趾短伸肌皮瓣在下肢重建中的应用

概要
背景：
重建小腿复杂缺损是一项挑战。虽然微血管游离组织转移是一种流行的技术，但经验和可用资源限制了它的使用。此外，在小腿缺损的重建中并不总是需要游离组织转移，因为其中许多可以用局部替代物重建，例如趾短伸肌腱（EDB）。作者的目的是描述作者过去20年的经验，将EDB作为局部肌瓣用于覆盖小的复杂小腿缺损，以确定其临床可行性并记录其相关并发症。

方法：
1997年至2017年期间在林雪平大学医院手外科进行EDB皮瓣下肢重建术的所有成人患者均纳入本回顾性研究。

结果：
在64例手术患者中，只有7例患者总有皮瓣功能衰竭，完全成功率为73％（47/64）。大多数皮肤缺损与骨折或其并发症有关，并且位于踝部区域，足背部和胫骨的远端三分之一或甚至胫骨近端。踝部缺损和共存的心血管疾病是与皮瓣丢失相关的因素（部分或全部）。

结论：
在作者的手中，带蒂的EDB皮瓣被证明是重建小腿和足部小缺陷的多功能和安全的重建选择。但是，建议进行长时间的随访。

介绍
覆盖率下肢问题
由于末端血管化，皮肤薄，骨突出和局部小肌肉质量，小腿和足部的皮肤缺损可能难以重建。在70年代发明微血管手术之前，覆盖小腿缺损的唯一方法是局部或交叉腿皮瓣。从那时起，创伤性下肢缺损的游离皮瓣重建的趋势已显著增加。然而，游离瓣手术确实需要熟练的人员，先进的设备和更多的医院资源。因此，许多医院的局部皮瓣，例如穿支和肌皮瓣，在用于覆盖下肢缺损时仍然起作用.1

在作者的部门，作者有超过20年的Extensor Digitorum Brevis（EDB）肌瓣，2 经验，作者用它来弥补远端腿，脚踝和脚的小缺损。关于EDB肌瓣的技术，使用和扩展使用的报道相对较少.3-11

EDB瓣是一个很好的选择，特别是当重建踝关节或足部区域的小远端缺损并具有可接受的轮廓时。大多数方法学描述限制其用于足部缺损而不是脚踝近端。所报告的EDB皮瓣的缺点是其尺寸小，供体部位的愈合问题和踝关节活动性降低。

解剖背景
EDB是足背部的梯形肌肉，位于拇长伸肌腱的外侧，长趾伸肌的肌腱深处。它由4个腹部组成，起源于t骨的韧带结构，并插入4个内侧脚趾的每个长伸肌腱上。成年人的连体肌肉大小约为6×4.5厘米。 EDB肌肉具有Mathes和Nahai II型血管供应.12优势蒂是横向t骨动脉，其在肌肉深处的平面中运行。它在伸肌支持带处或紧邻伸肌支持带远端的背侧动脉分支（图1）.1）。静脉和神经通常跟随主动脉蒂。


图1。
左脚背部的解剖标志显示EDB肌肉的表面解剖结构。

目的是描述作者过去20年的经验，使用EDB作为局部肌瓣来覆盖复杂的小下肢缺损，并描述其临床应用以及分析供体部位并发症。

方法
所有成人（≥18岁）患者在1997年至2017年期间在林雪平大学医院手部和整形外科进行了干预ICD-10代码ZZR30（肌瓣瓣重建）的干预。所有患者均采用带蒂EDB皮瓣重建，并使用从医疗记录中检索到的数据进行回顾性分析。使用以下变量：年龄，性别，共存的医疗条件，部位，缺损的大小，损伤的机制，手术时间（皮肤对皮肤），皮瓣活力和并发症，以及供体部位并发症。该研究得到了区域伦理审查委员会（No. 2018 \ 18-31）的批准。

术前程序
所有患者均接受术前多普勒检查，以确定小腿前胫骨血管和后胫骨血管。当多普勒评估尚无定论或小腿创伤广泛时，在一些患者中进行血管造影或计算机断层扫描（CT）血管造影。

外科手术
在患者仰卧的情况下，从外踝开始到第一网状空间，在足背上形成曲线皮肤切口，该切口遵循EDB肌肉腹部的倾斜路线。在趾长伸肌（EDL）和伸肌腱长肌腱之间的空间中，侧睑动脉被确定为伸肌支持带的下边缘的远端以及腓深神经的运动分支。在经过EDB近端边缘之前，这些过程在横向约2厘米处横向移动。

解剖开始于在EDB肌肉和从内侧到外侧的浅表EDL肌腱之间创建一个平面，注意不要分开腓浅神经的分支。通过伸肌支持带的早期分裂简化了长伸肌的抬高。然后将EDB的肌腱向远侧分开，其中肌肉从中足的t骨开始到跟骨的原点从深的近端附着中释放出来。然后可以向近端解剖神经血管蒂，这通过将相当恒定的分支结扎到弯曲处骨窦来促进。然后将足背动脉结扎在远侧跗动脉起源的远端，这将给予额外的旋转弧度，长度和瓣的更好的操作。蒂向近端解剖，如果需要更长的旋转弧，则将伸肌支持带分开并进一步进行蒂的近端解剖。后一种方法使皮瓣甚至可以达到胫骨结节（图2）.2）。在皮瓣和椎弓根抬高后，通过单线缝合聚二恶烷酮（PDS）3-0重建伸肌支持带，将供体部位分层缝合。没有排水渠。最后，使用Zimmer Pneumatic dermatome从同侧大腿的可用供体部位采集皮肤移植物，其厚度为0.01英寸，网格为1：1.5，并用钉在EDB皮瓣的表面上固定。


图2。
通过血管蒂的近端解剖，可以显著增强EDB瓣可能到达的区域。因此，在图示的例子中，胫骨上部的低度恶性骨炎得以治愈。

术后程序
使用膝盖下方的石膏板固定踝关节和足部6周。此后，开始逐步操作。

数据分析
除非另有说明，否则描述性数据表示为中位数（第25-75百分位数）。小于0.05的概率被认为是显著的。使用Lilliefors测试法测试分布的正常性。使用Mann Whitney U和卡方检验评估组间差异的显著性。 Logistic回归用于评估部位（胫骨或足背;跟腱或跟踝;踝），缺损大小，手术时间，年龄，性别以及共存的医疗条件对皮瓣结果的影响：活皮瓣（完全成功）编码为0，并发症和皮瓣丢失（裂开，瘘管，部分坏死和完全坏死）编码为1。

结果
共纳入64名患者。图33-5显示手术前后3例，缺损部位为足背，胫骨远端和内踝。 64名患者中有4名患有远端皮瓣。软组织缺损与40/64（63％）患者的骨折有关。皮瓣手术最常见的原因（41％）是无骨暴露的皮肤缺损，其次是骨髓炎（27％），暴露骨的皮肤缺损（17％），暴露的跟腱（14％）和1例肉瘤（表1）.1）。在94％（60/64）的病例中，肌瓣用于重建远端腿和足的缺损（表（表2）2）（见表，补充数字内容1，显示患者的所有细节）。


图3。
A，显示22岁男性患者术前的摩擦损伤。 B，显示术后4天，远端EDB肌瓣覆盖5×5cm缺损，并在相邻伤口上另外植皮。 C，术后3周显示皮瓣。 没有记录共存的医疗条件。


图5。
A，显示65岁女性患者术前4×5 cm缺损的暴露胫骨板。 B，显示手术后2周，切除钢板，骨清创和外固定，以及基于近端的EDB肌瓣。 C，显示术后11个月的结果。 没有记录并发症或共存条件。


表格1。
EDB皮瓣手术的适应症


表2。
受伤部位


图4。
A，显示55岁男性患者术前出现7×4 cm缺损的慢性伤口。 B，显示术后1周，基于近端的EDB肌瓣。 C，术后6个月。没有记录并发症，唯一共存的疾病是癫痫。

EDB皮瓣重建在47/64例患者中成功（73％），1例患者在皮瓣下形成瘘管，4例缝合线开裂，5例部分皮瓣丢失，7例总皮瓣丢失。此外，3例皮瓣移植失败，皮瓣存活（表3）.3）。 13名患者出现供体部位并发症，其中最常见的是延迟愈合（n = 9），其次是开裂（n = 2）和瘘管（n = 2;表3）.3）。完整成功组与有并发症的组之间的差异见表4.4。有并发症的患者心血管疾病患者比例更高。踝部缺损是并发症发生率最高的部位，而足部胫骨和背部频率最低。随着年龄的增长，还有更多并发症的趋势。


表3。
并发症和皮瓣丢失


表4。
由皮瓣结果分组的患者的详细信息

简单逻辑回归分析显示踝部损伤部位[比值比（OR），7.6; P = 0.005，与参考组胫骨和足背相比，心血管疾病（OR，7.3; P = 0.003）的存在与皮瓣并发症和皮瓣丢失有关。

多变量回归（调整年龄和性别，以及其他变量的逐步前向测试组合）显示损伤部位和心血管状况是经验证的两组之间的差异（显著有助于该模型;表格表55）。


表5。
并发症和皮瓣丢失的多变量Logistic回归分析

讨论
64名患者使用EDB皮瓣手术重建小腿和足部缺损，中位尺寸为12 cm2。 缺陷尺寸的第25至第75百分位数在5和21cm 2之间。 7例（11％）皮瓣全部失败，10例（16％）皮瓣部分脱落。 踝关节缺损和心血管疾病是与皮瓣衰竭相关的因素（部分或全部）。 作者已经将EDB皮瓣用于小腿不同区域甚至胫骨中段和近端的不同缺损，作者认为这证实了带蒂EDB皮瓣在重建小腿缺损方面的多功能性。

由于血液供应不足，皮肤薄，骨质突出和肌肉体积稀疏，重建下肢和足部复杂缺损对于重建外科医生来说是一个持续的挑战。重建方法的选择取决于缺损的性质，创伤机制，受伤部位以及外科医生的偏好和能力。在世界许多地方，免费的微血管组织转移是重建小腿缺损的一种流行，有用和可靠的方法，特别是随着这些技术的经验在全球范围内的增加.1 然而，高水平的培训，专业知识除了比当地或带蒂皮瓣更高的成本之外，还需要经验.14 当地的解决方案，如逆流岛状皮瓣，穿支皮瓣，基础皮瓣和局部肌肉或皮瓣是可供选择的，并且在许多手中更容易执行。 15 对患者对当地因素以及年龄和合并症的覆盖需求的总体评估至关重要。如果考虑使用EDB皮瓣，必须始终根据未来的并发症评估主动脉（即胫前/足背动脉）的牺牲效果。基于远端的腓肠皮瓣也被广泛用于小腿缺损的重建.16-18 交叉腿皮瓣可以被认为是一种老式和最后的手段，但当然仍然是一种重建选择。与此技术相关的发病率和严重的患者不适已大大降低了其受欢迎程度.19如前所述，EDB皮瓣可被认为是小腿和足部区域小缺陷的良好重建选择，8,11,20也是作者已在本研究中证实。除了相对简单的收获之外，瓣的小尺寸和薄轮廓是有利的，在某些情况下，与游离组织转移或其他局部瓣选择相比，瓣更优越。此外，在年龄较大的年龄组或有明显合并症的患者中，游离组织转移和穿支皮瓣可能被认为风险较大，EDB可以提供良好的解决方案（图5）.5）。在复杂区域（例如胫骨远端三分之一，足跟和跟腱和踝部）重建缺损的能力是有价值的。此外，在这项研究中，作者还使用皮瓣重建甚至胫骨近端的缺损，这证实了EDB皮瓣的极端多功能性。在该组（胫骨近端缺损）中，没有记录皮瓣损失。作者进一步发现EDB皮瓣特别适用于治疗骨髓炎的瘘管，其中部分或部分肌肉腹部也可用于填充较小的修正骨腔。

成功，失败率
在作者的研究中，完全重建失败率约为11％，这与使用EDB11,13和其他皮瓣技术重建小腿缺损的其他研究相当.21-26 然而，作者的研究组比其他研究组大得多报告。作者发现心血管共存的医疗状况是重建失败的一个风险因素可能不会让人感到意外。

在最近的综述中，使用穿支带蒂螺旋桨皮瓣治疗下肢缺损后部分和全部坏死的累积率报告为13.5％，26 低于作者研究中相应的数字（18.8％），尽管数字仍然存在。如果将少于5名患者的病例研究排除在评价之外26，则改为17.5％，以避免因精选病例而产生正面报告偏倚。作者研究中的完全成功（73％）与Yasir等人报道的70％相似[21]，尽管该研究中8名50岁及以上患者均未发生皮瓣坏死，21表明穿支皮瓣可以是老年患者重建的首选方法之一。

经修改的逆行腓肠皮瓣（基于远侧延伸）和腓肠内侧动脉穿支皮瓣23,25报道了研究中包括10-15％的患者的坏死率。然而，这种皮瓣的供体部位发病率是众所周知的，但其重建更大缺损的能力是一个优点。

根据Reddy和Stevenson的综述，1 远端小腿缺损的重建主要是通过游离组织转移完成的。然而，局部筋膜皮瓣现在已经越来越受欢迎。在Kang等人的研究中，27 游离组织转移的总失败率仅为3.5％，然而，包括部分坏死，百分比增加至15％，这与其他描述的研究和本研究相似。游离组织转移的主要优点是与局部皮瓣相比较低的局部供体部位发病率和重建较大缺损的能力。

在作者的研究中，Malleolar缺损的结果最差。 Chattar-Cora和Pederson9报道了完成9例EDB重建踝关节缺损的2例皮瓣失败，Koul等人28例，4例，Pai等人，13例，5例，原始数据显著优于作者的结果。现场。然而，在这些研究中，踝关节亚组的患者平均年龄分别为49岁，33岁和39岁，而在作者的研究中，患者平均年龄为65岁，这可以解释结果的差异。在作者的研究中，平均年龄明显高于许多研究中的平均年龄[27]，这是作者瑞典患者群体的特征。这使得EDB技术在世界这一地区特别有用，因为同一年龄组的显微外科和螺旋桨技术相关的并发症发生率更高。

从技术上来说，EDB并不是特别具有挑战性，本研究中的中位手术时间为100分钟，这表明有经验的手术是一个短程序，其并发症发生率与其他技术相当。

EDB收获后预期的负面影响
在其他研究中使用EDB皮瓣后报告的并发症很少[11,13]。在作者的研究中，捐献者部位的发病率为20％（13/64），这在之前的10-45％的出版物范围内。 9,11,13,28 EDB肌瓣足背部的供体部位发病率被认为是有限的，除了足背动脉到足部的血液供应可能丧失的影响。在Chattar-Cora和Pederson的出版物中，9没有患者报告在EDB皮瓣手术后行走困难。 Koul等[28]描述了2名患者在深腓神经分布区域内持续感觉丧失皮肤。 Ghareeb29在4例14个EDB皮瓣中发现了肥厚的供体部位瘢痕，1例患者在行走后有疼痛，而4例在长期随访时在供体部位有其他感觉异常。可以预期，EDB和伸缩长肌和EDL的协同作用的丧失可能影响脚趾的伸展以及足背的广泛瘢痕。大多数研究尚未研究这些手术后的长期效果，并且这些并发症的发生频率尚不清楚。

研究的局限性
该研究的回顾性设计导致难以详细评估术后长期结果。作者依赖患者的医疗记录。由于复杂性导致更频繁的访问和更多笔记，因此产生的焦点增加导致负面记录的比例过高。该研究的长时间范围是由于仪器中随时间的变化以及外科医生使用该技术的经验增加所造成的限制。少数经验丰富的重建外科医生在很长一段时间内对所有这些患者进行了手术。现在需要对这组患者进行关于长期结果和供体部位发病率的进一步随访。

结论
带蒂的EDB瓣被证明是重建小腿和足部小缺损的多功能和安全的重建选择; 但是，建议进行长时间的随访。

参考：
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