局部麻醉下浅表旋髂动脉穿支皮瓣修复足部 两个案例报告

概要
理由：
表面旋髂动脉穿支（SCIP）游离皮瓣是一种用于足部重建的常用方法。尽管SCIP皮瓣具有相对较短的蒂并且不需要肌内解剖，但是全身麻醉在SCIP皮瓣重建中是优选的。作者报告2例在局部麻醉下用于皮肤和软组织重建足部的游离SCIP皮瓣。

患者担忧：
病例1是一名34岁的男性，对足背造成挤压伤，导致软组织缺损，骨和肌腱暴露。病例2是一名患有2型糖尿病的41岁男性，在手术治疗跟骨骨折后，被转介到作者的部门治疗顽固性踝关节伤。

诊断：
诊断是由创伤和手术引起的脚部难治性伤口。由于哮喘或肝酶升高，患者无法接受全身麻醉。

干预：
两名患有足部组织缺损的患者在局部麻醉下用SCIP皮瓣进行治疗。注射15毫升0.5％布比卡因用于踝关节阻滞。在皮瓣切口周围注射10至15mL的1％利多卡因和肾上腺素后，采集SCIP皮瓣。

成果：
术中或术后均未出现与局部麻醉有关的并发症。两个皮瓣幸存下来，完全没有并发症。

教训：
通过适当的局部麻醉，可以使用免费的SCIP皮瓣成功进行足部重建。对于无法接受全身麻醉的患者，该方法可被认为是足部重建的充分选择。

关键词：皮瓣，足部重建，局部麻醉，显微外科

1.简介
当进行足背部重建时，使用游离皮瓣在许多临床环境中是有益的，例如皮肤和软组织的大量损失。表面旋髂动脉穿支（SCIP）游离皮瓣是该区域重建手术中常用的方法。[1-5]

尽管SCIP皮瓣具有相对较短的蒂并且不需要肌肉解剖，但是全身麻醉结合不同类型的局部麻醉在游离皮瓣重建中是主要的。[6]

麻醉是通过控制全球血流动力学和局部血流来提高这种手术成功率的重要因素。[6]然而，对于全身麻醉，根据患者的年龄和一般状况存在风险，包括先前存在的健康问题。术前一般情况不稳定的患者，如肝酶值升高或其他慢性疾病，可能无法接受手术所需的全身麻醉。另一方面，局部麻醉和周围神经阻滞是安全有效的四肢手术方法。[7-9]

据作者所知，目前还没有关于在局部麻醉下使用SCIP皮瓣进行足部重建的报告。因此，作者提出在无法接受全身麻醉和局部组织覆盖的患者中，局部麻醉下使用游离SCIP皮瓣进行皮肤和软组织重建。

2.病例报告
2.1.案例1
一名34岁的男性对背足造成挤压伤，导致软组织缺损，骨骼和肌腱暴露。受伤后两周，他被转介到作者的部门重新磨损伤口。由于麻醉医师描述因哮喘而全身麻醉的高风险，因此所有手术都必须在局部麻醉下进行。患者积极地希望了解这一特定程序，并了解可能存在的风险和并发症。本报告的发布获得了书面知情同意书。术前多普勒和超声检查用于确定浅表旋髂动脉的过程和穿支的定位。在超声引导下注射15毫升0.5％布比卡因用于踝关节阻滞。坏死组织的清创导致最终的软组织缺损为6×6cm。局部麻醉下的皮瓣设计与全身麻醉下的皮瓣设计相似。皮瓣被设计成以识别的血管为中心并且尺寸适合缺损。在皮瓣切口周围注射10mL 1.0％利多卡因和肾上腺素后，皮瓣从远端向近端升高。当需要额外的麻醉剂时，使用总共1.0mL利多卡因。用1个穿支抬高皮瓣。通过显微外科手术进行皮瓣插入和血管吻合与足背动脉和静脉。没有使用股骨止血带。外科医生需要在术中和术后注意局部麻醉剂的毒性迹象。如果患者注意到背部疼痛或不适，则外科医生在手术期间为他们提供至少3分钟的放松时间。所有手术均由1名2名外科医生组成。其他未特别说明的手术程序遵循经典SCIP皮瓣转移的程序。供体缺陷通过直接关闭而关闭。手术持续时间为5小时10分钟，需要21mL利多卡因和15mL布比卡因。皮瓣存活并完全使用，未发生局部麻醉并发症。患者在术后第20天出院回家。患者对手术舒适性没有抱怨，并且在手术后3个月对最终的美学外观表示满意（图1）.1）。足功能指数（FFI）用于评估术后功能结果。[10,11] FFI形式有3个区域，即疼痛，残疾和活动受限，FFI评分越低表明功能越好。疼痛的最终FFI评分为0，残疾为0，主动限制为0。该操作后的FFI评分表明良好的功能结果。


图1
（A）清创前缺损的术前观察，（B）髂浅动脉穿支（SCIP）皮瓣的轮廓，（C）局部麻醉下皮瓣采集的术中观察，（D）皮瓣插入和部分皮肤移植以下血管与足背动脉和静脉吻合术，（E）转移后3个月。

2.2.案例2
一名患有2型糖尿病的41岁男性因跟骨骨折手术后被转介到作者的部门治疗顽固性踝关节伤。由于长期使用抗生素治疗伤口感染，因此注意到肝酶升高。控制感染后，在手术前清除坏死组织。由于肝酶升高，麻醉医师描述了全身麻醉的高风险，因此所有手术都必须在局部麻醉下进行。患者积极地希望了解这一特定程序，并了解可能存在的风险和并发症。本报告的发布获得了书面知情同意书。在局部麻醉下进行游离SCIP皮瓣转移以使伤口重新表面。缺损为4×6cm，皮瓣为6×14cm。用一个穿支抬高皮瓣。通过显微外科手术进行与足背动脉和静脉的皮瓣插入和血管吻合术。供体缺损通过直接关闭而关闭。所有手术均由1名2名外科医生组成。手术持续时间为3小时35分钟，需要25毫升利多卡因和15毫升布比卡因。由于皮瓣完全存活并愈合良好，患者在第35天出院回家。此外，他在踝关节运动时有一点疼痛或在6个月的随访中行走，没有并发症（图2） 0.2）。最终的FFI评分为疼痛2.1，残疾5.6，主动限制2.0。由于跟骨骨折，得分相对较差。


图2
（A）清创前缺损的术前观察，（B）SCIP皮瓣的轮廓，（C）镊子显示深支的穿支，（D）抬高的皮瓣，（E）皮瓣插入后，（F）手术后6个月。 SCIP =浅表旋髂动脉穿支。

3.讨论
显微外科技术的进步使得较小的手术区域具有较少的广泛切口和解剖。然而，在没有全身麻醉的情况下执行手术需要现代技术和精确的手术计划。

据报道，四肢硬膜外麻醉和外周阻滞麻醉时无全身麻醉的游离皮瓣转移[12,13]然而，在长期手术或区域性复杂手术中使用纯局部麻醉并不普遍。最常见的原因是与使用局部麻醉相关的技术困难。有一些病例报告描述了局部麻醉在重建手术中的应用。 Carey等[14]报道了一名91岁的患者，他在2012年接受了局部区域麻醉下头皮重建的游离皮瓣.Kim等[9]介绍了使用局部浸润麻醉的无脚趾软组织转移接受全身麻醉。 Hung等[15]介绍了5例复杂头颈部缺损的老年患者，采用纯局部麻醉方法进行游离皮瓣重建。在整形手术过程中，局部用肾上腺素麻醉似乎对血管收缩和切口区出血较少有效[16]。此外，利用多种利多卡因和肾上腺素组合浸润的非浸润皮瓣和皮瓣之间延迟出血的差异是微不足道的。[17]因此，作者建议使用肾上腺素局部麻醉用于此特定手术。

在本报告中，每个游离的SCIP皮瓣采集都安全顺利地进行。两例患者SCIP皮瓣抬高的持续时间和供体部位闭合约1小时。微血管吻合术和插入术也完全在局部麻醉下进行，否定了对皮瓣存活的任何可能的生理影响。在足部重建中，SCIP皮瓣转移的优点如下[3,18]：不需要更深和更长的解剖;皮瓣抬高时间短;供体部位的肌肉层未受损;供体部位发病率最低;不需要大的或长的蒂血管，因为作者能够将蒂与足背动脉和静脉吻合。这些短血管允许较少的广泛解剖和缩短手术时间，使SCIP皮瓣适合在局部麻醉下进行足部重建。皮瓣尺寸简单地通过拟合缺损的大小和覆盖吻合部位来确定。如果不可能直接关闭SCIP皮瓣的供体部位，则通过皮肤移植将供体部位缺损重新表面化。

在足部和踝关节手术中，通常使用神经轴阻塞来减少主要并发症。[19-21]由于布比卡因在踝关节和足部的周围神经阻滞产生至少10小时的镇痛作用，[22]足部的麻醉剂是不需要。

该方法的最大局限之一是局部麻醉引起的严重副作用。在本报告中，没有发现因局部麻醉引起的并发症。然而，局部麻醉有一些问题，包括疼痛控制和毒性。因此，需要准确计算足够剂量的局部麻醉剂以避免过量。局部利多卡因注射剂的安全剂量通常为3至5毫克/千克。[23]尽管作者的患者没有使用镇静剂或镇静剂，但仍在进行术中和术后24小时心电图监测，以尽早发现并预防并发症。

最终的美学和功能结果都很好。本报告描述了第一例在局部麻醉下用SCIP皮瓣进行足部重建的病例报告。作者认为在局部麻醉下SCIP皮瓣转移更便于足部重建，供体部位发病率较低。

总之，在局部麻醉下通过SCIP皮瓣转移进行足部重建的优点是手术区域受限制，手术时间较短，能够重建无法接受全身麻醉的患者。作者认为局部麻醉在恢复时间，患者对喉咙痛的抱怨以及患者康复和满意度方面提供了比全身麻醉更好的结果。但是，本报告仅包括2名患者。需要进一步的研究，以告知作者的患者脚部重建的游离皮瓣手术的最佳麻醉技术。

脚注
缩写：FFI =足功能指数，SCIP =浅表旋髂动脉穿支。

参考：
Foot reconstruction with the superficial circumflex iliac artery perforator flap under local anesthesia
Two case reports
[1] Suh HS, Oh TS, Hong JP. Innovations in diabetic foot reconstruction using supermicrosurgery. Diabetes Metab Res Rev 2016;32suppl:275–80. [PubMed] [Google Scholar]
[2] Myung Y, Yim S, Kim BK. A comparison of axial circumference between superficial circumflex iliac artery perforator flap and other workhorse flaps in dorsal foot reconstruction. J Plast Surg Hand Surg 2017;51:381–6. [PubMed] [Google Scholar]
[3] Koshima I, Nanba Y, Tsutsui T, et al. Superficial circumflex iliac artery perforator flap for reconstruction of limb defects. Plast Reconstr Surg 2004;113:233–40. [PubMed] [Google Scholar]
[4] Suh HS, Oh TS, Lee HS, et al. A new approach for reconstruction of diabetic foot wounds using the angiosome and supermicrosurgery concept. Plast Reconstr Surg 2016;138:702e–9e. [PubMed] [Google Scholar]
[5] Yamamoto T, Saito T, Ishiura R, et al. Quadruple-component superficial circumflex iliac artery perforator (SCIP) flap: A chimeric SCIP flap for complex ankle reconstruction of an exposed artificial joint after total ankle arthroplasty. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2016;69:1260–5. [PubMed] [Google Scholar]
[6] Hagau N, Longrois D. Anesthesia for free vascularized tissue transfer. Microsurgery 2009;29:161–7. [PubMed] [Google Scholar]
[7] Kaufman JL, Stark K, Shah DM, et al. Local anesthesia https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24093651 for surgery on the foot: efficacy in the ischemic or diabetic extremity. Ann Vasc Surg 1991;5:354–8. [PubMed] [Google Scholar]
[8] Offierski C. Peripheral nerve blocks for distal extremity surgery. Clin Plastic Surg 2013;40:551–5. [PubMed] [Google Scholar]
[9] Kim HS, Jeong TW, Park SH, et al. Vascularized partial free toe tissue transfer under local anesthesia. Ann Plast Surg 2015;75:539–42. [PubMed] [Google Scholar]
[10] Budiman-Mak E, Conrad KJ, Roach KE. The foot function index: a measure of foot pain and disability. J Clin Epidemiol 1991;44:561–70. [PubMed] [Google Scholar]
[11] Akdag O, Karamese M, Yildiran GU, et al. Foot and ankle reconstruction with vertically designed deep inferior epigastric perforator flap. Microsurgery 2018;38:369–74. [PubMed] [Google Scholar]
[12] Inberg P, Tarkkila PJ, Neuvonen PJ, et al. Regional anesthesia for microvascular surgery: a combination of brachial plexus, spinal, and epidural blocks. Regional Anesth 1993;18:98–102. [PubMed] [Google Scholar]
[13] Alam NH, Haeney JA, Platt AJ. Three episodes of gracilis free muscle transfer under epidural anaesthesia. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006;59:1463–6. [PubMed] [Google Scholar]
[14] Carey JN, Watt AJ, Ho O, et al. Free flap scalp reconstruction in a 91-year-old patient under local-regional anesthesia: case report and review of the literature. J Reconstr Microsurg 2012;28:189–93. [PubMed] [Google Scholar]
[15] Hung WY, Tung CC, Fang WY, et al. Free flap transfer for head and neck reconstruction using local anesthesia in elderly patients. Ann Plast Surg 2018;80(2S suppl 1):S30–5. [PubMed] [Google Scholar]
[16] Sheikh R, Memarzadeh K, Torbrand C, et al. Hypoperfusion in response to epinephrine in local anaesthetics: investigation of dependence on epinephrine concentration, spread of hypoperfusion and time to maximal cutaneous vasoconstriction. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2017;70:322–9. [PubMed] [Google Scholar]
[17] Rey RM, Jr, Smoot EC, 3rd, Nguyen D, et al. A study of the effects of epinephrine infiltration on delayed bleeding in a rat flap model. Ann Plast Surg 1996;37:406–10. [PubMed] [Google Scholar]
[18] Koshima I, Yamamoto T, Narushima M, et al. Perforator flaps and supermicrosurgery. Clin Plast Surg 2010;37:683–9. vii-iii. [PubMed] [Google Scholar]
[19] Harris M, Chung F. Complications of general anesthesia. Clin Plast Surg 2013;40:503–13. [PubMed] [Google Scholar]
[20] Fraser TW, Doty JF. Peripheral nerve blocks in foot and ankle surgery. Orthop Clin North Am 2017;48:507–15. [PubMed] [Google Scholar]
[21] Urfalioglu A, Gokdemir O, Hanbeyoglu O, et al. A comparison of ankle block and spinal anesthesia for foot surgery. Int J Clin Exp Med 2015;8:19388–93. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
[22] Sarrafian SK, Ibrahim IN, Breihan JH. Ankle-foot peripheral nerve block for mid and forefoot surgery. Foot Ankle 1983;4:86–90. [PubMed] [Google Scholar]
[23] Rosenberg PH, Veering BT, Urmey WF. Maximum recommended doses of local anesthetics: a multifactorial concept. Reg Anesth Pain Med 2004;29:564–75. discussion 524. [PubMed] [Google Scholar]