扩展指Atasoy皮瓣的利用率

概要
背景：
Atasoy或Kleinert皮瓣是手外科医生所熟知的。这种三角掌侧V-Y瓣经常用于重建具有暴露骨的指尖截肢。它在横向截肢或背侧斜截肢中表明，提供了具有敏感性的皮肤和皮下组织区域的替代。最初，这种皮瓣不建议用于掌侧斜截肢（更大的掌侧组织损失）。通过所描述的修改和建议，适度的掌侧倾斜截肢可以在单个阶段中闭合，从而避免了2阶段的过程。

方法：
利用所描述的技术修改，可以关闭适度的掌侧倾斜截肢。以前可能需要两阶段手术的损伤可以在一个阶段中关闭。

结果：
皮瓣的抬高最初被描述为从远端入路到掌侧骨膜的解剖。不再推荐这种远端解剖，因为它不会产生进展。比斯利表示需要将近端的垂直纤维隔膜分开用于皮瓣移动。该技术描述强调了纤维隔膜的这种划分而不是拉伸的重要性。强调了对剩余骨骼的仔细治疗。不推荐使用甲床的覆盖范围。

介绍
在1970,1-5中首次描述的Atasoy三角形VY皮瓣是一种特别有用的单阶段手术，用于重建复杂的指尖损伤，提供“良好的轮廓和填充......最重要的是，保留正常的感觉。”4虽然最初没有建议用于掌侧倾斜损失，新的技术修改允许其在适度的掌侧倾斜损失情况下使用。这里描述的Atasoy皮瓣的性能与原始描述的不同之处在于5种显著的方式。

最初的解剖方向是从远端到近端。作者的建议是从外侧到内侧进行解剖。

不再推荐沿骨膜和屈肌腱鞘远端解剖。作者建议在中瓣水平进行解剖。

将皮瓣系在一起的纤维隔片被分开，而不是简单地拉伸，从而允许最大程度的推进。这种额外的进步可以涵盖适度的掌侧倾斜缺陷。

骨骼的治疗是有益的。远端掌侧骨用小骨钳雕刻。此步骤可防止钩钉畸形并有助于预防感觉迟钝。

不建议覆盖裸露的甲床，因为这经常导致感染。

适应症和禁忌症
Atasoy皮瓣是手外科医生熟知的特别有用的皮瓣6，并且通过这里描述的技术改进使其更有用。这个三角掌侧皮瓣包含指血管和神经的远端分支，保持敏感性，因此它可用于重建带有暴露骨骼的指尖截肢，因为其皮下组织随身携带。它可用于严重的损伤，远端甲床损伤和通过远端指骨的截肢，同时损失高达一半的指骨，只要损失是横向或背侧倾斜（背侧组织损失更大）。虽然以前不推荐用于掌侧斜截肢，但通过这些技术改进，Atasoy皮瓣可以安全地进一步推进以重新表现适度的掌侧斜位损失。必须始终注意充分调动皮瓣并在没有张力的情况下推进皮瓣。

如果皮下组织没有丢失，则指尖截肢可以用皮肤移植物重新表面。如果接触垫保持足够的敏感性，可以用交叉指状皮瓣治疗组织损失.3 指尖损伤的V-to-Y推进皮瓣修复首先由Atasoy等人在1970年描述。它证明了对于许多远端指尖截肢与骨暴露的单阶段修复的优秀重建方法，除了具有广泛软组织损失的病例或具有掌侧斜截肢的病例。

对于任何伤口愈合不良的患者，应强烈考虑保守治疗，包括换药和可能的皮肤移植。对于患有雷诺氏病，严重外周血管疾病或结缔组织疾病（如硬皮病，SLE，皮肌炎或CREST综合征）的患者，这种风险表明应选择保守治疗。通常，通过次要意图愈合伤口的挛缩使得皮肤移植物的尺寸非常小或不必要。对于有血管受累的糖尿病患者，应考虑仅通过皮肤切开皮瓣的手术延迟。

外科解剖
远端掌侧垫的循环和敏感性由成对的指动脉和神经的许多分支提供，其从远端指间（DIP）关节折痕的远端点提供掌侧垫。神经血管分支从这一点延伸出扇形，提供循环和敏感性。强韧带附着将掌侧垫皮肤系在下方远端指骨上，特别是沿着桡骨和尺骨边缘。在中心，这些纤维隔膜要么不存在要么要弱得多。这些外侧韧带纤维的分割对于获得这种极其有用的皮瓣的最大无张力推进是必要的。远端趾骨立即位于指甲板和甲床上，并且必须经常雕刻以获得理想的结果。

外科技术
皮瓣的抬高最初被描述为通过皮肤切口，形成掌侧三角，然后从远端入路在掌侧骨膜处解剖。 Beasley 7 指出需要在近端仔细分割垂直纤维隔膜以进行皮瓣移动。分割这些隔垫是必要的，而不是简单地拉伸它们。必须经常注意神经血管元素横向进入皮瓣并且必须小心保存。

这里描述的V-Y皮瓣的技术不同于Atasoy的原始描述。他指出，解剖应该从皮瓣的远端创伤边缘开始，并沿着远端指骨的掌侧骨膜向近端行进。已经观察到这种解剖不会产生任何显著的进步。作者建议从外侧到内侧的中间皮瓣水平进行解剖。

当束缚两侧皮瓣的韧带纤维隔膜被急剧分开时，发生皮瓣的操作。由于这些隔膜与末端神经分支和血管元素混合，因此锋利的解剖剪刀是必不可少的。

在本说明书中，强调了骨的治疗。通过形成平缓倾斜的表面，避免了过敏的指尖。虽然已经报道了由于神经拉伸引起的感觉迟钝，但是在​​充分动员的情况下不太可能发生感觉迟钝。适当的骨骼治疗可避免钩钉畸形并有助于预防感觉迟钝。

最后，对皮瓣的描述建议完全移除指甲板。这允许可视化和修复甲床损伤。不应更换指甲板，因为它会造成感染的病灶。新的指甲会正常生长而不需要夹板。

有助于执行安全，可预测的Atasoy皮瓣的步骤：

1）严重损伤或坏死的皮肤，软组织和甲床应精心清创。伤口应彻底灌洗。裸露的甲床应覆盖一个简单的敷料，在第一次换药时将其取下。

在指尖清创期间，用锋利的解剖剪刀精心切除压碎或破损的软组织，保存健康，有活力的组织。压碎或分离的骨头也用小骨钳清除。即使止血带到位，健康的组织也会表现出正常的颜色和膨胀。为了评估组织膨胀，在纤维脂肪软组织上施加轻微的压力。健康组织将抵抗这种压力，而无活力的组织将显示很小或没有弹性。

无论其位置如何，仔细清除所有坏死和受损组织至关重要。如果不这样做，就会产生不可接受的术后感染风险。

2）骨骼治疗至关重要。小骨钳用于塑造远端掌侧骨，从近端到远端形成轻微倾斜的表面，并且如果需要，可以向远端移除更多的骨。远端骨边缘应光滑。远端甲床不应延伸超出远端指骨的远端边缘（图1A，1A，B）。


图1。
A，阴影部分示出了要切除的远端趾骨的掌侧部分。 B，可以看到要切除的远端趾骨部分的侧面描绘。 C，近端解剖显示FDP肌腱。这里没有主要的神经血管分支。 D，当皮瓣处于张力下时，韧带纤维隔膜可见。它们也可以用解剖剪刀感觉到。

3）用6-0 Vicryl缝线修复甲床上的转移。

4）皮瓣计划采用V形切口，其顶点位于DIP关节折痕的中心。如果一个人靠近，则皮瓣无法前进。 V的末端延伸到甲床的尺骨和桡骨角。皮肤全层厚度和皮下脂肪会突出。

5）在V的顶点，通过皮下组织切开，直到屈肌腱深肌腱鞘露出（图1C）.1C）。该区域没有主要的神经血管分支，应该与皮瓣两侧直接分开。

6）应使用远端皮瓣边缘下方的小钩或精细Adson镊子将其置于轻微张力下。沿着切开的翼片边缘，纤维隔片在翼片上产生检查作用。用解剖剪刀可以感觉到这些束缚韧带。神经血管元件看起来更加放松，因为它们的张力较小。纤维隔片应仅用剪刀尖锐分，保留神经血管结构。惊人程度的皮瓣推进结果（图（图1D，1D，2A））。

7）在远端皮瓣角处，切开皮肤和软组织到骨头。将远端皮瓣从下面的骨头切开，仅2-3毫米。

8）在没有张力的情况下推进皮瓣。使用6-0 Vicryl简单间断缝线将前进的皮肤边缘固定到甲床边缘（图（图2B，2B，C）。用6-0尼龙简单间断缝合以Y方式闭合皮肤。关闭茎首先是Y，避免紧张。最好在缝合线之间留下突出脂肪的缝隙，而不是产生缝合线张力。切除任何多余的皮肤角落，以获得圆润的指尖。


图2。
A，皮瓣的边缘沿垂直方向展开，通过将它们置于张力下暴露韧带纤维隔膜。 B，使用6-0 Vicryl间断缝线将前进边缘固定到远端甲床。 C，止血带已经释放并且已经获得了令人满意的止血。

9）止血带应该松开，肢体抬高。轻轻按压直至止血效果令人满意。敷料。 DIP关节的适度伸展的夹板可以由外科医生自行决定。

10）在手术完成后，通过抬高和轻柔压缩3-5分钟或直到可见温和渗出来获得止血。如果通过这种方法无法实现止血，则应怀疑切除显著血管，或者更可能是系统性高血压。在控制血压之前，可能无法进行充分的止血。禁止用烧灼控制出血的努力是因为它们会产生具有高感染风险的坏死脂肪和/或皮肤区域。

术后护理
Atasoy皮瓣通常在术后立即出现烫伤。除非出现过度紧张或不可逆的血管损伤，否则这种情况会消退。指甲板未更换，因为这可能导致感染。对金黄色葡萄球菌有活性的抗生素应规定7-10天，建议食品工业工人和园艺师使用革兰氏阴性菌，或者在水体中发生伤害。应考虑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的患病率，在48小时换药。应始终强调肢体抬高。过氧化氢可用于释放粘附的外科敷料。 10-14天后应取出不可吸收的缝线。

亮点和陷阱
使用普通利多卡因1％或2％混合50:50与普通布比卡因0.25％的数字块已被发现是有效的。如果情况许可，建议静脉镇静。请注意，不建议将布比卡因用于12岁以下的儿童。去除指甲板和指甲残留物可去除污染物，并允许外科医生看到任何先前未经检查的甲床损伤。弯曲的虹膜“超级”剪刀是解剖的理想选择。用咬骨钳对掌侧指骨进行雕刻有助于防止偶尔在Atasoy皮瓣上看到感觉迟钝。甲床应延伸至但不超出骨骼。当闭合皮肤时，优选在缝合线之间留下具有突出脂肪的间隙，而不是产生缝合线张力。横向划分V-Y皮瓣是不必要的，应该避免，因为这种操作可能危及原始皮瓣。这些次级皮瓣的敏感性通常很差。

在切开皮肤后切除纤维隔膜是必要的。这里提出的技术建议关闭供体缺损作为“Y”的茎，允许原始伤口愈合。当皮下脂肪可见时，解剖不应该结束，因为这将不允许无张力的推进。解决方案不是留下开放的供体缺陷，需要患者更换敷料

V-Y皮瓣的切口应延伸至DIP关节折痕。家庭医生或其他非专业人士不应尝试此程序

小心保存Atasoy皮瓣的远端神经血管元素对于维持皮瓣的血液供应和敏感性至关重要。绝对不能像Tranquilli-Leali所描述的那样结扎指动脉

本文所述的皮瓣技术优于VY“杯”皮瓣，因为它可以产生相同的推进力而不需要额外的，有潜在风险的解剖到PIP关节皱褶的水平.9 注意VY皮瓣的远端角不能在内侧旋转，因为这不仅会造成双侧皮肤缺损，还会集中造成“狗耳”畸形。皮瓣的基部（远端边缘）不需要比远端甲床边缘宽，实际上可以用这里描述的技术缩小2-3mm。

Moberg所描述的皮瓣，11 对于拇指损伤非常有用，因此在手指中是不可取的，因为IP关节的屈曲对于初次闭合是必要的.12 这可能导致不可接受的永久性屈曲畸形。

并发症
持续的尖端压痛通常是由于突出的远端指骨，在软组织愈合完成后可能需要修复。感觉异常或敏感性差可能是由于创伤性损伤或对指神经分支的医源性损伤。然而，通常情况下，这可能是由于不充分的皮瓣操作引起的紧张。幸运的是，皮瓣坏死是罕见的。它可能是由数字血管的医源性损伤引起的，或者更常见的是由未被识别的挤压伤引起的。在手术过程中，如果不能确定血液循环，应先将止血带放入皮瓣内;组织应该健康出血。必须始终减少或消除克星，紧张。当看到皮瓣边缘坏死时，应该直接或通过二手暴露怀疑烟草烟雾。在使用尼古丁替代疗法或电子香烟的患者中也可以看到它。

如果皮瓣失效，所有坏死组织必须彻底清除，无论其位置如何。还必须清除无活力的骨骼。所有暴露的活组织应该用敷料更换进行治疗，直到通过二次意图发生愈合，或者直到肉芽组织可以用分层厚度的皮肤移植物封闭。

案例
一名12岁的右撇子海地女孩被父亲带到我的诊室。在使用锋利的菜刀时，她在家中对她的左无名指尖进行了创伤性截肢。 X射线显示左无名指远端指骨的远端三分之一的横向截肢。病史不起眼。

检查显示左无名指末端横向截肢，手掌稍大于背侧损失。剩余的掌侧垫具有良好的敏感性和循环，2点辨别5 mm桡骨和尺骨。剩余的指甲板是完整的，保留了甲床的近端一半。

在获得适当的手术同意后，如上所述进行Atasoy瓣重建。剩下的掌侧指骨的远端部分用小骨钳雕刻，以形成轻微倾斜的表面。在皮瓣两侧分开韧带纤维隔膜后，获得了容易，无张力的前进。用生理盐水进行大量灌洗。

远端皮瓣边缘用6-0Vicryl的间断简单缝合线固定到甲床边缘。皮肤以Y方式固定，中断的简单缝线为6-0尼龙。

在取下止血带后，轻轻地获得止血。如上所述施加敷料和夹板。每日500毫克Duricef处方。术后第7天，敷料改变了。皮瓣显示出良好的颜色和敏感性。在术后第14天，取出尼龙缝合线并沿着远端甲床留下可吸收缝线。患者表现出左手无名指和左手的全方位运动。皮瓣的两点辨别力始终为5毫米。

讨论
虽然有许多精心设计的研究证明了指尖损伤的治疗效果随着敷料的变化而有效，但不应忽视初级闭合的益处。这些优点中的一些是减轻疼痛，更快速愈合（10天对30天），更好地保持长度，降低感觉迟钝的风险，降低冷不耐受的风险，避免钩钉畸形以及立即覆盖暴露的骨。在涉及具有横向，背斜或甚至适度掌侧倾斜取向的远端指骨的指尖截肢的情况下，此处呈现的技术理想地适用于初次闭合。

通过此处提供的技术修改和建议，可以以可预测的优异结果执行Atasoy皮瓣。

1）最初的描述是解剖方向是从远端到近端。在这里，解剖的方向从侧向转移到内侧。

2）解剖平面从屈肌腱鞘和骨膜移位到中间皮瓣平面。

3）强调了纤维韧带隔的仔细溶解。这种解剖可以使Atasoy皮瓣进一步前进。

4）强调骨的治疗以防止感觉迟钝和钩钉畸形。

5）不建议覆盖甲床。

该皮瓣是解剖学的单阶段重建，几乎没有供体部位发病率。它可以成为治疗各种指尖损伤的主力，包括通过远端指骨截肢。这种皮瓣的缺点很少。皮瓣可能会失败。可能会出现感觉迟钝。

在获得知情同意时，应向患者提供原发性闭合与次要意图愈合的优缺点。无论一个人喜欢治疗指尖损伤，Atasoy皮瓣应该是每个外科医生的一部分。

参考：
Expanded Utilization of the Digital Atasoy Flap
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