计划性ALT皮瓣与股直肌游离皮瓣修复小儿下肢重建：示范病例报告

概要
介绍
尽管存在技术困难，儿童的自由组织转移代表了熟练手中重建的良好选择，并且代表了显微外科手术中的重大挑战。即使在儿科年龄组，大腿前外侧皮瓣也很受欢迎。

案件陈述
作者在这里报告了一例患有下肢外伤的9岁女孩，其中踝关节暴露继发于机动车撞车事故，计划用于（ALT）前外侧大腿皮瓣重建，并且未完成并由股直肌皮瓣挽救。桌面上的替代选项，以完成重建。

讨论
当ALT（大腿前外侧）皮瓣无法按计划完成时，这种情况由股直肌游离皮瓣成功重建，尽管在大多数情况下它是主力皮瓣，由于没有穿孔器使用相同的血管解剖血供，没有显著性供体部位发病率。

结论
根据该病例报告，股直肌皮瓣成功完成，作者相信即使在儿科年龄组，它也是重建复杂下肢伤口的有效和可靠的备用选择。

关键词：小儿下肢创伤，肌肉皮瓣，抢救选项

1.简介
机动车撞车事故和跌倒占儿科创伤事件的42％[1]，导致各种肌肉骨骼损伤伴有广泛的软组织损失。最好的重建技术是游离组织转移。目前大腿前外侧穿支皮瓣成为重建这种复杂缺损的主力。这种皮瓣有两种类型的滋养穿支皮肤（15％），或肌皮（85％）。大型穿支的可用性范围在0-3个穿支之间，平均直径为1.89-2.04 mm [2,3]。穿支有三种不同的血管来源;来自股外侧旋股动脉旋转股动脉下行支（90％），单个皮肤穿孔器起源于股外侧旋股骨的横向分支（4％），单股穿支来自股骨动脉通过股直肌（ 4％）[3]。可以通过手持多普勒定位围手术期。这种穿支的缺失是罕见的，因此如果在围手术期制图或术中解剖期间找不到相当大的穿支，则通过利用来自股外旋支血管区域的相同切开的血管来挽救重建可能是具有挑战性的。可用的替代选择是使用股直肌，可用作游离皮瓣，供体部位的发病率低，并且成功[[4]，[5]，[6]]。股直肌通常用作腹部缺损的功能性肌肉转移，以取代腹直肌或上肢重建[7]。据报道，这项工作与SCARE标准一致[8]。

2.病例报告
一名健康的9岁女孩患有复杂的开放性胫骨腓骨骨折，伴有皮肤松弛和软组织创伤，在她参与机动车撞击后，在足部区域的脚踝和背部造成10×7厘米的相当大的缺损（图1）。体格检查显示神经血管结构完整。放射学检查显示复合骨折伴有完整的腿部血管。管理包括：伤口清创术，外固定装置，以稳定骨折，并应用VAC治疗。确保患者稳定并且伤口健康后。基于股骨外侧下行支的穿支，利用右大腿组织（前大腿前外侧皮瓣）的形式，决定进行游离组织移植以覆盖暴露的骨骼并重建软组织缺损回旋动脉。讨论了风险和收益，并签署了同意书。在进行标准ALT皮瓣标记后，内侧开始解剖（图2）。不幸的是，没有发现皮肤或肌皮穿孔器，但在提出的皮瓣解剖期间，从内侧到外侧向血管蒂到股直肌的升高被确定为股外旋支动脉系统的下行分支的一部分。为了避免对大腿和另一个大腿或其他供体部位的另一个切口进一步妥协和发病，决定完成股直肌夹层从其起源到其在股四头肌腱的插入，并将其用作游离组织转移以覆盖踝关节和足部缺损，保留运动分支到剩余的股四头肌肌腱和肌肉（图3）。


图1
在向作者介绍时的侧视图。 注意涉及脚部区域的脚踝和背部的缺陷。


图2
在左侧ALT皮瓣供体部位采集的桌标记的正面图与穿支点位。


图3
前视图股直肌在近端和远端原位解剖。

完全解剖肌瓣，并在其椎弓根上灌注，然后分开（图4，图5）。 蒂长度为5厘米，直径为0.9-1毫米。 微血管吻合术在胫后血管和外旋支股骨血管的下行支架之间以端对端的方式进行，使用简单的间断9/0尼龙缝合线，完成皮瓣插入，然后用分层皮肤移植物覆盖（ 图6，图7）。


图4
前视图血管蒂至股直肌连接至下行支至股外旋支动脉。


图5
前视图股直肌肌瓣完全解剖并分开显示在肌瓣近端部分的血管蒂。


图6
插入penrose引流管后插入软组织缺损后的侧视皮瓣。


图7
侧视皮瓣覆盖STSG并缝合到位。

术后患者在重症监护病房恢复顺利，皮瓣可行并完全取出皮肤移植物。脚悬挂方案随后用拐杖活动，并在康复部门与专业人员一起开始，以确保完整和完全恢复股四头肌功能。

3.讨论
机动车事故和跌倒后儿童的下肢损伤对塑料重建外科医生来说是一个不幸的常见问题，其发生率约为所有创伤相关损伤的42％[1]。重建的选择范围从直接初次闭合和STSG，到复杂的重建显微外科技术，以挽救下肢。小儿微血管皮瓣在技术上更具挑战性，因为：血管直径小，被认为比成人小得多，因此导致吻合困难，动脉痉挛风险，小儿固定很困难），但是同时它有几个优点：解剖结构清晰，无瘢痕的软组织，血管正常，没有相关的疾病，这将改善最终的皮瓣结果[9]。

下肢重建的皮瓣选择标准基于伤口表面积，组织缺陷类型，所需椎弓根长度和供体部位发病率。在作者的患者中，缺损涉及右脚的背部和踝部，暴露的骨折，促使游离皮瓣覆盖[9]。

儿童最常用的皮瓣是背侧肌，其他选择是腹直肌和前臂径向[9]，最近随着穿孔游离皮瓣的使用增加，大腿前侧皮瓣变得更常用于儿童重建年龄组的几项研究发现，ALT是软组织覆盖的安全可靠的吸引选择，在某些中心，它甚至成为儿科微血管重建的主力[10,11]。

旨在确定供体部位的最佳功能结果和最低的发病率。特别是在儿科人群中具有最好的美学效果[9,12]。

因此，在作者的病例中选择了ALT皮瓣，遗憾的是，在作者的病例中，在术中没有发现皮肤穿支皮肤或皮肤肌皮，因为这已在文献中报道过。 Wong等人。没有大尺寸穿支的1/89皮瓣（1％），Lakhiani等人在2895个皮瓣中1.8％没有相当大的穿支，Hsieh等10/923皮瓣没有穿支[[13]，[14]，[15]]。

Lu，etal描述了一种算法方法，用于在30例患者的ALT计划用于下肢重建时ALT穿支缺失或不适当的病例。皮瓣转换为同侧张力筋膜皮瓣（n = 21），前内侧（n = 5）或对侧股外侧肌肌皮瓣（n = 4）[16]

回到解剖学上，股直肌收到来自股外旋动脉的下肢支的肌支的血液供应，这是大腿区域组织收获的主力​​，允许利用前外侧皮瓣，股外侧肌，张力筋膜和股直肌。在缺乏大量穿支或完全缺失的情况下，这使得股直肌瓣成为微血管重建的有效选择[5]

戴格勒等人。分析供体部位发病率发现其余股四头肌最大自主收缩减少18-21.8％，但据报道膝关节和髋关节的基线功能水平和活动范围未受影响[17]。

魏等人。据报道，没有明显的腿部功能丧失和最小的患者投诉[7] Rohrich等。 [18]。股直肌收获将导致股四头肌腱的无力Freedman等。 [19]。 Bhagwat等人提到了终末膝关节伸展的轻微但功能上不显著的缺损。 [20]但是患者恢复了极好的力量，并且能够通过适应相邻的肌肉群来爬楼梯。

4.结论
根据作者的知识回顾文献，这是首次报道在儿童年龄组下肢重建中使用股直肌游离皮瓣。可能不是主要的选择，但它是计划的ALT皮瓣中有效且有用的替代选择，当没有，没有相当大的或医源性损坏的穿支时，使用相同的血管蒂而不损害其他部位或血管。在所有情况下都应该牢记作为备份选项，并添加到可以在这种情况下使用的级联技术。它具有与ALT皮瓣采集技术在同一地点的优势，简单，快速和简单，在没有发现皮肤穿孔器的情况下，良好的选择，足够的大尺寸6-7×20-25厘米，单一主导具有足够直径和足够长度的股动脉的蒂使得这种肌肉 - 肌肉营养供体组织对于利用与ALT瓣相同的蒂移植是理想的，所述ALT瓣可以尽可能近端解剖，供体部位容易一次闭合。

在作者的患者中，没有遇到供体肢体的显著残疾。

在作者的案例的基础上，作者认为股直肌肌瓣是一种有效可靠的选择，即使在儿科中也可以重建复杂的下肢伤口。

参考：
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