内侧股骨髁部皮质骨膜瓣：解剖学研究

概要
目的
内侧股骨髁皮质骨膜瓣由下行膝动脉灌注，当不存在时，由内侧膝内动脉灌注。下行的膝动脉分为肌肉，隐静脉和骨关节分支。本研究的目的是描述内侧股骨髁瓣解剖所涉及的变量。

方法
解剖了来自20具尸体的30个大腿并记录下列变量：年龄，身高，体重，大腿长度，下行膝动脉的存在，隐静脉分支是否来自下行膝动脉，分支的长度来自下行膝动脉，下行膝动脉和腔静脉直径。

结果
降低的膝动脉存在于93.3％的标本中（28/30）。在76.7％的解剖中，隐静脉分支起源于该动脉（23/70）。下行膝动脉起源与膝关节之间的平均距离为13.4 cm（±1.4），下行膝动脉的平均长度为7.5 cm（±1.5），下行膝动脉的平均直径为1.9毫米（±0.3），腔静脉的平均直径为1.7毫米（±0.3）。

结论
血管化的股骨内侧髁是重建肌肉骨骼损伤的通用选择。它允许转移与肌肉和皮肤相关的骨骼，每个骨骼都由独立的分支进行营养。证据水平IV;案例系列。

关键词：外科皮瓣，显微外科手术，重建，动脉/解剖学和组织学，大腿/解剖学和组织学

介绍
骨骼重建中的血管化骨瓣代表了管理创伤性，癌症相关性或先天性损伤的重要工具，其挑战进行重建手术的外科医生。 1

1974年，Ostrüp和Fredrickson 2 报道了第一次血管化骨组织的游离转移。然而，此时与已描述的各种皮瓣相比，骨组织显微外科转移的选择相对较少：肩胛骨，肱骨，肋骨，桡骨，髂嵴和腓骨的血管移植是一些例子。

Sakai等人在英语中描述了内侧股骨髁的皮质 - 骨膜移植术，并且由于易于解剖，长蒂，最小的发病率以及用骨膜转移血管化皮质骨的可能性而受到越来越多的关注，5 -  8皮肤，肌肉和关节软骨。 9

内侧股骨髁血管化骨瓣由下行膝动脉（DGA）灌注;当这条动脉不存在时，它由上内侧膝动脉（SMGA）灌注，其中两者均来自股浅动脉（SFA）。 DGA系统的经典描述引用了三个主要分支：用于股内侧肌的肌肉分支（MB），用于灌洗大面积腿部皮肤的隐静脉分支（SB）和用于滋养骨膜的骨关节分支（OAB）。 骨骼和软骨下区域。 5,10这些分支的共同理论起源为重建由单个潜在蒂提供的多个组织（例如骨膜，骨，软骨下区域，肌肉和皮肤）提供了极大的通用性。 11

在过去的25年中，已经描述了该瓣的各种临床应用，包括手臂的假关节的治疗，股骨中的4,5 骨丢失，12 胫骨，8,13英尺，5和头骨。 14,15

然而，关于DGA起源的变异性，其在MB，SB和OAB中的分枝，这些血管的长度，以及它们起源的主动脉和静脉的直径仍然存在问题。这些问题导致了这种解剖学研究的实现。

材料和方法
该研究得到了机构审查委员会的批准（流程098/15）。

从“ServiçodeVerificaçãodeóbitos”（SVO）获得的新鲜雄性成人尸体（18岁及以上）的三条腿被解剖。腿部受伤或先前手术的个体被排除在外。

解剖是以下列方式系统地进行的：

记录股骨的大小（从大转子到膝关节的中间线），以及尸体的高度和年龄。

尸体放置在卧位背侧，腿向外旋转，臀部外展。

沿着股内侧肌的最长轴在大腿的内侧和远侧部分进行纵向切口。 （图1）


图1
用于解剖内侧股骨髁骨膜瓣的切口部位。
切开内侧肌肌筋膜，肌肉向前移动。缝匠肌也被隔离并向后移动。

确定DGA（或者如果不存在DGA则为SMGA）并且定义其在股浅动脉中的起源。

记录这些血管的解剖学参数的起源，长度和分支。

记录DGA和v并行静脉的直径，以及不存在DGA时的SMGA和存在时的隐静脉动脉（SA）。

所有测量均采用卷尺，带有毫米增量的标尺和精密测厚仪进行。 DGA，SMGA和SA的直径通过它们的横截面测量，使用容器的近端部分，其立即源自SFA。将一小段切片部分纵向切开，用测厚仪测量容器的周长。

变量总结在表1中。

表格1

基于先前的解剖学研究，20至30个样本被认为是足以评估所提出的参数的数量。 11,16,17

因为这是一项横断面观察和描述性研究，作者使用Pearson系数来衡量连续定量变量之间的相关性。使用Shapiro-Wilk测试和分析数据来评估数据的正态性

直方图。数据表示为平均值，最小值，最大值和标准偏差。考虑了5％的显著性水平（p <0.05）。使用SPSS 22.0版软件（SPSS Inc，Chicago，IL，USA）进行统计分析。

结果
作者从20个男性个体中解剖了17个左膝和13个右膝。标本的平均年龄为69.1岁（50-93;±14.0），平均身高为171.7厘米（162-183;±5.1），平均体重为65.9千克（35-105;±15.4）。平均大腿长度为42.8厘米（40.2-45.5;±1.6）。

下行膝前动脉（DGA）存在于93.3％的标本（28/30）中，起源于股浅动脉（SFA）。 （图2）内侧股骨髁骨膜在其余两例（2/30; 6.7％）中由内侧膝内动脉（SMGA）营养。平均DGA长度为7.5厘米（4.9-11.4;±1.5）。


图2
以最常见的构象解剖DGA系统。在这个解剖中，tbOAB灌注了骨膜，而lbOAB则滋养了股骨内侧髁骨。
DGA的原点与胫骨 - 股骨关节间线（JI）之间的平均距离为13.4cm（10.6-17.0;±1.4）。 SB在73.3％的解剖中起源于DGA（22/30）。 DGA的原点与SB之间的平均距离为1.2厘米（0-2.6;±0.7）。 DGA的原点与MB之间的平均距离为2.6cm（0-6.6;±1.6）。 MB的平均长度为0.9cm（0.3-1.5;±0.3），OAB的平均长度为4.8cm（2.3-7.6;±1.4）。 DGA的平均直径为1.9mm（1.3-2.5;±0.3），静脉的静脉平均直径为1.7mm（1.2-2.4;±0.3）。

在8个膝盖中，SB并非来自DGA;在7例（7/30; 23.3％）中，SA被看作直接从SFA分支，SA在一个案例中来自SMGA（1/30; 3.3％）。 （图3）在这8个膝盖中，SA起源于JI以上平均14.5厘米（12.3-15.9;±1.1）。


图3
SA源自SFA（上图）和SMGA（下图）。 P：近端，D：远端。
SB（或直接来自SFA的SA）的平均长度超过8厘米。 当存在时，SA的平均直径为1.2mm（1.1-1.5;±0.2）。 SMGA的平均长度和直径分别为4.1厘米（3.6-4.6;±0.4）和1.7毫米（1.6-1.7;±0.1）。

DGA来自股浅动脉并且在73.3％的解剖中（22/30）产生经典描述的隐静脉分支和骨关节分支（图4）。


图4
DGA系统及其分支的标准构象。 Perf-OAB =从DGA的OAB穿透皮肤的动脉; tbOAB：DGA的骨关节支的横向分支; lbOAB：DGA骨关节的纵向分支; MB1 =第一个肌肉分支; MB2 =第二肌肉分支。 P：近端，D：远端。
在应用Shapiro-Wilk测试并且分析直方图之后，收集的所有变量显示正态分布。在所研究的变量与侧向性，身高，股骨长度或年龄之间未发现统计学上显著的关联。 （图4）

讨论
自从内侧股骨髁皮瓣技术被设想以来，许多因素促成了其日益普及，即：7  -  9,15,18

解剖相对简单，因为血管蒂位于股内侧肌的正下方，该股内侧肌位于大腿内侧面的表面;

患者位于背侧褥疮的正常位置，腿外旋和外展;

手术疤痕位于大腿内侧表面，可轻松覆盖;

止血带可用于解剖，提供允许显微外科吻合口径的血管;

可以移植多个组织，其可能由单个血管蒂提供，特别是内侧股骨髁的骨膜，骨和软骨，膝和腿的内侧皮肤，股内侧肌和隐神经。

与现有的血管化骨移植物选择相比，这些优点尤其令人感兴趣，例如来自腓骨，肋骨，肩胛骨或髂嵴的移植物。 3

尽管有其优点，但是更频繁使用这种移植物的最大障碍是可以转移的皮质 - 骨膜组织的体积有限，以及该区域的不同组织的血管形成的解剖变异性。 8,19

Sakai等。 4 报道保留骨膜（形成层）的最内层对于维持皮质 - 骨膜移植中的成骨潜能是必不可少的，这就是为什么没有皮质骨薄层的骨膜组织的分离转移在骨质巩固方面产生较差的结果。马丁等人。图14建议使用长度为8.0或9.0cm的骨移植物，以确保转移节段的充分血管化并通过不侵犯该骨的骨干部分来保持股骨的结构完整性，这降低了骨折的风险。

Brandtner等。图15描述了15×4×1cm的骨移植物的转移，导致供体股骨骨折;这些作者提出了最大3.0厘米的骨碎片和一个小岛状皮肤（最大4.0厘米宽）是理想的，允许供体区域的初次闭合和较低的术后并发症发生率。

转移减少的骨量，无论是否与软骨相关以及与小岛皮肤相关，都解释了内侧股骨髁的血管化骨移植物对于舟骨和月骨的重建，上肢假关节的偏好。头部和颈部的骨质流失或缺陷，这是文献中这种皮瓣的最常见用途。 4,7,9,14,15,18

内侧股骨髁和邻近组织的骨膜冲洗的解剖变异性阻碍了使用基于来自该区域的血管的移植物，因为当下行的膝动脉不存在于蒂时（其基于内侧膝内侧动脉）由于经典描述不包括基于该血管的皮肤岛的转移，因此变得更短且更不通用。 11

Hertel和Masquelet，13 Cavadas和Landin，8和其他作者11,15,20在文献中进行了最大的解剖学和临床系列研究，研究了20到107个股骨，并且报道了DGA的存在范围从79到100％ 。目前的解剖学研究分析了30膝新鲜人体尸体的数据，证明了大多数标本中存在DGA（28/30;解剖的比例为93.3％）。

值得注意的是，在本系列所研究的所有膝关节，以及文献报道中，只有4,5,8,11,13,15,20的血管化骨组织的显微外科转移始终是可能的，因为当DGA没有SMGA总是存在，灌洗内侧的骨膜

股骨髁。即使它更短（平均SMGA长度为4.1厘米，而DGA为7.5厘米），SMGA足以用于显微外科吻合术，平均动脉直径为1.7毫米。

作者认为，内侧股骨髁骨膜血管化的低发病率和恒定解剖是使该技术具有吸引力的两个主要特征。同时，在计划包含多个组织的移植物时，隐静脉和肌肉分支的解剖学变化是要考虑的重要复杂因素。可以定义该区域的血管解剖结构的术前成像研究（血管造影，血管造影-CT）可用于准备这些重建。

结论
内侧股骨髁血管化骨瓣是一种多功能的选择，具有简单的解剖和相对恒定的解剖结构，用于重建肌肉骨骼损伤。如果没有下行的膝动脉，则从下行膝动脉（或上膝内动脉）进行冲洗允许转移皮质骨膜瓣与相关的皮肤和肌肉组织，在大多数情况下，每个皮瓣均由独立的分支营养。

参考：
MEDIAL FEMORAL CONDYLE CORTICOPERIOSTEAL FLAP: ANATOMIC STUDY
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