皮瓣减薄的解剖学基础

概要
皮瓣变薄是使厚皮瓣变薄的过程。这个过程不仅仅是填充缺损区域，而且更好地在功能和美学上重建该区域。然而，由于皮瓣变薄是一种相当盲目的手术，它可能对皮瓣血管分布有害。因此，在进行皮瓣变薄之前必须了解皮瓣的脉管系统。本文基于先前的解剖学研究，分析了皮瓣变薄的基本解剖学，该研究通过血管结构将皮瓣分为6种类型。本文还回顾了常用皮瓣手术（深下腹壁动脉穿支皮瓣，胸背动脉穿支皮瓣和前外侧皮瓣）的具体研究，并提出了皮瓣变薄手术的重要预防措施。最后，本文简要介绍了皮下神经丛的轴向性，在进行皮瓣变薄时需要考虑到这一点。

关键词：皮瓣变薄，皮瓣解剖，薄皮瓣

介绍
随着重建显微外科手术方法的发展，已经进行了许多尝试以获得更好的美学和功能结果，其不仅仅是填补缺损区域。手的背面，头部和颈部通常需要薄的皮瓣进行重建。如果来自供体区域的抬高的皮瓣厚，则可以使用皮瓣变薄程序使皮瓣变薄。

皮瓣变薄可以带来更好的重建效果，但也可能导致皮瓣血流问题;因此，在进行手术之前了解血管的解剖结构至关重要。关于血管的解剖结构，有两个主要因素要考虑：首先，血管的深度和方向;第二，血管的轴向性。结合这些信息，可以看出最终有必要对血管结构进行三维理解。

皮瓣减薄法
为了提升薄皮瓣，皮瓣需要从手术开始时以薄的形式抬高，或者抬高的皮瓣需要通过去除位于表面水平而不是在表面水平的脂肪来进行减薄过程。 深筋膜水平（图1）。 从理论上讲，只需要通过血管的骨架化就可以制成具有完整和理想厚度的皮瓣。 然而，这在实践中很难做到，并且在该过程中也存在损坏血管的高风险。 严格来说，皮瓣变薄是一种相当盲目的手术，它可能会损伤皮瓣的血管分布[1]。 研究报道了在显微视觉下通过显微切割成功皮瓣变薄的病例[1]; 然而，即使是显微切割，也可能在不了解整体血管结构的情况下导致阴性结果。


图1。
皮瓣变薄的例子
（A）皮瓣变薄前的筋膜皮瓣。 （B）变薄后的深层脂肪组织。左侧显示了如何在保持皮瓣的血管分布的同时进行脱脂，而右侧显示由于脱脂而损坏的皮瓣血管。 （C）变薄后的浅表性脂肪组织。左侧显示了如何在保持皮瓣的血管分布的同时进行脱脂，而右侧显示由于脱脂而损坏的皮瓣血管。 SAL，浅表脂肪层; DAL，深层脂肪层。

图1显示了血管结构如何有助于成功脱脂或对皮瓣的血管分布有负面影响。因此，安全和成功的皮瓣变薄的关键是理解在进行手术之前要使用的皮瓣的基本脉管系统。

血管解剖结构的研究
皮瓣的解剖学研究已经研究了皮瓣的各种临床应用，自然导致皮瓣变薄的研究。大多数研究倾向于特定于每个皮瓣[2-8]。该研究由Nakajima等人发表。 1998年的[9]可能是在过去进行的，没有最新技术的好处，但它仍然提供了对整个身体的真皮和皮下脂肪层动脉的有价值和详细的三维分析和分类。基于该研究，本文将介绍皮瓣变薄的解剖学方法。

他们的研究详细描述了深筋膜浅层血管的走向，分支形成和轴向。 根据这些描述，动脉和皮瓣分为6种类型。 图2是每类血管的流程图。 在血管图像中，红色表示深层脂肪层（DAL）中的血管。 黄色对应于浅表脂肪层（SAL）中的血管，蓝色表示真皮中的血管。 首先，主要部分（主干和分支）除以是由红色还是非红色组成。 然后，如果轴向是明确的并且在1或2个方向上跟随红色部分，则将其归类为强。 如果几个红色分支在同一方向上分支，则它们被归类为中等，如果分支是杂色的并且轴向是不确定的，则它们被归类为无。 表1列出了每个类别的详细说明和示例。


图2。
六种动脉
基于三维分析对6种动脉进行分类。  Plast Reconstr Surg 1998; 102：748-60 [9]。

表格1。
被分类的脉管系统类型的细节[9]

这种血管类型的分类与皮瓣的内部脉管系统有关; 因此，使用这些类别的评估可以作为检查每种皮瓣类型的特征和皮瓣变薄方法的基础。 当然，必须对Nakajima等人进行的研究有充分的了解。 [9]，如图3和表1所示。


图3。
六种三维皮瓣结构
基于动脉结构的6种三维皮瓣结构示意图。 SAL，浅表脂肪层; DAL，深层脂肪层。Plast Reconstr Surg 1998; 102：748-60 [9]。

I型的皮瓣
如果可以保留主要营养动脉，则可以制作薄皮瓣，去除皮下脂肪组织。可以收获一个游离的脂肪筋膜皮瓣。一个例子是腹股沟脂肪筋膜瓣。如果将脂肪层用作皮瓣蒂，可以制作带有皮岛的皮瓣，如在脂肪蒂带状皮瓣中。

II型皮瓣
皮神经或静脉的伴随动脉成为皮瓣的主要来源。如果可以保留皮肤神经和/或静脉附近的脂肪蒂，则可以抬高薄皮瓣。这符合静脉伴随动脉脂肪瓣，神经伴随动脉脂肪瓣和静脉 - 伴随动脉脂肪瓣的概念。这种类型最明显的例子是腓肠皮瓣[10-12]。

III型皮瓣
血管从DAL开始并连接到肌肉动脉的直接皮肤分支或穿支皮肤分支。因此，如果考虑到DAL中血管的轴向性来保存血管，则可以使外周组织变薄。

IV型皮瓣
以肌肉血管的直接皮肤分支为基础，分支从SAL开始，这意味着可以将其作为薄皮瓣提升。例如：薄的延长背阔肌皮瓣，薄腹部皮瓣。

V型和VI型皮瓣
这些皮瓣过去被认为是随机穿支皮瓣;然而，最近的研究表明，它们在皮下神经丛中具有最小但可辨别的轴向性，受相邻穿支的影响。从理论上讲，皮下和肌皮瓣是可能的。代表性的例子包括薄前臂和薄背阔肌皮瓣。

摘要
当考虑每个皮瓣的详细解剖结构时，可以实现皮瓣变薄。上一节中描述的信息可能超出了皮瓣变薄通常考虑的信息范围。基于I型和II型的脂肪筋膜皮瓣是典型的例子。当进行皮瓣变薄时，位于比浅筋膜更深层的脂肪被除去。因此，位于脂肪组织之间的血管也可以在此过程中被移除。图2中以红色标记的血管位于比浅筋膜更深的层中，并且在进行皮瓣变薄时可以移除。标记为黄色的血管位于SAL处，标记为蓝色的血管指示皮肤中的血管。由于这是I型实例，所以血管在轴向解剖中进行并且在DAL中进行树枝化，并且在移除脂肪组织的同时存在移除或损坏血管的风险。这可能导致对皮瓣血管的不利影响。相反，在IV型或VI型脉管系统的情况下，血管很可能不在DAL处分支。当它们在SAL处分支时，即使当位于DAL中的脂肪层被移除时，向皮瓣供血的主要血管也具有低的损伤风险。因此，在Nakajima等人提出的IV型和VI型的血管和皮瓣上进行皮瓣变薄是安全的。 [9]。

按类型划分的血管分布
上一节介绍了每种血管类型的信息。随后的信息集中在整个身体的血管分布及其模式，以确定在实践中提升皮瓣时适合皮瓣变薄的区域，以及避免皮瓣变薄的区域。上述脉管系统的概述提供了每种血管类型分布的实例;然而，本节将简要介绍分布的整体模式[9]。分布可以大致分为躯干和四肢。

躯干
首先，I型血管分布在主要的关节区域，例如腋窝和腹股沟。这些血管从关节中心开始并扩散。 I型血管沿圆周方向前进并与III型和IV型血管相互连接。因此，III型和IV型血管位于腋窝和腹股沟附近，包围I型区域。位于其他具有大而扁平肌肉（背阔肌，臀大肌和斜方肌）的躯干区域的血管大多为IV型。

四肢
V型血管大多存在于四肢。 IV型血管通常存在于肌肉相对较大的区域（腓肠肌），而VI型血管主要存在于手掌和足底。 II型血管分布在皮神经和皮肤静脉的起源和过程之后。

应用于常用的FLAPS
具有IV型和VI型脉管系统的皮瓣是皮瓣变薄的理想选择。它们如下：（1）IV型：胸背动脉，胸肩动脉和腹壁下动脉; （2）VI型：背阔肌和臀大肌的穿支。

在Rozen等人进行的腹壁下动脉穿支皮瓣的临床和解剖学研究中。 [7]，发现穿孔器在比Scarpa筋膜更浅的层上分支。这一发现表明，在不损伤皮瓣血流的情况下，皮瓣在比Scarpa筋膜更深的层上变薄是可能的。此外，Schaverien等人进行了对胸背动脉穿支皮瓣的研究。 [4]发现DAL和SAL之间的皮瓣变薄不会影响皮瓣的血流量。该研究发现穿孔器有两种形式的血管：第一种类型在DAL中很少显示水平线，而第二种在DAL中显示水平线，但水平线的最长长度为4.1 cm，表示如果保留穿孔器周边5厘米，可以进行安全的皮瓣变薄。

然而，根据Nakajima等人的说法，侧翼旋转股动脉是前外侧大腿（ALT）皮瓣的蒂，其是最广泛讨论的用于皮瓣变薄的血管，被归类为III型。 [9]。这条动脉长距离运行并在DAL中分叉。 Schaverien等人。 [5]报道了ALT皮瓣的解剖学研究，证实了筋膜上神经丛定位并在深筋膜层中运行，并与皮下神经丛相连。此外，通过对相应血管区域的研究进行了几个减薄阶段，并且发现进行的减薄越多，血管区域越少。上筋膜丛和皮下神经丛与作者称之为复发血管有机连接。如果上筋膜丛受损，则连接将中断，因此流向皮下神经丛的血流将减弱，这反过来削弱了流向皮肤的血流。

然而，研究报道ALT皮瓣成功变薄。有趣的是，这些报告来自日本和其他亚洲国家[2,13]，而西半球人口变薄的成功率很低[3]。自Schaverien等人的研究以来。 [4,5]是在西方人中进行的，有必要研究这种解剖结构是否存在种族差异。虽然ALT皮瓣理论上不利于皮瓣变薄，但日本和亚洲组的ALT皮瓣成功变薄意味着皮瓣在SAL中的树脂化皮瓣如III型皮瓣变薄是可能的。

进一步的考虑
皮瓣变薄不可避免地损坏DAL中的血管。因此，有必要考虑皮下神经丛的轴向性，以便保持皮瓣的血流并提升适当大小的皮瓣。在由Nakajima等人开发的分类中，IV型和VI型血管是具有轴向性的类别。特别是，IV型显示出明确的轴向性，并且在他们的研究中被描述为“主要在皮下神经丛中具有相当大的轴向性”。

虽然以前的研究已经提供了关于面部皮下神经丛的详细信息[14]，但尚未对躯干中的皮下神经丛进行彻底的研究。面部区域有三种不同类型的皮下神经丛（图4）。虽然可以根据在穿孔器之前开始的源动脉的方向来预测某种程度的趋势，但是甚至较小的区域（例如面部区域）在其整个区域中显示出差异。因此，有必要在整个身体中表征不同类型的皮下神经丛，轴向性的存在及其方向（如果存在的话）。


图4。
三种皮下血管
在新鲜尸体中使用氧化铅 - 明胶混合物进行血管造影（x1，满量程）。 （A）显示椭圆形皮肤区域的血管以轮辐状方式排列。 （B）显示平行排列的椭圆形皮肤区域的血管。 （C）显示小而圆形皮肤区域的血管。

参考：
Anatomic basis for flap thinning
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