显微外科皮瓣在原发性烧伤重建中的作用

摘要
尽管显微外科手术的使用范围越来越广，但其在原发性烧伤重建中的应用并不常见，因为在这种情况下它面临着许多额外的挑战。回顾性分析所有接受微血管游离组织转移的患者在8年期间（​​2009年1月至2016年12月）的临床记录。对初级烧伤重建中的适应症，时机，皮瓣选择原则，并发症和自由组织转移结果进行了评估。 14名患者需要18个显微外科皮瓣进行急性软组织重建（占所有患者的1.1％）。 64.3％的患者为男性。平均年龄为59.64岁，平均TBSA为10.5％。大多数伤害是由火焰引起的（71.4％），其次是电接触（21.4％）。显微外科重建的主要指征是在清创后暴露肌腱，神经，血管，骨和/或关节的组织缺陷。该过程通常在损伤后的早期（第5天和第22天之间）进行。最常用的皮瓣是背阔肌和前外侧皮瓣。主要并发症包括2个完全皮瓣失败（11.1％）和部分皮瓣失败，需要重建另一个游离皮瓣。显微手术游离皮瓣在原发性烧伤重建中具有重要作用。尽管在这种特定的临床情况中报道了更高的并发症发生率，但是它们的使用可以减少实现伤口闭合所需的手术总数。

关键词：烧伤，重建，显微外科手术，游离皮瓣

介绍
尽管显微外科手术的使用范围越来越广，但其在原发性烧伤重建中的应用并不常见，因为在这种情况下它面临着许多额外的挑战。烧伤患者容易发生代谢失衡和全身炎症反应，这可能影响游离皮瓣的存活.1尽管如此，自20世纪60年代显微外科手术的出现以及随着技术的普及，免费皮瓣越来越多地用于急性烧伤重建作为一种手段，以保护烧伤后切除肌腱，神经，血管，骨骼和/或关节后不可挽回的深度烧伤伤.1,2

尽管在急性烧伤患者中使用显微外科技术时预期并发症的发生率较高，但是游离组织转移提供了许多明显的优点。它能够从损伤区域外收获和转移健康的，血管良好的组织。在许多情况下，单独或作为复合皮瓣的血管化骨，皮肤，肌肉和神经的转移可以为复杂损伤提供一阶段解决方案，可能减少感染机会，缩短住院时间并促进早期活动和康复.1,3

在这项回顾性研究中，作者回顾了在8年期间入住科英布拉大学附属医院烧伤科的患者的医疗记录。本研究的目的是评估原发性烧伤重建的指征，时机，皮瓣选择原则，并发症和游离组织转移的结果。

材料和方法
作者回顾了2009年1月至2016年12月期间所有接受微血管游离组织转移的患者的临床记录。记录人口统计学数据，合并症，烧伤机制，受影响的全身表面积（TBSA），重建时间，缺损部位，使用的皮瓣，并发症和总体结果。

在所有情况下，根据需要预先清除烧伤创面以实现周围组织的充分活力。急性环境中游离皮瓣重建的主要指征是在充分清创后暴露肌腱，神经，血管，骨和/或关节的组织缺陷。所有手术干预均在全身麻醉下进行，采用两队方法，并在显微镜放大下进行微血管吻合术。

结果
在8年期间入住作者烧伤科的1286名患者中，14名患者需要18个游离皮瓣进行急性软组织重建（1.1％）。 9名患者为男性，5名为女性。平均年龄为59.64岁（范围21-94），平均TBSA为10.5％（2-40％）。大多数烧伤是由火焰引起的（71.4％），其次是电接触（21.4％）和烫伤（7.1％）（表I）。


表一
患者人口统计学
表II描述了用于急性烧伤重建的每个游离皮瓣的频率，以及需要游离皮瓣覆盖的缺损的解剖位置。 皮瓣用于覆盖下肢和上肢（包括手和手腕）以及头皮上的广泛组织缺陷。 背阔肌（LD）皮瓣和前外侧大腿（ALT）皮瓣是最常用的皮瓣。 其他皮瓣包括桡侧前臂皮瓣，肩胛下皮瓣，股薄肌皮瓣，腹直肌皮瓣和嵌合背阔肌+前锯肌（LD + SA）皮瓣（图1）。


表二
使用解剖位置和皮瓣


图1
通过解剖位置分配游离皮瓣
关于重建的时间，作者将烧伤和重建手术之间的时间分为立即（<5天），早期（5-22天），中间（23天-6周）和晚期初级重建（> 6周）。）。 该分类基于以前的文献报道.3如图2所示，1例患者立即进行重建，9例患者进行早期重建，5例患者在中期进行重建，3例进入初期晚期。


图2
游离皮瓣重建的时机
表III列出了本回顾性研究中包含的所有病例。


表III
所有案例的摘要特征及其结果
本研究中遇到的主要并发症是：2例完全皮瓣失败（11.1％）和1例需要手术干预的部分皮瓣丢失。

患者2在早期（第16天）具有用于覆盖胫前嵴的游离的股薄肌肌皮瓣。皮瓣受到动脉血栓形成，由于晚期动脉粥样硬化而无法挽救。随后的重建是通过局部肌皮瓣（内侧腓肠肌和比目鱼肌肌瓣）完成的。

患者4在重建早期也接受了肘部覆盖，并采用游离肌肉背阔肌皮瓣。在术后第一天，患者发生心房颤动，伴有快速心室反应和血流动力学不稳定，导致皮瓣坏死。他后来经历了一次跨性别截肢术。

患者12有双侧胫骨嵴暴露，并进行双侧重建，背阔肌+前锯肌皮瓣和右腿的肩胛下皮瓣，对侧的背阔肌皮瓣。在术后期间，他在右腿上发生了部分坏死的嵌合皮瓣;在清创后，最终覆盖是通过肌肉腹直肌游离皮瓣完成的，没有进一步的并发症。

案例1

一名86岁的女性，头皮上有三度烧伤的受害者。 在烧伤创面的清创后，存在广泛的颅骨暴露。 右侧肌肉背阔肌皮瓣抬高。 将皮瓣转移到受体部位，并在胸背血管和颞浅血管之间进行端对端吻合术。 在术后第5天，在皮瓣上进行分层皮肤移植（图3）。


图3
案例1：用游离背阔肌皮瓣修复头皮。 A  - 三度烧伤清创后的颅骨暴露。 B  -  背阔肌肌肉游离瓣插入。 C  - 分层厚度皮肤移植物覆盖后的即刻结果。 D  - 术后第2个月的随访
案例2

一名47岁的女性，左手肘和前臂烧伤3度，烫伤液体烫伤。 清创后，左肘关节暴露。 对侧前臂筋膜皮瓣游离皮瓣抬高并转移到受体部位。 在两条桡动脉之间进行端侧吻合，并在桡动脉伴随静脉和头静脉之间进行端对端吻合。 随后用分层皮肤移植物覆盖供体部位（图4）。


图4
病例2：左侧肘关节覆盖对侧前臂游离皮瓣。 A  - 左肘三度烧伤。 B  - 清创后左肘关节暴露。 C  - 蒂分离前对侧桡侧前臂皮瓣抬高。 D  -  7个月后的结果
案例3

一名32岁男子，右脚有三度电烧伤。 在小数位截肢的清创术后，他仍然在足背上留下骨头。 基于两个穿孔器升高筋膜前外侧皮瓣，并在股外侧动脉下行支和胫前动脉之间，以及伴随静脉和背侧浅静脉之间进行端端吻合术。 （图5）。


图5
病例3：足背重建与游离前外侧皮瓣修复。 A  - 清创后足部背部的骨头暴露。 B  - 蒂分离后的股前外侧皮瓣。 C  - 在脚背上插入。 D  - 术后第18个月的照片。

讨论
早期切除烧伤组织和皮肤移植仍然是大多数烧伤患者的主要手术方法。然而，显微手术游离组织转移可能是烧伤患者复杂缺损伤口覆盖的理想解决方案，允许在一个阶段的过程中保存其他不可挽回的深度烧伤。

在作者的烧伤科，2009年1月至2016年12月期间入院的患者中只有1.1％需要游离组织转移。作者的结果与Platt等人和De Lorenzi等人的报告相似

关于初步重建的理想时机一直在讨论。这主要是因为在烧伤的急性期，皮瓣存活取决于几种非手术因素。

虽然一些作者报道在烧伤后的前10天内进行了游离皮瓣覆盖的高成功率，但是其他1,5-9例如Baumiester等，Ofer等。和Saubier等人。在第5天和第21天之间记录并发症的风险更高，分别为21.1,3,10-12。这被认为是由于血管损伤，血栓形成增加和感染率增加[12,13] .Jabir等，3另一方面，没有找到初步重建的时间和皮瓣存活之间的任何关系。据他的研究小组称，失败率与早期清创不足而不是重建时间有关。

在作者的系列研究中，作者的大多数患者进行了早期重建（5-22天之间），并且在该组中观察到所有的皮瓣衰竭病例。

一旦进行了足够的伤口清创并且已经建立了对游离组织转移的需求，选择最合适的皮瓣取决于对任何其他组织损失患者的相同考虑：缺损的大小和解剖位置，可用皮瓣收获，以及供体和受体区域的功能和美学结果。

每当有明显的三维缺陷被覆盖时，肌瓣就会提供非常适合填充死腔的组织.1,3由于愈合速度较快，它们也优先用于肢体重建.14主要的缺点是可能的供体部位发病率。在作者的烧伤单位使用的主要皮瓣是背阔肌皮瓣（9名患者），3个头皮和6个无肢组织重建（1个上肢和5个下肢）。

筋膜皮肤的皮瓣是覆盖肌腱和关节的理想选择，因为它们薄而柔韧，使其成为手足重建的合适选择.1,3与肌肉皮瓣相比，它们的供体部位发病率较低。作者进行了4次ALT皮瓣，全部用于肢体重建，没有并发症。

作者有11.1％（2名患者）的总皮瓣衰竭率，与其他作者相似[9,15-17]。所有皮瓣坏死病例（患者2和4）都是由动脉血栓形成引起的。这已被证明是其他系列皮瓣衰竭的主要原因.1许多研究表明热损伤血管中发生的病理变化是皮瓣失败的主要原因，1,18-20提倡血管吻合术是在距离受伤部位安全距离处进行。这些患者烧伤的主要机制是火焰，并且都有饮酒史。除患者12外，TBSA烧伤率低于10％，除后者外，其余均超过65岁。

在肢体重建中报告了需要手术干预的四种并发症，在头皮重建中报告了两种。使用背阔肌皮瓣报告了大多数并发症。

尽管一些作者反对使用术前血管造影来评估烧伤患者的血管状态[21,22]，但在作者所有的下肢重建之前，作者仍然倾向于将其用作绘制血管解剖结构的工具，因为它提供了有价值的信息。关于所有主要肢体动脉，侧支血流和血管口径的通畅性。

不完全的清创术，更高的感染风险和受体血管损伤都是文献中指出的所有因素，可能导致治疗烧伤患者时自由组织转移的并发症发生率更高.4作者没有报告任何病例感染或脓毒症在作者的患者组。

对患者进行充分的复苏和稳定，对所有失活和坏死组织进行彻底清创，以及仔细的术前计划对于烧伤患者中成功的自由组织转移至关重要。

术后时期的细致皮瓣监测不能过分强调，特别是在最初的72小时内，血管问题和血肿更频繁发生。在作者的系列中，作者在皮瓣下有一例血肿。

虽然在少数烧伤病例中需要，但作者的研究报告成功率为88.9％，这证明了自由组织转移对烧伤患者的主要重建手术的功效，允许稳定覆盖和保留重要的功能结构。

结论
显微外科组织转移在初级烧伤重建中具有小但有价值的作用。 在精心挑选的患者中，它能够实现复杂缺损的一阶段重建，具有最佳的功能和美学效果以及低发病率。 尽管报告的并发症发生率较高，但与其他临床情况相比，游离皮瓣可以减少实现伤口闭合所需的手术程序的数量，并且在选定的情况下，它们代表了肢体抢救的机会。

参考：
The role of microsurgical flaps in primary burn reconstruction
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