掌尺动脉穿支游离皮瓣重建指尖的解剖学和临床研究

概要
背景
指尖是手部受伤的常见部位。指尖的理想替代物是与最小供体部位发病率相匹配的组织。作者描述了尸体研究的解剖学结果和掌侧尺动脉穿支（PUAP）游离皮瓣技术重建指尖损伤的可靠性。

方法
进行涉及8只手的尸体研究以照亮小鱼际区域的解剖结构。作者研究了穿支的出现点，起始处动脉的直径以及蒂的长度。四十四名指尖损伤患者使用PUAP游离皮瓣进行指尖重建。回顾性地获得关于基线患者人口统计学，医院课程和皮瓣尺寸的数据。使用2点辨别测试确定6个月的术后感觉能力。

结果
尸体研究发现PUAP蒂来自浅表掌弓，蒂的平均长度，以及穿孔器的直径和位置。 PUAP皮瓣尺寸从2.0×2.3厘米到2.5×3.5厘米不等，平均手术时间为124分钟。在所有情况下，作者为指尖感觉恢复进行了神经吻合术。所有供体部位均主要闭合，术后6个月2点鉴别试验结果为5.7±0.87 mm。

结论
作者确认了PUAP的解剖学一致性。在可用于指尖损伤的众多重建选项中，PUAP游离瓣是一种有用的指尖重建选项。

1. 介绍
对于手外科医生来说，指尖损伤是常见且具有挑战性的问题。此外，指尖截肢可以在身体和心理上影响患者。在亚洲文化中，人们更愿意保留身体部位，因为他们从父母那里收到身体部位，他们更喜欢指尖重建而不是截肢以表达对父母的尊重。尽管再植手术是指尖截肢的最佳治疗方法，但由于几个原因，例如手指远端部分的丢失，这种选择可能是不可能的。已经引入了许多指尖重建技术，其范围从简单的缝合到游离组织转移。随着显微手术技术的进步和全世界的使用，自由组织转移不再是难以进行的外科手术，作为指尖截肢的重建选择，并且正在开发许多游离组织转移方法并且广泛使用游离脚趾转移[1] 。

最近，皮肤穿支的使用已经在指尖重建中进行了研究，这代表了身体这个区域的微建构外科手术的巨大飞跃。例如，穿支游离瓣已经成功地与单个安全皮肤穿支一起使用。动脉穿支皮瓣具有多种优点，包括精确度高，体积小，设计薄，皮瓣薄，确保供体部位发病率最小化。皮瓣满足以下品质：（1）在控制皮瓣厚度的同时充分恢复指腹的能力; （2）成功的感觉恢复; （3）优良的蒂大小匹配; （4）与供体部位的解剖学一致性。在这项研究中，作者使用了由Hwang等人在解剖学研究期间设计的掌侧尺动脉穿支（PUAP）游离皮瓣技术。 [2]。作者描述了尸体研究的解剖学发现以及PUAP游离皮瓣技术在指尖损伤重建中的可靠性。

2.方法
2.1.尸体研究
供体部位的解剖学一致性对于皮瓣重建是必不可少的。 因此，作者进行了一项尸体研究，以确定小鱼际区域的解剖结构。 尸体研究涉及来自新鲜保存尸体的8个截肢前臂。 使用18Fr导管将红色乳胶注射到腋动脉中。 作者评估了以下参数：（1）从设置为x轴的豌豆骨和hamate骨之间的线到穿孔器出现的点的距离; （2）起源动脉的直径; （3）椎弓根从起点到分叉处的长度（图1）。


图1
Palmar尺动脉穿孔器（PAUP）根据手上的x，y坐标产生位置。作者评估了以下参数：从设置为x轴的豌豆骨和钩骨之间的线到穿支出现的点的距离;原点动脉的直径;以及蒂从起点到分叉处的长度。

2.2。临床研究
本研究经首尔国立大学盆唐医院机构审查委员会和伦理委员会批准，并遵循1975年赫尔辛基宣言的指导方针。从2011年4月至2016年4月，44名患有指尖损伤的患者，包括10名女性和34名男性，使用PUAP游离皮瓣进行重建。如果患者因骨暴露而发生I区损伤并且未进行远端截肢，则患者符合PUAP游离皮瓣重建的条件。 PUAP游离皮瓣是为所有需要指尖重建的患者设计的。回顾性地获得关于基线患者人口统计学，医院课程和皮瓣大小的数据。术后6个月的感觉能力使用卡尺进行2点鉴别试验，其中两个指标的距离从1 mm到10 mm不等。

操作技术。手术在全身麻醉下或在局部麻醉下进行。虽然作者在上臂使用止血带仅用于全身麻醉，但作者使用2％利多卡因进行指神经阻滞，并使用手指止血带进行局部麻醉。此时，局部麻醉剂直接注射，供体部位没有尺神经阻滞。首先，通过找到受体动脉，静脉和神经来准备受体手指。为了确定损伤的大小，遵循小鱼际区域的皮瓣抬高。小鱼际尺动脉穿支出现在横向x轴的交叉处，横穿x轴，穿过豌豆和钩骨，并且靠近远端y轴，穿过豌豆骨和第四趾间网[2]。基于先前的解剖学研究，在新出现的穿孔点周围设计皮瓣，并使用龙胆紫外科手术记号笔标记皮肤静脉。在放大镜放大下，从内侧进行仔细切开。在获得安全的蒂长度后，解剖静脉通道，期望皮瓣将由2-3个皮肤静脉营养（图2）。在所有病例中均确定了皮肤浅静脉，并且如果掌侧尺动脉的伴发静脉太小而不能产生吻合，则保留使用。止血带释放后确认皮瓣循环。一旦皮瓣插入，在手术显微镜下使用10-0缝线产生血管吻合。在供体部位主要关闭后，监测术后皮瓣，并根据皮瓣手术的常规实践施用药物。


图2
术中观察掌侧尺动脉穿支（PAUP）。 确定了浅表掌侧弓形成的掌侧尺动脉穿支。

3.结果
3.1. 尸体研究
对两只男性和两只女性尸体的尸体研究，总共8只手，显示PUAP起源于浅表掌侧弓，穿支起点的平均直径为0.9±0.15 mm，平均蒂长度来自原点对于皮瓣，皮瓣通常为11.25±1.67毫米，穿支通常在x轴远端20.0±2.88毫米处出现，这是豌豆骨和钩骨之间的线（表1）。 尺神经的浅表感觉分支覆盖小鱼际区域（图3）。


图3
尸体的解剖学研究。 （a）掌侧尺动脉穿支起源于浅掌掌弓。 穿支的平均直径为0.9mm，蒂长度为11.25mm。 穿支通常在x轴的远端20.0mm处产生，这是豌豆骨和钩骨之间的线。 （b）尺神经的浅表感觉分支覆盖小鱼际区域。

表格1
尸体研究结果来自8手。

* x轴是豌豆骨和钩骨之间的线。

3.2.临床研究
从2011年4月至2016年4月，44名患者，包括10名女性和34名男性，使用PUAP游离皮瓣技术进行指尖重建（表2）。他们的年龄从20岁到62岁不等，他们的平均年龄为42.7岁。指尖损伤是由刀（n = 11），挤压（n = 33）以及局部骨科诊所（n = 7）的原发再植外科手术失败引起的。皮瓣尺寸从2.0×2.3厘米变化到2.5×3.5厘米，平均手术时间为124分钟（98-220分钟）。在所有情况下，作者进行神经吻合术以恢复指尖的感觉功能。作者进行了静脉吻合术43例，除1例患者外，22例采用浅静脉皮下，21例采用静脉吻合。 1例患者静脉受压严重，未进行静脉吻合术;然而，尽管由静脉充血导致部分皮瓣损失，但仍未实现完全愈合，并且不需要进一步的手术干预。所有供体部位均主要闭合，术后6个月平均2点辨别试验结果为5.7 mm。考虑到指尖上的2点辨别测试的一般距离是2到8 mm [3]，触觉是正常的。

表2
患者的特征。

平均操作时间，最小（范围）124（98-220）
案例。 一名52岁的男性患者在他在当地一家诊所接受的复合移植物完全失效后，曾经用压力机压碎了作者的门诊诊所。 在第一次手术后16天，患者在移植失败后寻求指尖重建。 作者在局部麻醉下取出远端坏死组织并抬高PUAP皮瓣，其为2.0×3.0cm并具有感觉神经支配和2个静脉通道（图4）。 患者进行了成功的重建，没有任何并发症（图5）。


图4
病人的情况。 一名52岁的男性患者在他在当地一家诊所接受的复合移植物完全失效后，曾经用压力机压碎了作者的门诊诊所。 在第一次手术后16天，患者在移植失败后寻求指尖重建。 作者在局部麻醉下切除远端坏死组织并抬高PUAP皮瓣，其为2.0×3.0cm并具有感觉神经支配和2个静脉通道。 （a）再植手术后的指尖坏死。 （b）手术后立即进行。 （c）采集皮瓣后。 （d）动脉吻合术后。


图5
手术后5个月后拍照。患者进行了成功的重建，没有任何并发​​症。

4.讨论
小鱼际肌和横向腕韧带被一层脂肪组织覆盖，该组织由至少3个来自Guyon管尺骨动脉的动脉分支提供。以前的尸体研究表明，节段尺骨动脉的分支大约每厘米出现，从远端腕关节屈曲褶皱开始，直径范围从0.7到1.5毫米[2]。从Guyon管的尺神经分支后，小指的尺神经指神经深入脂肪垫的远端三分之一[2]。小鱼际区域上的皮肤通过肌皮瓣或筋膜皮肤穿孔器通过小鱼际肌和筋膜进行营养。

手掌动脉穿支皮瓣基于多个筋膜皮瓣穿支，这些穿支起源于小指的尺侧掌动脉指动脉[4]。在I区受伤后进行指尖重建之前，应考虑几种方案，即使在适度缺乏的情况下也是如此。使用推进皮瓣，交叉手指皮瓣和神经支配的交叉指腹皮瓣进行重建是非常受欢迎的，手内的带蒂皮瓣与指尖的质地非常接近，主要蒂的丢失是这种重建的主要技术缺点。在显微外科技术方面取得了进展，并且它们在世界范围内使用，例如在游离组织转移的情况下。最近，已经研究了皮肤穿支的使用，因为皮肤穿支游离活瓣需要仅使用一个安全穿支。

根据用于指尖重建的供体部位，游离组织转移可以归类为源自下肢或上肢。例如，Huang等人。 Koshima等人使用足底内侧动脉穿支游离皮瓣从下肢重建指尖。使用了部分脚趾转移，和Gu等人。使用部分第二趾浆无瓣[1,5,6]。部分第二脚趾转移方法现在被广泛使用并且提供优异的尺寸和颜色匹配。使用上肢作为供体部位，Tsai等。 1991年，他使用了一个用于研究手指血管的小型皮瓣，而Inada等人。和Simsek等人。使用游离手背尺侧的穿支皮瓣重建指[7-9]。 2000年，Omokawa等人。在手指重建中使用PUAP带蒂皮瓣，Hwang等。证明了在尸体研究中使用尺动脉穿支[2,4]。

为了证明PUAP游离皮瓣的解剖学一致性，作者进行了一项解剖尸体研究，结果显示穿孔器通常出现在距离x轴20.0 mm的平均距离处，这是豌豆骨和钩骨之间的线。在设计皮瓣时，外科医生应考虑射孔器出现的距离。此外，当实际直径应小于0.9mm时，动脉直径为0.9mm。在尸体准备期间，动脉直径需要扩大小穿支，这对于专门从事显微外科手术和超显微外科手术的外科医生来说可能是具有挑战性的。来自原点的蒂长度为11.25mm，足以在I区进行吻合，而不需要额外的静脉移植物。

PUAP游离皮瓣具有许多优点，包括与指尖在颜色，质地和尺寸方面的完美匹配。此外，必须考虑供体部位的发病率。在作者的患者中，皮瓣的最大宽度为3.5厘米，供体部位主要关闭，没有任何并发​​症，3个月后瘢痕愈合良好。因此，使用PUAP游离皮瓣不需要牺牲主血管蒂。 Omokawa等。使用尺骨指动脉反向岛状皮瓣进行指尖重建，他们指出主要蒂的牺牲可以在采集带有血管蒂的皮瓣后破坏小指的动脉供应[4]。黄等人。证明了PUAP在其起源处的平均（±标准偏差）直径为1.55±0.52 mm，并且该尺寸与I区指尖损伤中的受体动脉的尺寸相匹配[2]。顾等人。发现在I区受伤的手指重建过程中发现静脉大小不匹配，同时进行部分第二脚趾无髓转移[1]。然而，作者手部没有静脉大小不匹配，并且有2-3个皮下静脉覆盖皮瓣。 Simsek等人。为指尖重建进行脚趾转移;然而，他们研究中的患者手指持续感觉缺陷，供体部位发病率和2个手术区[9]。手指触感的丧失对手部功能有根本影响。黄等人。证明PUAP上没有感觉神经，这是PUAP皮瓣的主要缺点之一。然而，作者发现感觉神经分支覆盖了作者患者的皮瓣，术后从PUAP游离皮瓣重建病例获得的6个月平均2点辨别力为5.7 mm，与使用交叉指甲皮瓣修复指尖的结果相似（6毫米）和重新植入的手指（5.7毫米）[10]。 Omokawa等。据报道，手中的感觉分支有多种变异。这些解剖学变化和与穿支相关的不一致性阻止了这两个神经的使用来支配感觉皮瓣。应该在将来研究尺神经浅表支的使用。

Kim等人。将小鱼际穿支器分为2部分，即近端尺骨穿支和远端尺骨穿支[11]。近端尺骨穿孔器是真正的穿孔器，其起源于浅表掌侧弓，即PUAP。然而，远侧尺骨穿孔器可以是由小指的尺骨掌侧指动脉穿孔器产生的穿孔器。此外，Omokawa等人。据报道，尺骨手指由小指掌的指动脉过小且不一致[4]。

5.结论
使用PUAP皮瓣进行指尖重建提供了许多优势，包括作者通过尸体研究证明的解剖学一致性。因此，作者建议使用PUAP游离皮瓣重建指尖损伤。

参考：
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