透明细胞肾癌胫骨孤立性转移性病变的实验研究 - 骨髓间隙切除术，趾骨同种异体骨

透明细胞肾癌胫骨孤立性转移性病变的实验研究 - 骨髓间隙切除术，趾骨同种异体骨移植与比目鱼肌瓣置换的病例报告

背景：
肾细胞癌（RCC）是肾脏中最常见的恶性肿瘤，在85％的病例中发现了透明细胞（ccRCC）亚型;这些患者中有三分之一患有同步转移性疾病，而其余患者中有20-30％患有异时转移性RCC。轴向骨骼（骨盆和骶骨）是第二个最常见的位置（在肺部之后），报告发生率为35％。长骨的骨干很少参与，胫骨是一个更罕见的转移部位。

案例报告：
作者提出了一例罕见的孤立性干骺胫骨异时转移，这是一例54岁的男性，在肾切除术后8年出现，没有任何先前的疾病证据。他接受了节段性骨骼切除术，在锁定扩髓髓内钉上行间插入同种异体移植物，以及比目鱼肌皮瓣覆盖。三十个月后，他在同种异体移植部位的远端部分出现了硬件故障和骨不连。他通过交换钉，腓骨截骨术和骨移植成功治疗，显示出良好的临床和放射学结果，在指手术后5年没有任何复发迹象。

结论：
使用髓内钉和同种异体移植物的广泛切除和生物重建是异时孤立性RCC肿瘤的良好选择。

主题词：同种异体移植物，骨钉，癌，肾细胞，肿瘤转移，胫骨

背景
肾细胞癌（RCC）是肾脏中最常见的恶性肿瘤，85％的病例中发现了透明细胞（ccRCC）亚型;这些患者中有三分之一患有同步转移性疾病，其余患者中有20-30％患有异时转移性RCC [1,2]。胫骨是一种非常罕见的RCC转移部位：Zekri等。 [3]最近一项对103例晚期RCC和转移性骨病患者的研究报道，48％的患者骨盆和肋骨受累，其次是脊柱42％，其次是长骨和颅骨。福特纳等人。 [4]描述了仅有3例胫骨转移的101例（2.97％）患有RCC，发现单独类型，年龄<65岁，无病理性骨折和无肿瘤切除边缘的患者存活率较高对多发转移的患者。 RCC孤立性骨转移患者预后最好，5年生存率在35％~60％之间[5]。由于这些患者的存活期较长，一些作者建议采用手术方法，旨在治疗而不是姑息性结果和植入物稳定，以防止局部疾病进展[6,7]。在这里，作者提出了一例罕见的孤立性胫骨异时转移病例，这是一例54岁的男性，在肾脏切除术后8年出现，直到那时没有任何疾病迹象。节段性骨骼切除术，锁定扩髓髓内钉置入同种异体移植物和比目鱼肌皮瓣覆盖导致临床和放射学成功的成功，术后5年无任何复发迹象。

案例报告
2013年10月，一名54岁男子在左侧胫骨中部向骨科肿瘤科提出可触及的肿块。他在一个月前注意到了它，但没有抱怨任何承重或行走困难，也没有夜间疼痛或全身性疾病。触诊时肿块疼痛，没有任何局部炎症迹象。 8年前，由于透明细胞RCC，他接受了右肾切除术，但根据他最近1年前进行的计算机断层扫描（脑部，胸部，腹部）检查，他仍无症状，没有任何复发迹象。胫骨的平原前后位X线片显示中轴有一个小的透明病变（图1A，1B）。完成了完整的诊断成像检查，包括胫骨的计算机断层扫描（CT）和分期方案（脑 - 腹 - 腹部），三相骨闪烁扫描和磁共振成像（MRI）（图1C-1E）。未发现其他可能的转移性病变。 CT和MRI扫描显示胫骨中段的髓质溶骨性病变，尺寸为1.5×1 cm，突破附近的前胫骨皮质并涉及前房的软组织。使用顺磁性材料可以均匀增强。在骨扫描中发现胫骨病变适度募集，但其余骨骼正常。病变的开放活检显示明显的细胞癌，在形态学上与肾癌的转移相容。在详细讨论了所有可用的治疗选择之后，患者同意进行生物外科手术治疗，包括广泛切除，趾骨同种异体移植，以及比目鱼肌瓣插入。在全身麻醉下活组织检查后3周进行手术（图2，图3）.3）。通过放置在跟骨处的Steinmann针施加胫骨牵引。进行包含先前活组织检查瘢痕的纵向椭圆形切口。识别肿瘤并使用摆动锯切断7cm的骨段和横切骨术;周围的软组织肿块也被切除，以获得健康的边缘。在胫骨受牵引的情况下，通过髌腱插入导丝，并且在前后视图和侧视图中通过C臂透视确认其中心位置。胫骨的近端和远端部分都被扩孔至直径12mm，并且柔性GK钉（Grosse＆Kempf&#174;LockingNail System-Stryker，Kalamazoo，Michigan，USA），直径11mm，长345mm。插入。将先前在抗生素溶液中&#8203;&#8203;解冻的匹配的股动脉同种异体移植物并入胫骨中。同种异体移植物在两个边缘处用毛刺修剪，以获得对应于两侧胫骨皮质的更圆柱形状。首先进行远端互锁，并且在后退行程中进一步压缩插入的同种异体移植物。最后用另外2个螺钉将钉子向近端锁定。软组织缺损覆盖内侧比目鱼瓣和同侧股骨皮肤移植。手术时间为2小时，没有明显的失血或需要输血。整个胫骨标本的组织学检查证实转移性ccRCC的存在是在“明显边缘”上切除的。在肿瘤诊断后，未向患者提出辅助化疗或放疗。部分负重在术后第2天开始，指示患者逐渐增加负重并在6周时达到完全负重。患者定期随访，没有临床症状，并显示同种异体移植物 - 宿主交界处的进行性愈合，尤其是近端部分;远端部分显示延迟愈合，但患者在日常生活活动中没有问题。三十个月后（2016年3月），他经历了胫骨远端的突然疼痛和无法承受的重量;放射学检查显示硬件失效，由于同种异体移植物 - 宿主连接处远端部分的不愈合导致钉和远端螺钉断裂（图4A）。患者使用GK钉（12mm直径和330mm长度）进行扩孔交换钉，仅使用远端互锁，腓骨截骨和应用髂骨自体骨移植（图4B）。


图1。
（A，B）左胫骨的前后和外侧X射线，表明中轴处有小的透明病变。 （B）整个骨骼的骨扫描显示来自胫骨病变的相对高的摄入量。 （C，D）矢状和轴向T1和T2加权MRI图像分别显示异常的低信号和高信号，伴有前皮质的破坏。 （E）轴向CT扫描显示中间胫骨的髓质低信号病变，尺寸为1.5×1cm，突破附近的前胫骨皮质并涉及前室的软组织。


图2。
（A）皮肤切口，包括先前活组织检查的区域。 （B）用振荡锯（7cm长）对两侧的胫骨进行截骨术。 （C）切除部分胫骨。 （D）通过导丝在胫骨的两个部分处扩孔。


图3。
（A）同种异体移植物在指甲上的插入和两个移植物边缘的修剪以更好地匹配宿主骨。 （B）肌瓣的制备和放置，（C）用皮肤移植物覆盖皮肤缺损。 （D）胫骨的术后前后位和侧位X线片显示良好的移植物结合和足够的压迫。


图4。
（A）30个月时的放射学检查，显示同种异体移植物远端部分的钉子和螺钉断裂和肥厚性骨不连。 （B）交换钉和腓骨截骨术后的术后X射线。 （C）修订后5年和2年的最终X射线，显示出优异的移植物掺入，没有复发迹象和良好的皮肤状况。

在术后期间没有发现重大并发症，此后他被允许完全负重。在第一次手术2年后和5年后的最后一次随访中，患者没有肿瘤疾病，并且显示出牢固的结合（图4C），不受限制的动员，没有腿长差异，以及修订的肌肉骨骼肿瘤学会评定量表27/30。这个量表是由Enneking等人于1993年引入的。 [8]并为6个类别中的每一个分配数值（0-5）：疼痛，上肢和下肢的功能和情感接受;下肢支撑，行走和步态;和上肢的手部定位，灵活性和提升能力。

讨论
在不损害基本肿瘤学原则的情况下，肢体抢救程序已经成为孤立性转移性骨肿瘤患者的规则而非例外;早期诊断，先进的影像学方法，精确的手术重建和多学科方法有助于显著提高这些患者的长期生存率，他们现在的生存率高达80％[9]。

RCC中的转移最常见于肺部，随后是20-35％的骨受累，淋巴结，肝脏，肾上腺和脑。在转移性疾病中，患者的中位生存率约为8个月，第一年内死亡率为50％，而5年生存率仅为10％[10]。骨骼受累通常是一种侵略性的溶解过程，通过骨骼相关事件（SRE：疼痛，即将发生的骨折，脊髓压迫，高钙血症和病理性骨折）导致严重的发病率。胫骨和长骨的骨干一般是非常罕见的受累部位[3,4]。在最近一例有双侧肾癌伴肝脏沉积的同步转移性胫骨骨干骨折的病例报告中（2012年），一名75岁的男性患者接受了预防性髓内钉治疗[11]。在一项最近的（2016年）病例报告[12]中，一名67岁男性并发胫骨和踝关节转移，在根治性肾切除术后1年出现并接受膝关节截肢治疗，作者在其文献中提到了23例类似病例。评论。 Laitinen等。 [13]报道了206/253例转移性RCC患者骨骼假体重建的存活率和并发症发生率，仅在2例胫骨干骨膜病例（1.3％）中进行了此类治疗。作者的患者在肾切除术后8年出现胫骨骨干的小透明病变。一般而言，良好临床结果的预后因素包括年龄小，单发转移，无病理性骨折，无肿瘤切除边缘，以及初始RCC外观的长间隔，这些都在作者的病例中得到满足[4-6,13]。

有几种方法可以实现节段性闰间骨干缺损的重建和稳定：（1）同种异体移植[14]，（2）游离或带蒂血管化腓骨移植[15]，（3）同种异体移植和血管化腓骨联合[16]，（4） ）体外失活自体移植[17]，（5）牵张成骨术[18]，和（6）节段性闰间内置假体[19,20]。

任何类型的重建的目标是在保持肢体功能的同时实现疾病的局部控制。作者决定采用同种异体移植物进行生物重建主要是基于肿瘤位置（胫骨骨干），大小（小，髓管内有软组织受损）和类型（孤立性RCC），患者年龄小，转移性出现间隔时间长（8年），其他器官无转移性疾病。根据Fortner等人的研究进行宽切除（7cm）。 [4]，在无肿瘤切除边缘的患者中发现了更好的Kaplan-Meier生存曲线。出于同样的原因，作者没有使用术前栓塞;后者提供肿瘤血运重建，控制出血，减少术中失血，并促进刮宫，但如果计划广泛切除，没有迹象，因为它会导致肿瘤周围区域明显的血管过多，这将导致重手术中出血[21]。

节段性内置假体是用于闰间重建的另一种非生物学替代方案，其提供早期负重，快速康复和立即稳定性。然而，治疗被忽略，并且已经报道了感染，假体周围骨折，无菌性松动和机械磨损的显著风险[13,19,20]。节段性内置假体的10年生存率为63％至80％，植入失败率为17-33％[20,22];因此，作者认为该方法应适用于治愈能力差的老年患者，转移性骨病患者或预期寿命很短的患者，其中即时负重和全功能比建筑维持更重要。同种异体移植重建在肿瘤外科手术中的应用是50年前首次报道的，并且从那以后一直很流行，特别是随着有组织的组织库的建立和对免疫原性，抗原性和潜在疾病传播的合理关注的最小化。它们的主要优点是骨质保存，生物移植物结合，挽救的软组织的充分附着和初始机械强度[23]。五年同种异体移植物存活率约为80％[14,23,24]，但高达70％的患者需要额外的外科手术，因为并发症的常见“三联征” - 感染，骨折和骨不连 - 通常倾向于在指数程序的3年内发生，如在作者的情况下（不愈合），如果它在这个关键时期存活，则构造变得更加稳定。骨不连率从8％到44％不等（骨干连接处更高）;骨折发生率为15-19％，感染发生率为11.5-16％，最常见于第一年[14,23-25]。同种异体移植物通过外部愈伤组织形成与宿主骨结合，其形成于同种异体移植物的表面。由于同种异体移植物仅部分地结合到宿主，因此通过压迫电镀，髓内钉或两者的稳定固定是至关重要的。板固定允许对宿主截骨部位进行更加可控的压迫，但由于螺钉穿过同种异体移植物而具有更高的骨折风险，而髓内固定具有较小的侵入性，但可在宿主 - 同种异体移植物连接处引起分心[26]。在已经受损的愈合环境中，残余间隙可能导致延迟愈合或不愈合，如作者的情况。与板固定相比，用IM钉固定同种异体移植被认为是同种异体移植联合的负面因素[27]。然而，其他研究[28]发现，用于同种异体移植联合的平板和钉固定之间没有统计学上的显著差异。使用允许内部压缩交界部位的“压缩钉”似乎可以促进愈合，报告的联合率为87％[29]。在作者的患者的翻修手术中使用具有动态远端互锁的较大IM钉实现了远端截骨部位的愈合。

除了机械稳定性，同种异体移植物 - 宿主连接处的生物增强是促进愈合的另一个重要因素，并且可以通过添加松质骨自体移植物，骨形态发生蛋白，自体骨髓抽吸，双膦酸盐治疗和肌肉皮瓣来实现，如在作者的情况。在作者的病例中肿瘤切除导致软组织缺损;使用比目鱼瓣填充空隙并覆盖同种异体移植物，从而保护其免受暴露和感染。肌肉也被发现促进骨折愈合，不仅仅是因为血流量增加[30]，而且还是由于肌源性基质细胞迁移到截骨部位并随后分化为成骨细胞[31]。

结论
作者的患者是生物重建的理想候选人，因为他提出了积极手术治疗的所有有利预后因素。 骨不连或延迟愈合是同种异体移植的常见并发症，可以通过交换钉成功治疗，从而获得良好的结果。

参考:
Solitary Metastatic Lesion of the Tibia from Clear Cell Renal Carcinoma: A Case Report of Segmental Skeletal Resection, Intercalary Allograft Over Reamed Nailing and Soleus Flap Interposition
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