用全下肢腓肠肌瓣覆盖多发性盆腔压力性溃疡

摘要：
作者提出了一种治疗病态肥胖截瘫患者的手术策略，该患者患有大量骶骨压疮以及双侧转子溃疡，采用“备用部分”概念进行一步法治疗。作者的意图是加强使用圆角皮瓣作为截瘫患者压疮的最后选择。

佐治亚等人于1956年首次发表了使用大腿肌皮瓣或带蒂的全皮瓣治疗广泛的压疮.1 从那以后，有许多出版物涉及所谓的圆角皮瓣，其定义为：从截肢，无功能或不可消除的身体部位抬起的轴向图案皮瓣允许缺陷重建。采用“备件”概念的重建皮瓣手术提供了很少甚至没有供体部位发病率的优势，以及足够的组织缓冲和可靠的血液供应同时.2-4 圆角皮瓣作为最后的手段保留选择并且表现为广泛的，复发的或双侧的缺陷，通常是压疮，创伤或肿瘤疾病的结果。

压疮或溃疡被定义为软组织损伤，其由于突出的压力而未被缓解。根据国家压疮咨询小组共识发展会议提出的最广泛接受的压疮分期系统，有4个阶段，其中最后一个阶段 - 第四阶段 - 涉及皮肤，脂肪，肌肉和骨骼.5 压疮，特别是IV期溃疡，在医学界引起严峻挑战。它们治疗非常困难和昂贵，有复发倾向，并且死亡率增加2倍以上.6 脊髓损伤患者的发病率差异很大 -  Stal等人 7 引用的发病率为20％截瘫患者的手术治疗。压疮的手术治疗不仅有助于预防进展性骨髓炎，还可以改善生活质量.8

患者介绍
作者的男性病态肥胖患者在跌倒后已经被轮椅束缚了近40年，导致上腰椎压缩性骨折（美国脊髓损伤协会[ASIA]损伤等级A级）。在入院时，患者出现大量骶骨压疮以及两个大转子溃疡 - 均为IV级。由于直肠残端排出大量粘液，情况变得更加困难。骨盆区域的磁共振成像显示骶骨和左侧大转子的骨髓炎。伴随的诊断包括2型糖尿病，病态肥胖，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的定植，以及骨质疏松症的不活动。患者有耻骨上导管和结肠造口术。该患者经历了多次重建手术，以覆盖多年来形成的多种压疮。最后一次手术是从右大腿后侧皮瓣覆盖骶骨溃疡，以及左侧臀部的Girdlestone手术。由于多次外科手术和长期住院以及目前的伤口状况，患者表现出显著降低的生活质量。此外，大约40年前，由于脊髓损伤，他表现出完全情绪脱离下肢。在与患者就患者的治疗方案进行充分讨论以及对患者进行精神病咨询后，作者得出结论，总腿部皮瓣是伤口覆盖的可行的最后选择。在最后一次皮瓣手术之前，通过使用真空辅助闭合疗法对伤口进行清创和调理。另外，与诊所的内脏外科医生合作进行直肠残端截肢。

手术
当患者处于手术台上的俯卧位时，使用聚维酮碘溶液（Braunol）进行细致的消毒。手术的第一步是彻底清创骶骨和转子溃疡（图（图1），1），以及获得骶骨活检。将3个压疮连接成1个大的单个伤口，并且进行伤口尺寸的最终评估以制备皮瓣标记。确定整个大腿和小腿的皮瓣长度，这将需要从大腿到踝关节的皮瓣准备 - 总长度为75cm。用浸泡在含聚己缩胍的溶液（Lavanid）中的剖腹手术海绵覆盖伤口。对于皮瓣抬高，进行向近端向远侧延伸的后纵向大腿切口。在准备期间，注意保持在各个肌肉之间以避免不必要的组织损伤。鉴定坐骨神经，向近端结扎，仔细解剖并埋入周围组织以提供足够的缓冲。切口继续在腘窝上一直到跟骨结节。接下来，识别腓骨，胫前和胫后血管并远端结扎。使用摆动锯，将胫骨和腓骨向远端切骨，并将脚截肢。在膝关节脱出后，胫骨和腓骨全部被移除。对腘窝血管的完整性给予了特别的关注。小心地取出髌骨而不解剖到上覆的软组织中，使其成为作者皮瓣的一部分。接下来是股骨的骨膜下制备，其整体被移除而不损伤股深动脉（图2）.2）。从伤口区域取出剖腹手术海绵，进行彻底的止血，并将皮瓣折叠到伤口中。大腿的所有3个隔室用于提供尽可能多的缓冲。对骶骨进行了特别的护理，其中放置了侧后部和前部隔室以便进行良好的填充。内侧和内侧后室用于覆盖旧直肠残端上方的区域。由于缺损的巨大尺寸，以及患者相对宽的尺寸和矮小的身材，将鱼片瓣的整个小腿部分放置在右侧对侧转子上，同样允许尽可能多的填充物。这对于确保无张力插入是必要的。使用Vicryl 0缝线插入皮瓣，并放置多个排水管以控制皮瓣下的死腔。 Vicryl 2-0用于皮下组织，Prolene 2-0用于皮肤闭合（图3）.3）。手术完成后，患者在重症监护病房内在空气流化床（Clinitron）中度过了一晚。 10天后取出所有引流管。患者在定制的轮椅上充分活动并充分填充后，闭合伤口出院。在第6个月的随访中，患者没有出现新的压疮（图44）。


图1。
在彻底清创骶骨和双侧转子压疮后，患者在手术台上处于俯卧位。 蓝色虚线：切口线。 红线区域：去上皮区域。


图2。
去除股骨后抬高皮瓣的描述。


图3。
立即后置的结果。 放置多个引流管来控制皮瓣下的死腔。


图4。
患者出院后闭合伤口。

讨论
患有床或轮椅的患者往往患有多处压疮，并且多年来经常进行多次手术以重建组织的完整性。 这使得每次压力疼痛复发超过先前重建的，因此伤痕累累的组织更难以治疗。 来自非功能性身体部位的圆角皮瓣不仅施加很少或没有供体部位发病率，而且还可以通过提供用于填充的坚固组织来延长压疮复发。 在患有大量或双侧压疮的截瘫患者中，所有其他重建措施都已用尽，圆角皮瓣为压疮管理提供了最后的选择。

参考：
Use of a Total Leg Fillet Flap to Cover Multiple Pelvic Pressure Ulcers
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