对称性周围坏疽条件下胸背动脉穿支游离皮瓣下肢挽救

概要
对称性外周坏疽（SPG）是罕见但具有破坏性的并发症，其特征在于远端末端的对称性缺血性改变。在本报告中，作者描述了SPG的管理协议，重点是手术方法。 2007年1月至2016年2月，6例SPG患者行10例胸背动脉穿支（TDAP）游离皮瓣。 3名患者为男性，平均年龄为56岁（范围44-69）岁。所有患者都感到震惊。休克原因为败血症4例，呼吸停止1例，血容量不足1例。进行了8次经跖骨截肢和2次Lisfranc截肢。皮瓣尺寸范围从7×11厘米到25×15厘米。皮瓣部分坏死3例：2例采用保守治疗，1例采用皮肤移植保守治疗。其中3名患者后来能够在功能性活动分类（FAC）6级独立行走，1名患者可以在FAC 5级水平表面独立行走，2名患者可以使用助行器独立行走，分类为FAC 4级。平均值随访期为18（范围，6-54）个月。在患有SPG的患者中，使用TDAP皮瓣进行最小的骨截肢和足部抢救是成功的。骨和软组织的单独重建具有良好的结果。

1.简介
对称性外周坏疽（SPG）是一种罕见但具有毁灭性的并发症，其特征在于远端末端的对称性缺血性改变。死亡率超过40％，大约一半的幸存患者需要截肢[1]。 SPG的原因尚不清楚，并且已提出各种感染和非感染因素。弥散性血管内凝血（DIC）存在于85％至100％的病例[1-3]，并且通常是由于败​​血症[2,3]。休克本身也可通过降低心输出量和引起反射性外周血管收缩而促成SPG的发生。此外，血管加压剂通常用于治疗脓毒症引起的低血压，是加重因素[1,4,5]。

SPG可以发展为两个或更多部位的坏疽而没有大血管阻塞[1,4,6]。缺血性改变从远端开始，并可能在近端进展以涉及整个肢体。很难防止坏疽的发展，因此截肢是不可避免的。这可能是不可避免的，但很少是紧急的。最初，非手术管理方法是优选的，以便有时间改善患者的医疗状况并使坏死区域划分界限[7-13]。之后，需要采取适当的外科手术，包括重建手术，以挽救四肢。四肢长度的打捞对于保持其功能非常重要，特别是在下肢的情况下。在这方面，用自由皮瓣重建可能特别有效[14,15]。

在本报告中，作者描述了SPG的管理协议，重点是手术方法。首先进行前足或中足截肢，然后用胸背动脉穿孔（TDAP）游离皮瓣重建皮肤和软组织，这是SPG在伤口愈合和功能结果方面的替代选择。据作者所知，这是首次使用显微外科组织转移连续重建SPG足部缺损的系列。

2.患者和方法
在2007年1月至2016年2月期间，对6名SPG患者进行了10次TDAP游离皮瓣。 3名患者为男性，3名为女性。由于各种原因，所有人都因DIC而感到休克并且有SPG。

平均年龄为56岁（范围44-69）岁。 5名患者患有高血压和糖尿病，其中一人因终末期肾病而接受腹膜透析。休克的原因是4例脓毒症，1例呼吸停止，其余病例因主动脉夹层引起血容量不足。对于败血症的治疗，2例患者接受肾上腺素注射治疗，另2例接受去甲肾上腺素治疗;其余2名患者接受多巴胺治疗。其中五名患者双脚均有SPG，其中两名患者双手也有SPG。第六名患者右脚有单侧坏疽。从医疗记录中收集每位患者的详细信息（表1）。

表格1
患者特征摘要。

HTN：高血压; DM：糖尿病; ESRD：终末期肾病;CHF：充血性心力衰竭; PTE：肺血栓栓塞; TDAP：胸背动脉穿支; ATA：胫前动脉; PTA：胫后动脉; AV：伴随静脉; GSV：大隐静脉; STSG：分层皮肤移植; OM：骨髓炎。

2.1.外科手术
患者在休克期间住在重症监护病房。康复后，他们被转移到普通病房。当他们的一般状况稳定并且划分坏死区域时，进行坏死组织的彻底清创。同时，由整形外科医生进行截肢。截肢水平是根据X光片和术中总结果确定的。在清创和截肢后，应用负压伤口治疗（V.A.C.系统，KCI Corporation，San Antonio，TX，USA）。患者每24-72小时进行一次连续清创，以确保伤口稳定并且健康的肉芽组织伤口生长。之后，考虑了重建手术。所有患者均接受了计算机断层扫描（CT）血管造影，以确认下肢的血管分布并确定可靠的受体血管。

使用TDAP游离皮瓣重建所有缺损。为了收集皮瓣，将患者置于仰卧位置，将手臂外展并抬高。沿着胸大肌和背阔肌（LD）肌肉的边界之间的中线切开。为了避免错过非常小的穿支，进行牵引和反牵引。一个或两个可靠的（即“脉动的”）穿孔器沿着LD肌肉的前边缘定位。如果没有发现穿透LD肌肉的穿支，则定位皮瓣或直接皮肤穿支。解剖进入皮瓣的穿支的胸背动脉穿支蒂的分支。如果需要肌肉，可以用嵌合模式的LD肌瓣收获胸背动脉的其他分支，例如喂食LD肌肉的横向分支。在确定用于皮瓣的合适血管后，制作适合于缺损的皮瓣的轮廓。然后在头侧方向收获皮瓣。作者确保蒂长度超过15厘米，这对于受体血管的任何位置都是足够的。如果需要薄皮瓣，皮瓣仅包括浅表皮下脂肪层，并且丢弃深脂肪层。

在将皮瓣插入缺损后，进行微吻合术。使用9-0缝合材料以端对端的方式实现动脉的微吻合术。检查静脉回流。静脉吻合术以端对端的方式进行。供体部位主要闭合或应用分割厚度的皮肤移植物。前列腺素在术后静脉内给药2周。

3.结果
6例患者共行10例足截肢和TDAP游离皮瓣重建术。对于手部坏疽，在分界后仅进行截肢和皮肤闭合。一名患有双足坏疽的患者接受了左脚的简单截肢。在所有情况下都进行了前足或中足截肢术;这些包括8个经端截肢和2个Lisfranc截肢。

皮瓣尺寸从7×11厘米到25×15厘米不等。皮瓣的平均蒂长度为8.5厘米，范围为7厘米至11厘米。除了一个包括4×4cm LD肌瓣的嵌合瓣外，所有TDAP皮瓣都包括一个穿支。 TDAP皮瓣用于重建整个足部缺损，并且在2个病例中进行分层皮肤移植以覆盖未被TDAP游离皮瓣覆盖的缺损。使用的受体血管位于远离受伤区域的踝关节水平之上。前胫骨血管用于5例，胫后血管用于其他5例。在收获皮瓣后，供体部位主要在6例闭合，并且在另外4例中进行分层皮肤移植。所有供体部位均愈合良好，无任何并发症。

3例发生皮瓣部分坏死。虽然两个部分坏死病例用敷料保守治愈，但需要另外一个分层厚度的皮肤移植物。

后者患者在五个月后出院。所有其他患者在完全伤口愈合后3个月内出院并开始康复。在随访期间，在门诊诊所评估了最终的行走状态和晚期并发症。门诊状态通过功能性活动分类（FAC）在门诊诊所进行评估（表2）[16]。所有患者都能独自行走。其中3人能够使用足部矫形器和足部护理在FAC 6级独立行走，1人可以在FAC 5级的水平表面独立行走。其余2名患者可以使用助行器在FAC 4级独立行走。平均FAC水平为5.2。

表2
功能性行走分类（FAC）评估量表水平。

在随访期间，由于胸部突出的高压，一名患者在承重后发生慢性溃疡。在局部麻醉下进行额外的骨切除术和伤口闭合。另一名患者在经跖截肢后患有慢性骨髓炎，并在跖骨水平进行进一步截肢。

平均随访期为18个月，范围为6至54个月。

4.病例报告
4.1.案例1
一名患有糖尿病引起的终末期肾病史的60岁女性患者出现感染性休克。用去甲肾上腺素治疗脓毒性休克两个月后，她的一般状况有所改善，但双脚都坏死（图1（a）和1（b））。首先，进行骨切除和皮肤和软组织的清创。右脚进行Lisfranc截肢（图1（c）），左脚进行经跖截肢（图1（d））。然后，再进行两次连续的软组织清创，直到伤口准备重建为止。计划采用带有背阔肌肌瓣（4×4 cm）的嵌合TDAP皮瓣（9×12 cm）覆盖右脚缺损（图1（e））并缓冲剩余的足跟，并且20×12计划左脚的TDAP皮瓣（图1（f））。胫后动脉用于右脚的吻合术和左脚的胫前动脉，两者都是端对端的（图1（g）和1（h））。由于左脚的TDAP皮瓣较大，供体部位需要皮肤移植，而右足的供皮部位主要闭合。右侧TDAP皮瓣部分坏死未经手术治愈。在12个月的随访期间，患者可以使用助行器行走，并被归类为FAC 4级（图1（i））。


图1
（a）和（b）在感染性休克中使用norphin后缺血足的坏死：（a）Rt。脚和（b）脚。 （c）进行Lisfranc截肢和皮肤和软组织的清创术。 （d）进行经跖骨截肢和皮肤和软组织的清创术。 （e）收获胸背动脉穿支皮瓣用于Rt。脚重建。 （f）收获胸背动脉穿支皮瓣用于足部重建。 （g）术后即刻观察Rt。脚。 （h）术后立即观察足部。 （i）术后6个月的观。

4.2.案例2
一名患有高血压和糖尿病病史的69岁女性患者在用去甲肾上腺素治疗脓毒性休克后出现双足SPG（图2（a）和2（b））。整形外科医生对双足进行经跖骨截肢，整形外科医生清除了坏死组织。经过3次连续清创后，双脚重建为15×10 cm TDAP皮瓣，右侧胫前动脉吻合，左脚胫后动脉吻合25×15 cm TDAP皮瓣。右侧TDAP供体部位主要闭合，但左侧皮瓣需要皮肤移植。左侧皮瓣部分坏死并保守治愈。然而，在重建左脚后3个月，由于慢性骨髓炎而发现慢性溃疡。在跖骨水平进行进一步的跖骨截肢，并闭合伤口。尽管进行了额外的手术，但患者能够行走（图2（c））。


图2
（a）和（b）在感染性休克中使用norphin后缺血足的坏死：（a）Rt。脚和（b）脚。 （c）术后6个月的观点。两只坏死的脚都进行了中足截肢，并用TDAP游离皮瓣重建。

5.讨论
对称性外周坏疽（SPG）是一种破坏性疾病，其特征在于缺血性坏疽对称地影响2或4个肢体，并且可能需要截肢受影响的肢体。这种坏疽是由外周血管收缩和心输出量减少引起的[9-13]。 SPG具有外周血管疾病，败血症，DIC，糖尿病，急性肾损伤和肥胖等风险因素。休克本身可以通过减少心输出量和引起反射性外周血管收缩来促成SPG的发生。特别是，DIC可引起脓毒性休克中外周血管的闭塞，与血管加压剂一起使用可增加外周肢体SPG的程度[13,17,18]。多巴胺或去甲肾上腺素通常用作一线血管加压剂以控制休克患者的低压。自Holzer等人。 1973年报道，长期高剂量的多巴胺和去甲肾上腺素给药可引起外周坏疽[9,10]，血管加压剂的使用已知是通过周围血管血管收缩导致外周坏疽的因素之一。

SPG没有特定的预防或治疗方法。因此，由于不可逆的坏死组织可导致继发感染，截肢通常是不可避免的[14]。在过去的几十年中，人们一直在努力通过更远端截肢来保持下肢的长度[19]。选择的截肢水平应该基于具有足够的软组织覆盖以有效的伤口愈合并且出于功能和美学原因尽可能多地保留肢体的长度。适当的截肢水平取决于几个因素。首先，需要对缺血性足坏疽的坏死组织进行彻底清创，因为残留的坏死组织可能引起感染。此外，伤口闭合需要足够的皮肤和软组织，并缓冲对承重表面的影响。还应考虑残余组织的血管分布以允许伤口愈合。此外，由于下肢的特征，特别是足部，通常需要平衡的截肢手术来帮助负重和行走[19-21]。

通过评估外周血管分布来确定截肢水平在手术前是必不可少的。该决定基于身体发现，如颜色，温度和外周脉搏，以及影像学研究，如多普勒超声和CT血管造影。从成像研究中检测骨骼受累，例如X射线，骨骼扫描和MRI，可能是有用的。应考虑术中发现如伤口出血或颜色变化，因为当皮肤和软组织坏死时，不一定需要骨[19,20]。在作者的病例中，截肢是与坏死组织的根治性清创同时进行的。

骨科截肢是由整形外科医生完成的，截肢水平仅由骨的受累决定。骨性截肢后，将坏死的皮肤和软组织连续清创，并在清创术之间施加负压敷料两到三天，直到伤口清楚并准备重建。分别考虑骨和皮肤以及软组织，首先进行骨的截肢，然后进行软组织重建。因此，剩余皮肤和软组织的体积以及伤口愈合的要求对截肢水平的选择影响较小。通常需要游离皮瓣的皮肤和软组织重建的程序仅在充分清创后才能确定。由于皮肤和软组织坏死通常比骨坏死更广泛，截肢水平需要更接近能够用剩余的皮肤和软组织覆盖截肢的骨端。因此，如果分别考虑骨和软组织，这可以降低截肢水平并保持足部的骨长度。

只有两例需要Lisfranc截肢，其他病例需要进行经截肢术（TMA）。在缺血性足坏疽中，TMA可以保存重要的结构，例如胫骨前肌，腓骨长肌和短肌腱的插入，并保留踝关节的重要功能[20]。此外，通过保持感觉愈合可以维持走动功能[22-24]。然而，TMA的主要缺点是由于血管不足和缺乏足够的皮肤和软组织导致伤口愈合受损[22,24-27]。许多工作者报告伤口愈合率仅为40％-70％，在某些情况下应考虑更近端截肢[22,25-27]。更近端的Lisfranc截肢可以提供更充足的皮肤和软组织，并改善伤口愈合过程，但它会牺牲重要的肌腱和足部结构，导致严重的肌肉不平衡和功能畸形。如果发生马蹄足畸形，脚的负重平衡被破坏，这可能导致慢性溃疡并导致行走功能障碍[20,21]。然后需要额外的整形手术，例如跟腱延长和踝关节或距下关节的后囊切开术，以克服这种畸形[20,21,23]，使TMA成为更有利的选择[20,23]。另一方面，如果重建皮肤和软组织以覆盖缺损不成功，或者在TMA或Lisfranc截肢中发生伤口愈合并发症，则应考虑更近端截肢，膝下截肢[19-21]。

截肢和根治性清创术后，必须考虑皮肤和软组织缺损的重建和暴露骨的覆盖。为了通过伴随骨暴露来重现大的复杂缺损，克服伤口愈合并发症，并最大化功能和美学效果，通常通过血管化游离组织的转移来进行足部重建[28-31]。最近，一些文章提倡使用胸背动脉穿支（TDAP）游离皮瓣进行足部重建[28-32]：大而柔韧的TDAP皮瓣可以升高，供体部位发病率较低[32]，长血管蒂可达到可以采取18厘米，允许用于在受伤区域外的大型，可靠的近端血管吻合[28-31]。此外，与下肢相比，胸背动脉的动脉粥样硬化变化的发生率较低，使得椎弓根可靠。穿孔器皮瓣柔韧且超薄 - 厚度小于5毫米 - 这使得它们可用于足部重修和随后穿着的鞋子。 TDAP皮瓣包括来自侧腹和后部区域的厚皮肤组织，这有助于承重并为足底结构提供抗摩擦性[28-32]。除此之外，嵌合图案皮瓣为重建复杂的足部缺损提供了多种选择。具有足够血液供应的肌肉皮瓣有助于消除死腔并控制亚临床感染。供端可以主要关闭，并且可以采用两个团队的方法[28-32]。

使用TDAP皮瓣进行最小的骨性截肢和足部重建可在SPG中成功进行足部抢救。然而，即使重建成功，也可以进行手术，积极的术后康复至关重要，患者需要意志坚强才能取得良好效果[19-21]。在作者的大多数情况下，患者愈合良好而没有严重的伤口愈合问题，并且实现了FAC水平5.2的平均移动功能。患者对功能和美学效果感到满意。

6.结论
为了控制SPG，首先进行前足和中足截肢，然后用TDAP游离皮瓣重建足部。作者应该记住，由于皮肤坏死和骨坏死不同，截肢水平应在术中确定。此外，骨和软组织的单独重建在伤口愈合和走动状态方面导致良好的结果。

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