前倾后骨间皮瓣治疗肘关节不愈合的解剖学和临床研究

概要
背景：
据报道，骨间后动脉（PIA）皮瓣覆盖了手背侧的缺损。然而，很少报道使用这种皮瓣覆盖肘部缺损。本研究的目的是分析PIA皮瓣覆盖肘部软组织缺损的解剖学可行性，并且还要回顾用这种皮瓣治疗的患者的临床结果。

方法：
对14个尸体标本进行了解剖学研究，以评估前臂远端三分之一的PIA穿支的数量，以及穿支与尺骨茎突的距离。另外，记录从枢轴点到外上髁的蒂距离。对4例肘关节软组织缺损患者进行了顺行PIA治疗的临床研究，以评估其生存能力和临床结果。

结果：
在前臂的远端三分之一处发现PIA的3个穿孔器（范围2-4）的平均值。从枢轴点到外上髁的椎弓根距离为10厘米（范围，8-11.5厘米）。在临床研究中，用顺行PIA皮瓣治疗的所有病例均显示出令人满意的结果，而不会丧失皮瓣或显著的部分坏死。

结论：
在这个有限的系列中，顺行PIA皮瓣已被证明是治疗肘部软组织缺损的可靠而有效的替代方案。前臂远端的PIA穿支和蒂长度使皮瓣容易到达肘部。

介绍
肘后缺损的原因很多，包括创伤，感染，伤口裂开，烧伤，放射，褥疮溃疡，慢性炎症和切除囊。某些肘部背部解剖学特征可使肘部容易发生慢性开放性伤口.1 这些特征包括低血管分布或薄层软组织覆盖相对较大的骨表面，主要由鹰嘴突和上髁组成。即使是健康的皮肤，这些结构也会产生高于平均的压力肘部缺损需要用健康，有抵抗力，弹性和活动的组织重建。几种类型的皮瓣和自由组织转移已被用于重建这些缺陷.2 肘肌，肱桡肌，背阔肌和屈肌尺侧肌肌皮瓣以及前臂和侧臂筋膜皮瓣是一些更常见的重建皮瓣。然而，这些皮瓣中的每一个都与潜在的供体部位发病率或有限的覆盖范围相关。

骨间后动脉（PIA）筋膜皮瓣被描述为多功能，技术上容易，并且并发症发生率低.6,7 皮瓣可以设计成用于覆盖腕部缺损的远端皮瓣或在手，8-11 或作为基于近端的皮瓣用于覆盖肘部区域的近端前臂缺损和缺损（图1）; 1）;然而，这种皮瓣所需的PIA远端穿支的解剖结构在文献中没有得到很好的描述，主要局限于描述使用PIA皮瓣覆盖肘部缺损的病例报告[12,13]。


图1。
显示基于近端（顺行）PIA皮瓣的插图。

本研究的目的是分析PIA筋膜皮瓣覆盖肘部缺损的解剖学可行性，并评估用PIA顺行皮瓣治疗的病例系列患者的结果。

材料和方法
为了确定PIA皮瓣是否常规地在臂的远端三分之一处具有足够数量的穿支以用于肘部缺损的常规覆盖，进行了解剖学研究。使用了来自两种性别的十四个冷冻尸体上肢。在制备和插入腋动脉后，将红色乳胶溶液注入每个样品中。将套管密封，根据Cozzi技术使用甲醛和酚酸的混合物保存尸体，使注射的乳胶均匀固化.14​​ 在所有标本中，对前臂的背动脉进行解剖在3.5倍放大率下。记录了前臂远端三分之一的PIA穿支的数量。随后，测量从枢轴点（来自骨间躯干的PIA的起源）到肱骨外上髁的蒂距离。

经机构审查委员会批准，进行了一项回顾性临床研究。分析了2011年至2016年期间用顺行PIA皮瓣治疗的连续一系列肘部周围软组织缺损的患者。主要指征是肘关节后部缺损。然而，皮瓣还可用于覆盖肘部前，内侧和外侧的小缺陷.10,12患者的人口统计学数据见表1.1。这种皮瓣的禁忌症是前臂后部的严重软组织损伤，通过背侧手术的手腕手术史或大于40 cm2的缺损.15 在所有情况下，评估皮瓣的活力和大小。还记录了皮瓣坏死或感染等并发症。

表格1。
病例系列的临床特征


手术技术
所有手术均由资深作者执行。 在所有患者中，进行了区域性腋窝或臂丛神经阻滞，并且在没有放松肢体的情况下吹气气囊止血带。 PIA皮瓣轴位于前上中部内侧上髁与远侧桡尺关节之间，桡骨和尺骨之间的线上（图2，图3，图3）。 沿着尺侧腕伸肌（ECU）和伸肌腱最小肌（EDM;图44）之间的肌间隔中鉴定了皮下穿支。


图2。
案例。 肘关节后部的术前照片显示鹰嘴板暴露后的软组织缺损。


图3。
案例。 术中照片显示皮瓣沿着皮瓣的轴线向远侧标记（从外上髁到远侧桡尺关节）。


图4。
案例。在EDQ和ECU之间的前臂远端三分之一的PIA蒂的术中解剖。 EDQ，extensot digiti quinti。

升高顺行PIA皮瓣的方法与用于手部缺损覆盖的逆行PIA皮瓣略有不同。首先，用多普勒勾勒出穿支并在皮肤上标记。将皮肤桨定位在前臂的远侧，使其可以旋转以覆盖肘部。旋转点在骨间躯干的PIA起点处近端。测量从该点到肘部缺损的近端范围的距离，并在第五和第六伸肌室之间的前臂上的蒂的路径上向远侧施加。皮肤桨沿着这条线向远处标记，可以用一些额外的筋膜抬起。如Gupta等所描述的那样，16 接近皮肤桨的近端范围，EDM上方的筋膜和ECU纵向分开，保留2层之间的筋膜带.PIA蒂位于该筋膜带中。然后夹住蒂的远端部分并且皮肤桨沿着蒂向近侧解剖。随着外科医生向近端进行解剖，非常小心，因为骨间后神经的末端分支与蒂紧密接触。一个人必须小心地将蒂从这些分支上切开，注意不要使蒂骨架化。在从骨间后骨干到达PIA的起源时，然后准备好向近侧旋转皮瓣以覆盖缺损（图55）。


图5。
案例。 PIA蒂的近端解剖直到枢轴点（骨间躯干中PIA的起源）。

然后将PIA向远端结扎并且将止血带放气以评估皮瓣的血管分布。 然后，皮肤桨可以通过皮下隧道或通过切开皮肤到缺损转移到肘部缺损，避免蒂上的任何压力（图66）.10,15


图6。
案例。 解剖完成后，将PIA皮瓣通过皮下隧道转移至肘关节后方。

最后，当宽度小于3cm直径时，供体部位的主要闭合是可能的。 如果超过这个尺寸，作者宁愿用来自腹股沟的全层皮肤移植物覆盖供体部位（图7,7，8）.8）。 手术后，将上肢置于上肘矫形器中10天，并开始康复。


图7。
案例。 最后随访时的临床照片显示皮瓣完全存活，肘部有足够的美容。


图8。
案例。 供端的最终后续照片。

结果
在解剖学研究中，PIA存在于所有标本中，作者在前臂的远端三分之一处发现平均有3个PIA穿支（范围2-4;表2）.2）。 关于尺骨茎突的远端穿支位置，第一个穿支位于3 cm（范围2.7-4 cm），第二个穿支位于5.1 cm（范围2.8-6.8 cm），第三个穿支位于7.2 cm处 （范围，4.5-9;图9）.9）。 在距尺骨茎突7.7cm（范围，5.9-9cm）的14个样本中仅有5个观察到第四个穿支。 PIA穿支的平均外径为1mm（范围，0.5-1.6mm）。 从枢轴点到外上髁的蒂距离为10.3厘米（范围，8-11.5厘米），允许皮瓣在所有14个标本中到达肘关节的后，内侧，外侧和前侧。

表2。
解剖学研究的结果



图9。
解剖学解剖显示在EDM和ECU之间的远端第三前臂中的PIA的3个筋膜皮肤穿支。

在临床研究中，4名患者在肘部周围出现软组织覆盖缺损，采用顺行PIA皮瓣治疗，并且至少进行了2年的随访。之前手术的平均次数为2.5（范围，2-3）。平均随访时间为4年（范围2-5岁）。所有顺行PIA皮瓣均无皮瓣丢失或明显部分坏死。皮瓣的大小基于患者的初始皮肤缺损，平均大小为5.25×4 cm（范围4-8×3-5）。不需要修复皮瓣，并且在最后的随访中，所有患者对手术的美容效果感到满意，并且如果需要可以再次接受相同的手术。然而，1名患者显示小指掌指关节的短暂伸肌滞后，归因于在蒂近端解剖期间EDM神经的神经萎缩，并且在手术后6个月完全恢复。

案例
一名74岁的女性患者因桡骨头关节骨折而出现开放性移位的鹰嘴骨折。最初，她接受了鹰嘴的开放复位和内固定治疗以及桡骨头置换术和原发性皮肤闭合术。在初始手术后三周，患者出现12cm2的伤口裂开，伴有皮肤坏死。首先用旋转皮瓣治疗并发症以覆盖缺损，但手术失败。随后，用基于近端的PIA皮瓣治疗缺损，以覆盖肘关节后部4×3cm的缺损。患者表现出令人满意的结果，具有良好的美容外观。

讨论
肘关节后部的软组织重建仍然是一个挑战。外科医生可以使用不同的皮瓣来覆盖肘部周围的软组织缺损。皮瓣覆盖的最终选择取决于几个变量，包括伤口的大小，重要结构的暴露，共病情况和潜在的供体部位发病率.17

在局部肌肉皮瓣中，肘部是肘部覆盖的合理选择。它通常与缺陷相邻。尽管如此，肘肌的小尺寸和短蒂极限制了其潜在的覆盖区域。 Elhassan等[3]报道了良好的预后，但20名患者中没有一例先前接受过肘部手术。还报道了尺侧腕屈肌和肱桡肌的使用，结果令人满意。然而，这些皮瓣受到它们可以覆盖的小区域以及它们有限的旋转弧度的限制。此外，它们在已经受损的肢体中产生显著的功能缺陷[5,16]另一方面，已经广泛描述了几种筋膜皮瓣用于肘部覆盖。 Choudry等[15]分析了一系列99例软组织覆盖后肘伤的患者，最常用的是前臂桡侧皮瓣。即便如此，作者解释说，这种皮瓣的主要缺点包括牺牲桡动脉和供体部位的发病率和美容。对于尺动脉受损或掌弓不完全的患者，也应避免这种皮瓣。另一种常见的筋膜皮瓣替代方案是侧臂皮瓣，有可能减少供体部位发病率，提前恢复肘部运动，以及保留主要动脉。这种皮瓣的缺点包括肱臂后皮神经分布感觉缺损的可能性，以及手臂侧面难看的瘢痕.4反过来，背阔肌翻转皮瓣在文献中有几个关于中度和中度覆盖的报道。肘部周围有大的缺损。然而，仍然存在问题，因为皮瓣容易出现并发症，如伤口在鹰嘴远端延伸时某些系列所示。18

PIA皮瓣引起了上肢外科医生的极大兴趣，因为它的使用避免了牺牲手的主要血管。然而，有关使用这种皮瓣覆盖文献中肘部缺损的报道是有限的.17 1986年，Penteado等人第一次报告使用PIA皮瓣覆盖肘部缺损。他们治疗了2例病例，结果令人满意，在同一篇文章中，作者描述了PIA的7-14个皮肤分支的存在。然而，没有提到在瓣的远端三分之一处的分支的平均数量或位置。另一方面，Mazzer等[12]报道了另外2例PIA顺行皮瓣治疗肘部缺损并完全存活。然而，他们认为这个皮瓣不应该在前臂远端太远，因为它可能位于较小分支区域内PIA的最后“相关”皮肤分支的远端，存在缺血和坏死的风险。本报告中提供的解剖学研究不支持这一观察结果，其中观察到在前臂远端三分之一处存在平均3个穿支的可靠解剖结构。在这里报道的4例患者系列中，PIA皮瓣很容易到达肘部，没有充血或坏死的迹象。最近Gupta等[16]推荐了PIA皮瓣，并报告了4例患者的满意体验。然而，没有进行远端穿支的描述，并且没有很好地描述临床结果和外科手术。

本研究存在一些局限性。首先，它本质上是回顾性的，因此容易出现与其他评论相同的数据收集偏差和局限性。其次，评估的患者数量相对较少。但是，据作者所知，文献中没有更大的报道。第三，尽管在作者的系列中未观察到解剖学变异，但强烈建议在手术前通过多普勒探索PIA的连续性以排除解剖变异。

本研究证实了PIA远端穿支的可靠解剖结构，并显示顺行PIA皮瓣是一种可行的选择，可以覆盖中小尺寸的肘部缺损而无需显微外科吻合或牺牲前臂大动脉，并可能增加用于软组织覆盖肘部的设备。
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