]亨德尔收获了一个包含皮下组织和Scarpa筋膜的皮瓣，并将皮瓣固定在深筋膜上。[10]但是，IMF重建仍然存在困难。传统的内部方法很难，因为最近小的乳房切除术疤痕导致有限的视野和有限的使用仪器的空间。[4,11,12]传统的间断缝合在技术上是困难的，因为每个缝合线必须完美地放置以创造一条平滑的曲线，以防止IMF变得粗糙或变形。[10]很难将外部IMF标记转移到胸腔内壁。[13-15]皮肤上IMF的术前标记有助于重建IMF。然而，难以沿着看着口袋内部的外部标记重建外部IMF。没有插入植入物，很难确定IMF的正确位置。[11] IMF的术前标记是一个重要指标。然而，IMF的确定定位是通过插入的植入物确定的。为了解决这些困难，作者使用垂直摆缝线（VP缝合线）进行IMF重建。本文介绍了一种基于组织扩张器/基于种植体的乳房再造中的经皮入路IMF重建的新技术。

2.方法
2.1.设计和患者
该研究由Ina中心医院机构审查委员会的医学伦理委员会审查和批准。对2016年12月至2017年12月在日本伊那Ina中心医院进行的所有基于种植体的单侧乳房再造手术进行了回顾性摄影和图表审查。在该研究中包括接受完全保留皮肤的乳房切除术，乳房切除术后的主要扩张器重建以及在第二次手术中使用IMF重建进行最终植入物放置的患者，即立即2阶段组织扩张器/基于植入物的乳房重建。一名患者在第三次手术中使用VP缝线进行了IMF重建的包膜挛缩修复，第二次手术中没有IMF重建，也包括在内。作者排除了患有任何类型的继发，延迟或一期乳房重建或放射治疗的患者。

最终照片用于评估IMF的美学效果。在3点或4点量表上评估了三个标准：IMF的定义，IMF的双侧对称性和扇形外观（表1）.1）。国际货币基金组织的定义：明确，可以沿着国际货币基金组织绘制一条平滑的线;部分不清楚，部分不平或模糊的线;不清楚，几乎整条线路不平或模糊。国际货币基金组织的对称性：实现了良好的双边对称性;公平地，存在不对称性但获得了美学效果;穷人，有不对称需要修改。扇形外观：严重，可以用手指挤压和拉动畸形;中度，明显的畸形，但不能被拉紧;如果仔细观察，可以看到轻微的畸形;没有，没有畸形。两位整形外科医生以盲法独立使用照片对美学效果进行评分。在最近一次就诊时，患者被要求评估他们对重建乳房的满意度。

表格1
乳房下褶皱评分。


2.2.手术方法
术前在站立位置绘制皮肤标记，根据对侧的水平标记双侧IMF。通过乳房切除术瘢痕和扩张器移除的切口在全身麻醉下进行。在下部或周围囊切开术以降低IMF并降低包膜挛缩的风险之后，作者然后进行VP缝合以进行IMF重建（图1A-D，1A-D，并参见视频，补充数字内容1，无论患者处于仰卧位还是坐位，患者是否处于仰卧位或无坐位都无关紧要。半圆形圆形针直径超过15 mm，3-0聚乳酸缝合线（制备了VICRYL; Ethicon，Somerville，NJ。使用11号手术刀制作一对长度为几毫米的皮肤切口，切口A和B，沿IMF标记间隔1厘米（图。（图1A）.1A）。切口必须足够深，以便缝合线和结可以埋在皮下组织中。针通过切口A插入皮下组织。针穿过胸壁，如果可能是肋骨骨膜或软骨膜，并再次通过皮下组织。然后，针从切口B出来（图（图1B）.1B）。从插入切口A到从切口B退出的第一过程可以在不停止和可视化口袋内部的情况下进行。重要的是要确认胸壁的牢固固定。然后将针倒置以通过切口B刺穿真皮边缘。针穿过真皮，皮下组织的表面层和真皮的另一边缘，最后从切口A排出（图2（图2）。 1C）.1C）。从插入切口B到从切口A退出的第二过程也可以在不停止的情况下进行。最后，缝合线被打结，结被埋没并隐藏在皮下组织中（图（图1D）.1D）。在这个阶段，适度的扇形畸形和不自然的俯冲不是值得关注的问题。有时很难确定图1B，1B中描述的第一针手术在手术期间是否正确。在这种情况下，从切口A到B的第一针过程被分成3个部分，并且针在穿过胸壁的第二部分被执行，同时可视化口袋内部。


图1
垂直摆缝线的示意图。 （A）一对长度为几毫米的皮肤切口。 （B）通过切口A将针插入皮下组织。针穿过胸壁并再次穿过皮下组织。然后，针从切口B离开。可以在不停止的情况下进行，并且从第一次插入通过切口A看口袋内部以从切口B出来。（C）然后将针倒置以通过切口B刺穿真皮。针穿过真皮，皮下组织的浅层，再次通过真皮。针从切口A离开。也可以在不停止通过切口B插入以从切口A退出的情况下进行。（D）将缝合线系住并将结埋入并隐藏在皮下组织中。

沿着IMF标记放置了几条缝合线，以完成IMF重建。在制造IMF的内侧和中央部分时，需要4到5个VP缝合线。当需要明确定义IMF的侧面部分时，需要一条或两条VP缝合线。在伤口闭合后的美学效果的最终确认，作者能够添加缝合线。术后水胶体敷料应用于IMF的切口。

3.结果
患者人口统计学和结果总结在表表2.2中。 2016年12月至2017年12月，在日本伊那Ina中心医院，连续9例患者接受了单侧植入式乳房再造。没有IMF重建的4名患者被排除在研究之外。 5名患者使用VP缝线进行IMF重建。所有5例患者均接受了保留皮肤的乳房切除术，并采用倾斜的梭形切口和作者（SK，HN，KK）立即进行的2阶段组织扩张器/基于种植体的乳房重建，无需术后放疗。 4名患者在第二次手术时进行了IMF重建，在最终扩张后6个月进行了组织扩张器交换植入，而另一名患者在第二次手术后9个月进行了第三次手术时的IMF重建，因为包膜挛缩而没有进行IMF重建的组织扩张器更换。患者年龄从38岁到48岁不等（平均44岁）。体重指数（BMI）范围为20至25 kg / m2（平均22 kg / m2）。种植体尺寸范围为220至370 cm3（平均297 cm3）。随访时间为8至14个月（平均11个月）。美学效果的摄影评价如下。国际货币基金组织的定义：3分为明确，2分为部分不清，没有不清楚。国际货币基金组织的对称性：1分为好，4分为公平，没有为差。扇形外观：没有被评为严重，1为中度，4为轻度，无为无。

表2
患者人口统计和结果。


在所有病例中术后均观察到扇形外观。然而，这在所有病例中在术后3个月完全消退。切口A和B的伤口愈合，没有并发症。四个没有伤疤。案例编号1有不起眼的伤疤。所有患者对其重建乳房均满意，无需翻修手术。未发现并发症，如血肿，感染，皮肤坏死，气胸，血清肿，瘢痕挛缩，种植体损伤等。

3.1.案例介绍
案例编号1（图。（图2A-F）：2A-F）：一名48岁女性接受单侧皮肤保留乳房切除术，无腋窝夹层和组织扩张器放置在即时2阶段组织扩张器/基于种植体乳房重建。在最终扩张后6个月进行第二次手术，用于植入的组织扩张器交换，用于IMF重建的4 VP缝合线。术后观察到中度扇形外观。然而，外观在2个月内自然变平。她没有接受放射治疗。没有其他并发症。随访13个月后观察到明确的IMF定义和良好的IMF对称性。她对重建的乳房很满意。


图2
案例编号1：（A和B）最终注射后用组织扩张器进行术前观察。 （C和D）手术后仰卧位的术后视图。 （E和F）随访13个月后的术后观察。

案例编号2（图。（图3A-F）：3A-F）：一名39岁女性接受单侧保留皮肤的乳房切除术，没有腋窝夹层和组织扩张器放置在即时2阶段组织扩张器/基于种植体乳房重建。术后伤口裂开和部分皮瓣坏死发生并经保守治疗愈合。留下了广泛的疤痕。在最终扩张后6个月进行第二次手术，用于植入的组织扩张器交换，具有用于IMF重建的瘢痕修正和4 VP缝合。术后观察到轻微的扇形外观。然而，外观在3个月内自然变平。她没有接受放射治疗。没有其他并发症。随访13个月后，观察到明确的IMF定义和公平的IMF对称性。与对侧相比，IMF的内侧部分略有不对称。她对重建的乳房很满意。


图3
案例编号2：（A和B）最终注射后用组织扩张器进行术前观察。 （C和D）手术后仰卧位的术后视图。 （E和F）随访13个月后的术后观察。

案例编号3（图。（图4A-D）：4A-D）：一名43岁的女性接受单侧保留皮肤的乳房切除术，没有腋窝夹层和组织扩张器放置在即时2阶段组织扩张器/基于植入物乳房重建。扩张器注射量高达200 cm3，因为她的乳房很小。第二次手术，用于植入的组织扩张器交换，用于IMF重建的4 VP缝线，在最终扩张后6个月进行。术后观察到轻微的扇形外观。然而，外观在2个月内自然变平。她没有接受放射治疗。没有其他并发症。在14个月的随访后，观察到部分不清楚的IMF定义和公平的IMF对称性。IMF的中间部分是模糊的，IMF的尾部是对侧的尾部。上极的体积大于对侧的体积。她对重建的乳房很满意。


图4
案例编号3：（A和B）最终注射后用组织扩张器进行术前观察。 （C和D）随访14个月后的术后观察。

案例编号4（图。（图5A-D）：5A-D）：一名43岁的女性接受了单侧保留皮肤的乳房切除术，没有腋窝夹层和组织扩张器放置在即时2阶段组织扩张器/基于植入物乳房重建。在最终扩张后6个月进行第二次手术，用于植入的组织扩张器交换，用于IMF重建的5 VP缝合线。IMF在头部向对侧重建，因为她的对侧乳房是下垂的，她希望重建乳房适合矫正内衣。术后观察到轻微的扇形外观。然而，外观在2个月内自然变平。她没有接受放射治疗。没有其他并发症。在8个月的随访后，观察到部分不明确的IMF定义和公平的IMF对称性。IMF的中间部分含糊不清。IMF的尾部是对侧的颅骨。然而，它的头位置是有意的，她对适合矫正内衣的重建乳房感到满意。


图5
案例编号4：（A和B）最终注射后用组织扩张器进行术前观察。 （C和D）随访8个月后的术后观察。

案例编号5（图。（图6A-D）：6A-D）：一名46岁女性接受单侧皮肤保留乳房切除术和腋窝淋巴结清扫术。她同时进行了立即2阶段组织扩张器/基于种植体的乳房再造，没有IMF重建。组织扩张器更换种植体后9个月，观察到包膜挛缩。因此，进行了修改。进行了强大的囊切开术，使用4 VP缝线进行IMF重建，向上极和腋窝移植脂肪，以及乳头 - 乳晕复合体重建。术后，观察到轻微的扇形外观。然而，外观在3个月内自然变平。她没有接受放射治疗。没有其他并发症。在7个月的随访后观察到明确的IMF定义和公平的IMF对称性。囊部挛缩部分复发，并迅速拉动IMF。然而，她对重建的乳房感到满意。


图6
案例编号5：（A和B）术前观察瘢痕挛缩。 （C和D）随访7个月后的术后观察。

4.讨论
该病例系列表明，使用VP缝线使外科医生能够根据需要轻松地开发IMF，观察皮肤表面，并确认了VP缝线的广泛适用性。这是IMF重建的第一份报告，仅从手术的开始到结束可视化皮肤表面而不需要可视化口袋的内表面。作者开发了VP缝合线，用于亚洲受试者的“双眼皮手术”。[16]与双眼皮相似，IMF由皮肤皱褶组成。因此，作者将这种双眼皮手术方法应用于IMF重建，并将其用于IMF重建的手术技术命名为“垂直摆缝线”，因为其针线的垂直方面，这使人联想到钟摆的循环。

已经开发了几种用于IMF重建的内部方法。但问题仍然存在。由于近期小的乳房切除术疤痕，传统的内部治疗方法很难[4,11,12]传统的间断缝合在技术上很困难，因为每条缝线必须完美放置并定位以形成平滑的曲线。[10]无论乳房切除术瘢痕的大小如何，VP缝合线都可以经皮进行。因此，与内部方法相比，外科医生更容易根据需要放置VP缝合线，这需要它们看到口袋内部并创建外部IMF。此外，VP缝线可以创建平滑的曲线，因为其缝合线平行于IMF。根据口袋前叶的皮下组织的厚度，应根据需要改变针和聚乳酸（VICRYL; Ethicon）缝合线的尺寸。特别地，针的尺寸对于执行VP缝合具有最大的影响，因为它是在没有停止从第一次插入通过切口A以从切口B退出的情况下执行的，并且其返回行程也是相同的。

很难将外部IMF标记转移到胸腔内壁。[13-15]为了使这个过程变得容易，将固定针浸入亚甲蓝，[10,12,17]固定针引导横向囊切开术，[9]将无菌金属针模板放入乳房腔内。[13,15]由于经皮入路，VP缝线不需要这种转移方法。

没有插入植入物，很难确定IMF的正确位置。[11]可以在插入的植入物就位的情况下进行VP缝合，这伴随着植入物损伤的理论风险。然而，如果外科医生特别注意避免损坏植入物，即在确认用插入的植入物进行VP缝合线之后，应该轻轻推动植入物以避免损伤，这几乎没有风险。

VP缝合线可以广泛应用。对于作者希望在伤口闭合后最终确认美学结果时添加VP缝合线的区域，即为了防止植入物畸形或创建IMF的大部分侧面，可以进行VP缝合。

作者使用了Nava技术的改进，在内部方法中使用多种简单的缝合线将浅筋膜固定到胸壁。[9]当作者遇到上述问题时，作者开发了VP缝合线。但是，作者可能会考虑对需要瘢痕疙瘩构成的患者使用内部方法。

4.1.并发症
当外科医生紧紧地打结时，观察到轻度至中度的扇形外观。然而，在所有情况下，扇形外观逐渐消失。在病例1中观察到最明显的扇形外观，但在术后2个月内完全消失。这种现象可以通过VP缝合线的第二针线穿过的少量真皮来解释，如图1C.1C所示。这种少量的真皮可以提供新的IMF与植入物重量的短期刚性固定，以及扇形外观。术后约2个月，缝线可能失去张力，扇形外观消失。然而，可以实现植入物整个表面周围的瘢痕形成，并提供IMF的长期刚性固定。

感染和气胸的风险可能高于其他内部方法。为了防止感染，需要特别注意确保缝合线和结通过切口A和B埋入皮下组织中。为了防止气胸，外科医生必须专注于针接触的内容。

4.2.限制
本研究受限于少数患者和短期随访期。 Ina中心医院的乳房重建手术数量有限。需要IMF重建的患者数量很少，因为精确的组织扩张器放置经常不需要在乳房相对较小的日本患者中进行IMF重建。作者没有评估VP缝线应用于体重指数（BMI）较高的患者，因为所有5名患者的体重指数均低于25 kg / m2。需要进一步研究以确保VP缝合线的长期使用。

5.结论
VP缝合线完全是经皮的，与IMF平行，并且无论植入物是否就位，都可以在外科手术中随时进行。 在IMF重建中缺乏对口袋内可视化的要求使得外科医生可以根据需要容易地重建IMF。

脚注
缩写：BMI =体重指数，IMF =乳房下皱褶，VP缝合=垂直摆缝合。

参考：
A new percutaneous method for inframammary fold reconstruction in implant-based breast reconstruction
Vertical pendulum suture
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