使用第一背掌掌动脉岛状皮瓣重建拇指的结果

概要
背景
通过肌腱，关节或骨骼的暴露重建拇指的复杂软组织缺损一直是一项艰巨的任务。作者评估了第一掌背动脉岛状皮瓣修复拇指创伤后软组织缺损的功能和美学效果。

方法
在2012年1月至2014年6月期间，15例复杂的创伤后软组织拇指缺损患者接受了第1掌背动脉岛状皮瓣。用静态2点辨别和皮质重新定向评估感觉功能。通过Kapandji评分测试拇指的活动性。评估了美学效果。通过视觉模拟量表评估患者的主观满意度。

结果
平均皮瓣尺寸为33.3×17.7mm。所有供体部位均由来自腹股沟的全层皮肤移植物移植。完全存活了14个皮瓣，保守治疗了1个远端皮瓣坏死。平均静态两点辨别力为10.4 mm。皮质重新定向完成40％。 Kapandji的平均得分为7.1。美学成绩优秀，六分之一，八分之一，一分之一差。平均随访18.2个月后，平均主观满意度得分为8.1;大多数患者恢复拇指和食指的所有功能，并对皮瓣和供体部位的美观外观感到满意。

结论
第一掌背动脉皮瓣为小到中等大小的拇指缺损提供了敏感，柔韧和多功能的覆盖。此外，它提供良好的功能和美学效果，最小的供体部位发病率。

关键词：拇指，软组织，缺损，第一掌背动脉皮瓣，重建

介绍
拇指几乎用于所有人的手部功能.1 因此，拇指损伤对正常日常生活活动的影响远大于其他手部伤害.2 拇指复杂软组织缺损的重建，下面结构暴露由于有限的局部软组织可用性以及对柔韧，持久和敏感的皮肤覆盖的要求，以保持拇指功能，这对手外科医生来说具有挑战性，这对手的有用性至关重要.3

传统上，这些缺陷可以通过Moberg推进皮瓣，4个感觉交叉指皮瓣，5个Littler神经血管岛状皮瓣，6个第一背掌骨动脉（FDMA）皮瓣，7个反向桡前臂皮瓣，8个远端皮瓣9以及来自其的各种游离皮瓣重新表面。第一和第二脚趾和足部的网状空间。第一背侧掌骨动脉（FDMA）皮瓣首先由Hilgenfeldt于1961年报告，Hollevich于1963年报告为半岛皮瓣保留皮肤在蒂上.11岛状皮瓣是1979年，Foucher和Braun第一次证明，根据第一掌背动脉并在桡神经浅表神经的感觉分支中，可以从食指的背部采集感觉皮肤岛状皮瓣。

第一背掌骨动脉，已被发现是一个恒定的血管，起源于第一间掌间空间的桡动脉，紧邻第一背骨间肌的两个头部和拇长伸肌腱远端之间。在57％的病例中，FDMA在第1背侧骨间肌的筋膜层上运行，而在43％的患者中需要亚筋膜过程，然后分为尺骨分支至食指，中间分支至第1网状空间，拇趾分支在第二掌骨的轴与第一背骨间肌的尺骨头之间向远端延伸，直至到达MCP关节，在那里它与第二背侧的分支形成功能上重要的吻合。并掌骨动脉，然后它分枝成许多小血管，通过丰富的皮下神经丛提供指骨近端指骨的背侧。 FDMA有两个与第一间掌间空间的大皮肤浅静脉有关的静脉通道;代表皮瓣的静脉引流

作为具有恒定血管解剖结构的感觉皮瓣，FDMA皮瓣已成功用于拇指软组织缺损的重建。然而，在过去几十年中，关于拇指缺陷的理想软组织覆盖存在很大争议。本研究旨在评估“第一掌背动脉岛状皮瓣”在拇指创伤后软组织缺损重建中的功能和美学效果。

材料和方法
这项前瞻性研究于2012年1月至2014年6月在坦塔大学医院矫形外科进行，对15名患有第1背侧掌骨动脉覆盖的复杂创伤后软组织拇指缺损（11背侧和4个掌侧）的患者进行了这项前瞻性研究。岛状皮瓣。患者包括2名女性和13名男性，年龄从15岁到49岁（平均34.8岁）。 10例患者作为急诊手术，5例因创伤后皮肤坏死而延迟手术。在12名（80％）患者中，优势手受到影响。在详细描述该程序后，从所有患者获得知情同意。在开始研究之前获得了大学伦理委员会的批准。

皮瓣标记在食指近端指骨的背部皮肤上。皮瓣宽度被概述，以便它不会超出近节指骨的尺骨和桡中轴线，其远端和近端的边缘被设计成维持近端指间（PIP）关节和掌指（MCP）的背部皮肤。分别是联合。在第一和第二掌骨的基部之间，感觉到桡动脉搏动。 FDMA过程标记为从桡动脉延伸并平行于第二掌骨（图1a）。


图。1
一名24岁男性患有Rt创伤后背侧拇指缺损。 （A）.术前皮瓣设计。 （B）.术中视图显示皮下夹层以暴露蒂。 （C）.术中视图显示皮瓣采集。 （d）.术中视图显示设置中的皮瓣。 （E）.术中视图显示通过全层皮肤移植物移植供体部位

所有患者均在全身麻醉下使用气动止血带控制（250-300 mmHg）和放大镜放大镜进行手术。清创和制备拇指缺损后，根据缺损的大小勾勒出皮瓣。在掌指（MCP）关节的桡边界和三角形第一网状空间（枢轴点）的尖端之间进行惰性S切口。此后，进行皮下剥离以暴露蒂，小心避免损伤大的浅表皮下静脉（图1b）。

皮瓣的抬高从远端到近端开始，从尺骨到桡侧，保留了皮瓣，以确保伸肌腱的游离滑动和皮肤移植物的取出。然后将蒂朝向枢轴点解剖。为了确保安全解剖，在掌指（MCP）关节的桡向上的伸肌罩，第二掌骨的桡骨轴的骨膜和第一背骨间肌的尺骨头的筋膜必须包括在蒂内与桡神经和背静脉的感觉分支一起。皮瓣采集后，止血带被释放以确保其血管分布（图1c）。

然后通过轻微牵引将皮瓣通过皮下隧道转移到拇指的缺损中。 7名（46.7％）患者的隧道狭窄，不得不打开，然后在设置皮瓣后缝合（图1d）。通过在所有患者中从腹股沟收获的全层皮肤移植物移植供体部位（图1e）。缝合和移植物敷料完成后，应用保护性夹板。

将手和手指固定在中间位置，背侧夹板10天，以确保正确的移植手术。所有患者在术后第5天接受移植物敷料后出院。术后10-14天取出缝合线。随后在所有患者中进行为期6周的物理疗法疗程。指导患者每月进行术后随访3个月，然后每3个月进行3年。所有患者均在皮瓣坏死，血肿，感染，伤口裂开和移植物丢失方面评估术后早期并发症的发生率。

用静态2点辨别（s2-PD）测试评估感觉功能。通过询问患者是否来自拇指或指数的针刺刺激来测试皮质重新定向。使用Kapandji评分15（表1）通过拇指对立测试第一射线的移动性。 2名不同的矫形外科医生客观地评估了美学效果，评分为差，良好和优秀。使用视觉模拟评分（0 =完全失望，10 =完全满意）评估患者的主观满意度，关于功能恢复和皮瓣和供体部位的美学外观。

表格1
：Kapandji得分.15


结果
在两年半的时间里，15例第1背侧掌骨动脉岛状皮瓣用于重建复杂的创伤后软组织拇指缺损15例，平均年龄34.8岁。 受试者的数据和结果总结在表2中。皮瓣尺寸范围从20×15mm到43×26mm（平均33.3×17.7mm）。 十四个皮瓣完全存活，另一个皮瓣远端皮瓣坏死，保守治疗并通过二次治疗愈合。 所有受区和供区域都得到了平稳的治愈。

表2
患者数据和结果

M：男; F：女; Rt：对; Lt：左; s2-PD：静态两点辨别; SS得分：主观满意度得分

平均随访期为18.2个月（范围9-30个月）。 静态两点辨别（s2-PD）范围为6至15毫米; 平均10.4毫米。 6名（40％）患者的皮质重新定向完成。 平均Kapandji得分为7.1（范围：4-9）。 供体和受体区域的美学效果在6名（40％）患者中非常好，8名（53.3％）患者良好，1名（6.7％）患者差。 平均主观满意度（SS）得分为8.1（范围：4-10）; 大多数患者恢复了拇指和食指的所有功能，并对皮瓣和供体部位的美观外观感到满意（图2和图33）。


图2
一名36岁男性患有Rt创伤后背侧拇指缺损。 （A）.术前皮瓣设计。（B）.术后6个月的观察结果显示良好的美学效果。 （C，D）.术后6个月观察显示良好的功能结果


图3
一名30岁男性患有创伤后背部拇指缺损。 （A）.术中观点。 （B）.术后6个月的观察结果显示良好的美学效果。 （C，D，E，F）.术后6个月观察显示良好的功能结果

讨论
拇指的复杂软组织缺损，肌腱，关节或骨骼的暴露一直是具有挑战性的重建任务。已经使用局部，区域和游离皮瓣来重现这些缺损。然而，每种治疗方式都有其自身的优点和局限性。局部皮瓣 16 由于更换“喜欢与”相似的组织，提供了卓越的美学效果。然而，有限的旋转弧和有限量的软组织可用性是主要缺点。 Moberg推进皮瓣 4 对IP关节远端的拇指缺损非常有用，但由于拇指IP屈曲挛缩的风险，不推荐用于大型拇指缺损。虽然，交叉手指皮瓣 5 经常被用作手术，但是它是一种具有手指关节僵硬和第一网挛缩风险的分期手指皮瓣。

Littler神经血管岛状皮瓣，6 从中指或无名指的远侧尺侧收获，是另一种治疗选择。然而，这种皮瓣的主要缺点是冷不耐受，皮质重新取向差和两点辨别力丧失。反向径向前臂皮瓣 8 是一种多功能的区域皮瓣，可用作筋膜皮瓣，脂肪皮瓣或基于穿支皮瓣，用于重建几乎所有的拇指缺损。然而，供体部位发病率和前臂的两个主要血管轴之一的牺牲是主要限制。尽管远端皮瓣不太常用，但它们仍然是拇指复杂软组织缺损的有用工具。17

它们受限于需要额外的分离和减积程序以优化手部功能。描述了来自足部的游离皮瓣的微血管转移以解决这种问题。然而，对显微手术经验和设施的需求，长的手术时间和中度至不良的感觉结果是主要障碍.10 作者的目的是评估“第一背掌骨动脉岛状皮瓣”在后期重建中的功能和美学效果。拇指创伤性软组织缺损。 FDMA皮瓣或Foucher's皮瓣是基于第一掌背动脉和桡神经浅表分支的岛状感觉皮瓣。 1979年，Foucher和Braun首次描述了拇指缺损。

它也被称为“风筝皮瓣”，因为皮瓣的神经血管蒂像风筝一样凸起。第1掌背动脉非常可靠。在这个系列中，作者没有使用多普勒研究来追踪它的过程。与作者相反，Trankle等人18提倡使用术前多普勒来标记FDMA的过程。作者观察到FDMA具有恒定的解剖结构，这与de Rezedo等人19一致，他们发现第1和第2背侧掌骨动脉在解剖学上是恒定的，并且它们作为椎弓根皮瓣的来源是非常可靠的，而不需要术前多普勒研究。

在作者的研究中，平均皮瓣大小为33.3×17.7 mm，作者只有一个保守治疗的远端皮瓣坏死。在一项类似的研究中，Satish等人。使用9个FDMA皮瓣覆盖创伤后拇指缺损，发现平均皮瓣大小为33.3×19.4 mm，只有一个皮瓣有部分坏死，没有第二次手术治愈.20他们报告说这个皮瓣的尺寸限制是一个缺点。远远不能超越PIP。 El-Khatib设计了FDMA皮瓣的扩展版本，用于重建5名患者的手掌和拇指背侧缺损，并观察所有皮瓣的完全存活，这可归因于丰富的皮肤 - 皮下神经丛的存在，为背部皮肤提供皮肤食指的近端和中间趾骨，允许收获中节指背面的皮肤作为随机延伸.21

在这项研究中，作者注意到静态两点辨别（s2-PD）的平均值为10.4 mm。同样，Ege等[22]使用21 Foucher皮瓣进行拇指重建，平均s2-PD为10.8 mm。在另一项研究中，Chang等人。观察到平均s2-PD为8.1mm。大脑从拇指而不是从指数识别皮瓣部位的任何刺激的能力被称为“皮质重新定向”.7

在作者的系列中，作者在6名（40％）患者中进行了完整的皮质重新定向。其余患者的不完全重新定位不会干扰他们正常的日常活动。作者观察到重新定向所需的最短时间为21个月，这与其他研究一致[23,24]，他们报告说完全重新定向需要两年的时间。 Trankle等[18]研究了不同年龄组神经支配FDMA皮瓣的感觉质量，发现11例年龄小于50岁的患者s2-PD为10.8 mm，而14例年龄大于50岁的患者为10​​.9 mm，皮质再定位完全发生在5名年龄小于50岁的患者和7名年龄超过50岁的患者中，22名（88％）患者对结果感到满意。他们报告说，FDMA皮瓣的手术结果没有显著的年龄相关差异。

作者观察到，平均随访18.2个月后，作者患者的平均Kapandji评分为（7.1）。与作者的研究和发现相似，Muyldermans等[23]注意到平均随访15.4个月后的平均Kapandji评分为7.43，并得出结论：FDMA皮瓣可选择近端指骨的拇指缺损覆盖率。远端指骨的近端节段。作者的研究表明，平均主观满意度得分为8.1，作者的大多数患者对功能和美学效果感到满意。

作者的数据证实了Kola等[25]，他们发现平均主观满意度得分为（9.3）。他们也同意Eski等，26使用14个FDMA皮瓣矫正烧伤后的拇指畸形并观察到所有畸形都得到了纠正，结果令人满意，功能恢复和供体部位发病率最低。与作者的结果相反，Ege等[22]注意到不完美的美学效果是该技术的主要限制，特别是在女性中。

Ratcliffe等[27]描述了使用FDMA皮瓣来控制5名患者的拇指缺损，并且报告没有与供体部位相关的发病率。 Cil等[28]在他们的研究中否认了FDMA皮瓣的供体部位发病率。 Sherif 29 描述了使用23个FDMA皮瓣重建第一个网状空间和拇指背面，拇指掌面和手背面缺陷的覆盖。 他们报告完整的皮瓣存活率和令人满意的功能和美学效果。

然而，作者建议对更大的患者群进行更长时间的随访，以便更好地评估FDMA皮瓣的美学和功能结果。 作者可以得出结论，第一掌背动脉皮瓣为拇指背侧和掌侧的小到中等大小的缺陷提供了敏感，柔韧和多功能的覆盖。 此外，它提供良好的功能和美学效果，最小的供体部位发病率。

参考：
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