肩部广泛基底细胞癌切除后背阔肌皮瓣的功能重建：病例报告

概要
大而溃烂的皮肤肿瘤已成为现代西方世界的罕见。但是，这些情况会导致严重的危及生命的并发症。据报道，一名60岁男性白种人患者的病例在右肩区域患有广泛的基底细胞癌数年。患者将病变保密给他的朋友和家人，并推迟到医疗保健服务部门。在肿瘤相关的大量出血发作后，患者被转诊至作者的诊所并接受了根治性手术切除肿瘤 - 随后背阔肌肌皮瓣缺损覆盖。可以提供给患者的替代治疗选择是具有手臂截肢的切除手术程序。通过使用这种塑料重建手术技术，肩关节的主要功能得以保留。所展示的病例通过使用肌皮瓣进行功能重建，展示了在解剖学上复杂的身体区域（如肩部）中有问题伤口的缺陷覆盖的选项。

关键词：基底细胞癌，肩关节缺损，功能重建，背阔肌肌皮瓣
溃疡的晚期巨大皮肤肿瘤在西方现代医学中很少见。因此，这些严重的，破坏性的和危及生命的条件通常在发展中国家发现。本出版物的目的是证明有问题的伤口的缺陷覆盖的不同选择，这些伤口位于解剖学上复杂的区域并且需要良好的功能重建。在此，作者提出了一个示例性案例报告。

病例
一名60岁的白人男性患者在右肩区域患有广泛的基底细胞癌（BCC）（15×15 cm），被送入作者的诊所（图1）。根据他的病史，该患者患有BCC，这是在他目前的介绍前20年首次发生。那时，它用放射治疗，肿瘤完全消退。五年后，患者不幸再次发生肿瘤，但拒绝进一步治疗。患者将亲属的肿瘤复发保密。从那时起，患者试图自己保守地管理不断增长的肿瘤。在2012年底，患者肿瘤出血严重，并在那时被提到作者的诊所。肿瘤活检证实溃疡性BCC。磁共振成像扫描显示锁骨外侧末端完全破坏（图2）。在进一步的术前分期中未检测到转移。经过多次外科手术（总计超过10次手术），锁骨次全切除，右侧肩胛骨，肱骨穹窿和肱骨头部分切除右侧肩胛骨，头部和背侧部分，三角肌，斜方肌和冈上肌与广泛的皮肤和皮下组织切除一起进行（图1）。在确认R0切除状态后，作者使用背阔肌肌皮瓣（LDMF）进行了功能性缺损覆盖，以恢复肩关节的运动（图1）。为此，作者收获了右侧带蒂的LDMF和一个大的肌肉岛，并进行了四点固定，以实现可靠的功能重建。手术后仅3周，患者已经能够进行右肩的主动屈曲，伸展和90°抬高。通过持续的每日物理治疗逐渐改善患者的活动能力。术后活动范围（术后1年）见表1。

表格1
肩部运动（主动和被动）

注意：使用中性零法重建背阔肌肌皮瓣修复大肩部缺损后的运动范围。


图1
右肩的术前磁共振成像（MRI）扫描用于肿瘤分期。 右肩区域的大破坏性基底细胞癌（TIRM序列，T2，垂直轴）。 完全破坏锁骨外侧周围的软组织和斜方肌，锁骨下动脉和冈上肌。


图2
在手术前，手术中和手术后溃疡肩部区域广泛的基底细胞癌：（A）术前观察 - 广泛的基底细胞癌（15×15 cm）; （B）术中观察R0切除状态后仍有缺陷。切除锁骨，肩峰，右肩胛骨，肱骨穹窿，以及三角肌，斜方肌和冈上肌以及皮肤和皮下组织的肱骨头; （C）使用背阔肌肌皮瓣（在剩余三角肌的内侧，外侧，背侧和腹侧筋膜处使用不可吸收的缝合材料进行四点固定），术中观察功能性缺损覆盖; （D）背阔肌肌皮瓣（LDMF）缺损覆盖后一年随访。

讨论
BCC是最常见的皮肤癌类型，通常在暴露于阳光的区域发展。 1虽然BCC具有非常低的转移风险，但肿瘤可通过侵入周围组织而导致严重的毁容。 BCC有许多临床亚型 - 最恶性的是肿瘤性溃疡。其特征在于溃疡，侵入和周围组织的破坏。 2小的基底细胞肿瘤被认为是相对无害的，但是大而溃疡的癌可以成为手术挑战，预后不太好。 2在作者的病例中，患者因疾病病程长期而患有晚期BCC（III期）。

肩部与肩胛骨复合体一起在解剖学上被定义为躯干和手臂之间的连接。 3肩部区域的广泛肿瘤切除常常导致广泛的复杂组织缺陷，特别是当涉及骨坏死进展时。 3即使肢体被抢救，广泛切除通常与伤口愈合并发症相关，这可能导致肢体功能差。 3

为了防止可能的并发症并保持肩关节的最佳功能，必须事先规划手术技术。 4 作为高度活动的关节，肩部应由稳定耐用的软组织覆盖，以避免运动受限和功能丧失。迄今为止，多位作者描述了孤立肩部缺损的重建。在大多数情况下，LDMF用于缺损覆盖。此外，带蒂胸大肌，斜方肌，腹直肌，三角肌瓣和张力筋膜（TFL）游离皮瓣提供有趣的治疗选择。 5 Ihara等人指出LDMF是肩部区域广泛切除肿瘤后重建大面积缺损的最佳选择。首次描述LDMF在乳房切除术后进行重建，但今天这种皮瓣几乎用于身体的所有部位。 7 LDMF的优点是可靠的大血管蒂，有许多皮肤穿孔，皮瓣抬高容易，供体部位的发病率最低。此外，该皮瓣不需要显微外科血管吻合术，从而导致更高的成功率。用于肩关节重建的替代选择是较少消耗，较小的尺寸，并且与背阔肌（LDM）相比具有更大的供体部位发病率。 6 Ihara等人认为，在某些情况下，TFL皮瓣可能是肩部重建的首选 - 尤其是三角肌置换术。 6据说TFL肌肉更紧凑，几乎与三角肌相当 - 而LDM太大。在作者的证明案例中，TFL皮瓣不能提供足够的缺陷覆盖。此外，作者认为LDMF是这种大型缺陷区域的更安全选择。

然而，关于LDMF的使用也存在一些消极方面。在解剖学上，LDM是肩带的一部分。虽然许多出版物声称LDM的丢失不会导致显著的功能障碍，但是10 10 Koh和Morrison表明，LDM的牺牲可能导致比以前记录的更显著的功能丧失。最近Lee和Mun的一项系统评价显示，采集LDMF后肩关节的局限性可能会随着时间的推移而恢复。 10然而，强度显著降低，即使从长远来看也无法恢复到术前值。 10在术前计划中需要考虑到这一点。在作者提出的患者病例中，最重要的是实现肿瘤的阴性切缘（R0）切除。在进行根治性切除时，未考虑术后活动范围的可能丧失。恢复运动范围与强化理疗和生物反馈治疗后成功的LDMF转移有关。

摘要
整形外科重建技术不仅可以提供大缺损区域的完整缺损覆盖，还可以通过恢复足够的运动范围进行功能重建。 正如在作者的病例报告中所证明的，这允许在解剖学上复杂的区域（例如肩部）中进行广泛肿瘤切除后用LDMF成功重建。

参考：
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