用鱼际筋膜瓣重建甲床缺损及随后的甲床移植术

概要
背景
具有远侧趾骨的显著暴露的全厚度甲床缺损通常难以重建。作者描述了一种利用鱼际筋膜瓣结合甲床移植重建甲床缺损的新方法。

方法
在2阶段手术中重建全层甲床缺损，包括放置鱼际筋膜瓣和随后的甲床移植。在鱼际隆起处设计了一个基于近端的皮瓣。将皮瓣向远端抬高至近端，并且向远端解剖覆盖鱼际肌的筋膜层。然后关闭皮瓣并将切开的筋膜瓣翻转（近端至远端）并插入缺损。将手指固定2周，并用湿润和软膏敷料修整皮瓣。 2周后，将皮瓣分开并用大脚趾的分层厚度的甲床移植物覆盖。随后评估随后的指甲生长。

结果
在随访检查中评估了用新方法治疗的9名患者（9个手指）。在所有病例中都注意到完整的皮瓣存活，并且所有甲床移植物都成功地进行了。五项成果（55.6％）评为优秀，三项（33.3％）评为优秀，一项（11.1％）评为公平。没有观察到鱼际区域或大脚趾的供体部位发病率。

结论
当与甲床移植物结合使用时，鱼际筋膜瓣提供了一种极好的甲床重建方法。

关键词：手指损伤，指甲，筋膜，重建外科手术，外科皮瓣

介绍
由于没有用于移植物的血管化伤口床，具有远侧指骨的显著暴露的全厚度甲床缺损通常难以重建。由于骨和甲床的接近，远端指骨的暴露在指甲损伤中是常见的。暴露的骨骼会迅速干燥，甲床上的疤痕会导致指甲变形。无菌基质是一种独特的结构，因为它是一种薄而高度血管化的组织，因此难以替代。为了更好地模拟无菌基质的性质，作者使用通过延伸常规鱼际瓣的筋膜层获得的鱼际肌筋膜。在这里，作者描述了一种新的2阶段方法，使用这种鱼际筋膜瓣重建甲床缺损，然后进行甲床移植。

方法
该回顾性研究由Gwangmyeong Sungae医院的伦理审查委员会（IRB No. KIRB-2017-N006）批准，所有患者均提供了接受该程序的知情同意书。在2014年5月至2016年8月期间，作者选择了向作者部门提供全厚度甲床缺损和远端指骨显著暴露的患者。所有患者均通过2期外科手术治疗，首先用鱼际筋膜瓣覆盖暴露的远端指骨，然后进行2周的固定，然后用甲床移植进行皮瓣分割。由于此程序适用于治疗指数，中指和无名指的损伤，因此作者排除了拇指或小指受伤的患者。作者还排除了受伤或感染伤口或远端指骨骨坏死的患者。

手术技术
该程序可在区域或全身麻醉下进行。研究中包括的所有患者均具有全长指甲床缺损，远侧指骨暴露，缺损大小超过无菌基质的一半（图1A）。作者在鱼际隆起[1]上设计了一个基于近端的皮瓣，并制作了H形或U形皮肤切口。皮瓣的桡边缘平行于第一掌指关节的皮肤皱褶[2]。在上筋膜水平上，皮瓣向远端升高至近端，覆盖鱼际肌的筋膜层向近端解剖，与皮瓣相对，特别注意不要损伤拇指的桡神经数字神经[2]。为了减少皮瓣和受体手指之间的张力，筋膜皮瓣设计为比缺损大30％（图1B）。然后关闭皮瓣并将切开的筋膜层翻转（近端至远端）并使用5-0尼龙插入缺损（图1C）。当作者意外地发现穿孔动脉进入筋膜时，作者将其保存以促进筋膜瓣的血液循环;作者还改变了皮瓣附着在手指上的方向，以避免违反穿支的完整性。


图1。
钉床缺损重建技术（案例2）
（A）鱼际筋膜瓣的设计。 （B）覆盖鱼际肌肉的筋膜层从近端到远端的高度。 （C）即时术后照片的鱼际筋膜瓣。 （D）使用游离手技术从大脚趾收获无菌基质。

在情况1,4,5和9中，皮肤和皮下组织也被携带以覆盖指尖的部分缺损。为了使受体手指更靠近供体部位，拇指被手掌外展并且受体手指在掌指关节和近端指间关节处弯曲。

将具有固定作用的湿和软膏敷料施用2周。然后，将皮瓣分开并进行分层厚度的甲床移植。在具有大脚趾趾块的指止血带下，移除指甲板并设计甲床移植物。使用剃刀刀片在放大镜放大下使用徒手技术收获分层厚度的无菌基质（图1D）。将剃刀刀片插入设计的无菌基质的外侧或内侧边缘并朝向相反方向前进。作者将切割深度调整到通过移植物可见刀片的水平，这确保了收获的移植物具有适当的厚度[3]。在钻孔以防止甲下血肿后，将指甲板重新插入大脚趾的上颌褶皱中。将移植物置于筋膜瓣上并用6-0黑色丝固定。采用凡士林纱布条状敷料进行轻度压缩，主要关闭鱼际区域。手术后3天开始主动运动，术后5天取出敷料。进行软膏敷料的常规变化。随后评估随后的指甲生长。

评估结果
通过对随访期间的临床图表和照片进行回顾性评估来评估指甲生长。在最后的随访中，通过将指甲与相应的对侧指甲进行比较来评估指甲。结果评估如下。每个指甲畸形都被评估为主要或次要，根据Zook的标准，最终结果根据主要和次要变化的总数来评定为优秀，非常好，良好，公平或差（表1）（表2）[4]。

表格1。
使用鱼际筋膜瓣和随后的甲床移植重建甲床缺损的长期结果

根据Zook的标准对结果进行评分[4]（见表2）。

表2。
根据Zook的标准评估甲床畸形[4]


结果
在随访检查中评估了9名患者（年龄范围，25-72岁;平均年龄，44岁; 7名男性和2名女性; 9个手指）。在治疗的九个手指中（3个食指，3个无名指和3个中指），左手上有7个，右手上有2个。

甲床损伤的机制如下：在门（1个手指）中卡住，在机器中挤压（5个手指），在管道（1个手指）之间挤压，研磨机事故（1个手指）和旋转刀片事故（1个手指） ）。在7名患者中，在受伤后6天内进行了鱼际筋膜瓣的放置作为初始手术;在剩下的两名患者中，进行皮瓣放置作为二次重建，以覆盖由重新植入的手指坏死引起的甲床缺损。在5例中，存在簇绒骨折（55.6％）。手术后6至26个月（平均15个月）进行最后的随访检查。

所有皮瓣均显示完全存活，无不良事件。所有甲床移植成功。在手术后3周，所有患者都能够行走，没有明显的脚趾疼痛或出血。在治疗的手指和供体脚趾中，在手术后平均4个月观察到指甲生长。

5名患者（55.6％）的结果非常好，3名患者（33.3％）非常好，1名患者（11.1％）患者（表1）。通过上述2阶段外科手术完成所有甲床重建，除了病例7，其中在术后5个月进行额外的指甲成形，因为甲床的瘢痕形成导致向内生长的指甲。没有观察到鱼际区域或大脚趾的供体部位发病率（图2）。作者进一步简要描述两个代表性案例。


图2。
供端的治疗
（A）术后4个月鱼际筋膜瓣的供体部位（病例2）。 （B）术后9个月甲床移植物的供体部位（病例1）。

情况1
一名25岁的男子参与了一次切割机事故，导致他的左中指和无名指在远端指骨底部和远端指骨轴完全截肢。两个受影响的手指的残端被严重压碎。两个手指都被重新植入。在再植后3周，中指存活，但无名指的甲床坏死。在去除坏死的无菌基质后，作者发现远端指骨骨骼是可行的，因此作者用鱼际筋膜瓣覆盖它。在这种特殊情况下，还携带皮肤和皮下组织以覆盖指尖缺损。两周后，将皮瓣分开并进行甲床移植。在9个月的随访中，观察到横向凹槽的一个微小变化，并且新指甲被评级为“非常好”（图3）。


图3。
案例1中的结果非常好
（A）完全截肢后，手指进行再植。 （B）再植后3周，清除整个无菌基质。 （C）术中照片描绘了鱼际筋膜瓣的位置。 （D）术后9个月拍摄的照片。 由于存在温和的横向沟槽，该结果被评为“非常好”。

案例2
一名50岁的女子参与了一次压机事故，导致左手食指受挤压伤。 几乎整个无菌基质都丢失了。 应用鱼际筋膜瓣，随后进行甲床移植。 在20个月的随访中，新指甲被评为“优秀”（图4）。


图4。
案例2的优异成果
通过用鱼际筋膜瓣重建并随后进行甲床移植来治疗甲床。 （A）术前照片。 （B）分割后的术后照片和甲床移植术。 （C）在移除压缩敷料后在术后5天拍摄的照片。 （D）术后20个月拍摄的照片。

讨论
由于指尖突出，指甲是最常见的手部受伤部位。然而，重建涉及无菌基质几乎完全丧失的缺损的选择有限。甲床缺损的最佳管理仍存在争议。在涉及部分损失的损伤中，可以推进无菌基质，对指尖进行修复截肢，或用真皮或反向真皮移植物覆盖缺损[5];有时，建议进行二次愈合。然而，具有全层无菌基质缺损且远端指骨显著暴露的损伤需要其他方法。由Sheehan于1929年[6]引入的复合钉转移经常失败或导致严重的指甲畸形[7]。虽然趾甲的微血管转移可能会产生良好的结果[8,9]，但是指甲的大小，供体部位的功能和美学问题以及显微外科特有的技术障碍存在重要的局限性[10]。因此，选择用于重建无菌基质的适当方法并不容易。

甲床是一种光滑，扁平，薄的组织，具有丰富的血液供应，由生发基质（近端）和无菌基质（远端）组成。生发基质产生约90％的指甲[11]，而无菌基质在指甲下表面添加一层薄薄的细胞，使指甲粘附在甲床上[12-14]。因此，生发基质的瘢痕形成导致指甲缺失，而无菌基质的损伤导致指甲变形[4]。幸运的是，远端缺损比生发基质的缺陷更常见，这种缺陷通过其近端位置和上皮的存在得到更好的保护[15]。用常规皮肤移植物或皮瓣覆盖甲床缺陷可能会产生非粘附性指甲生长，因为这种移植物或皮瓣的特征与无菌基质的特征不相容[16,17]。鱼际筋膜瓣可以有效地覆盖暴露的骨骼，并提供良好循环的薄瓣，作为甲床移植物的滋养床。此外，与显微外科技术相比，所提出的程序相对简单。

然而，鱼际筋膜瓣有其局限性。首先，它的指示局限于指食，中指和无名指的伤害，因为拇指尖不能接近鱼际隆起，并且小指尖在解剖学上远离鱼际隆起。其次，其他选择，如血管化甲床转移，必须考虑生发基质损伤，因为鱼际筋膜瓣不能取代生发基质的功能。第三，皮瓣放置后需要2周的固定可能会增加受体手指近端指间关节屈曲挛缩的风险。通过谨慎的皮瓣设计（减少近端指间关节的屈曲负荷）和皮瓣分割后的早期主动锻炼可以将这种风险降至最低[18]。还应考虑远端指骨的潜在偏差，如在病例1中观察到的那样。在该患者中，在瓣移植期间必须移除在初始再植手术期间插入的K线，即使远端指骨联合未被移除实现，以避免干扰脆弱和柔韧的筋膜瓣的血液供应。这导致远侧趾骨的径向角度，因为径向侧供体部位径向拉动受体手指（图3C和和DD）。

本研究的一个重要限制是样本量相对较小。但是，这项研究有几个优点。首先，作者提出了一种新的指甲重建方法，以前没有报道过。此外，在大多数情况下，功能和美学效果都很好，所有患者都满意。需要进一步研究以确认所提出的程序在大量患者样本中的安全性和成功性。

与使用传统皮瓣相比，鱼际筋膜皮瓣具有多种优势，包括最小的供体部位发病率，对移植物的最大支撑，以及出色的功能和美学效果。当与甲床移植物结合使用时，该方法提供了具有远侧指骨暴露的全层甲床缺损的甲床重建的极好方法。

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Nail bed defect reconstruction using a thenar fascial flap and subsequent nail bed grafting
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