皮瓣二次成形

概要
穿支皮瓣正变得越来越普遍，并且随着初级减薄技术的发展，对皮瓣的二次轮廓的需求正在减少。然而，许多重建皮瓣手术仍然包含二次切除以改善功能和美学效果。直接切除，吸脂，关节镜软骨剃毛器组织剃毛和皮肤移植是用于二次切除的四种主要方法。直接切除主要应用于皮肤多余的皮瓣，即使体积不过大。然而，由于切除范围有限，建议进行分期切除。吸脂可以减少皮瓣的皮下组织量并保护血管蒂。然而，该方法的主要缺点是其去除纤维组织的能力有限，为此可以更方便地使用剃须刀。使用剃须刀的主要缺点是难以同时去除多余的皮肤。皮肤移植能够去除足够多余的组织以恢复正常肢体的轮廓并改善颜色匹配，从而促进优异的美学效果。

关键词：外科皮瓣，穿支皮瓣，脂肪切除术，再手术，轮廓

介绍
穿支皮瓣技术的出现通过使用相对薄的皮瓣显著改善了重建区域的美学效果。随着浅表旋髂动脉穿支，胸背动脉穿支和内侧鞘支皮瓣的广泛使用，皮瓣的二次轮廓的需求正在减少，其涉及解剖学上薄的皮下脂肪层[1,2]。使用不需要二次轮廓的初级薄筋膜筋膜皮瓣在头部，颈部和四肢区域的重建中可以在功能和美学上产生良好的结果，而皮瓣中的长时间操作和可能的血流不稳定被认为是主要风险[3]。在某些情况下，由于薄皮瓣，后面的轮廓看起来很好，因此随着时间的推移，皮瓣的圆形边缘会随之收缩。出于这个原因，许多皮瓣操作仍然依赖于二次减积来改善功能和美学效果。当（1）最初操作的区域具有薄皮肤时，例如手，小腿的前胫骨侧，踝，足背，足底和头颈部区域时尤其如此; （2）皮瓣是厚厚的肌皮瓣; （3）在第一次手术过程中，皮瓣的初级变薄不能充分进行，以确保皮瓣中有足够的血流[1]。用于二次轮廓的四种主要方法是直接切除，吸脂，用关节镜软骨剃刀进行组织剃刮和皮肤移植。本文回顾了每种方法的特点，优点和缺点。

直接切除术
直接切除主要应用于体积不过大但皮肤多余的皮瓣。 在这种情况下，通常进行吸脂，但如果皮瓣具有过多的皮下组织或肌肉组织，也可以部分切除脂肪或肌肉。 如果在手术后过早切除皮瓣组织，则皮瓣坏死的风险增加。 必须小心切除蒂或穿支，因为这也可能导致皮瓣坏死。 作者建议通过沿长轴切开皮瓣直接切除多余皮瓣组织。 不建议在皮瓣尖端以U形或V形进行切口。 如果需要在多个方向切除，建议进行分期切除，每次手术间隔至少6个月（图1）。


图1。
直接切除皮瓣的轮廓
患者接受了大腿前外侧（ALT）游离皮瓣手术，以覆盖右脚跟上切除恶性黑色素瘤引起的开放性伤口。 （A）进行ALT游离皮瓣手术后6个月的总体情况。 由于笨重的皮瓣以及美学上的不满，患者抱怨穿着鞋子的不适。 （B）进行直接切除以进行二次切除。 沿长轴切下皮瓣，直接切除皮下组织。 （C）去除足够的皮下组织以改善皮瓣的轮廓，在皮瓣下留下5mm的组织以防止皮肤坏死和凹陷。 （D）次要减产后1.5个月的总体情况。 患者不再抱怨功能障碍，并且该区域在美学上看起来令人满意。

吸脂术
在所有伤口和皮瓣手术后水肿消退后应进行吸脂以避免过度矫正。吸脂术在术后至少3个月以及皮瓣在没有主要血管蒂的情况下可行时是安全的[1,4]。然而，必须小心地进行蒂周围的脂肪抽吸，因为有报道描述了手术后3个月血管蒂受损导致的皮瓣坏死[5]。术前注射含有肾上腺素的肿胀液以减少出血。必须将液体均匀地注射到皮瓣的皮下脂肪层，直到皮瓣的轮廓开始变硬并且皮肤的颜色开始变白（图2）[1]。吸脂必须避免蒂区域和吻合部位。吸脂术后皮肤突出的过度皮肤应部分切除皮瓣边缘，以免血液从周边流出（图3）[6,7]。这样的切除可以在术后等待几个月后进行，以观察轮廓是否从皮肤收缩中自然地改善，而不是在吸脂后立即进行切除[5]。当计划使用脂肪皮瓣和皮肤移植物或局部皮瓣（例如远端腓肠皮瓣）进行二次切除时，可以安全地进行吸脂术。超声辅助脂肪抽吸对组织和负压和机械刺激造成的血流损害较小，但可能因加热效应而导致损伤（图4）[1,8,9]。通过吸脂术进行皮瓣修复的优点是减少整个皮瓣的皮下组织量并保护血管蒂[1]。它还可以保持皮肤血流并帮助控制周围组织的轮廓。这种方法的缺点是其去除高度纤维化组织的能力有限[1,10]。术后应进行温和的压迫敷料或3至5天的抽吸引流，以防止血清肿和血肿。


图2。
在吸脂前注射肿胀溶液
患者接受了大腿前外侧（ALT）游离皮瓣手术以覆盖右胫骨上的开放性骨折。 （A）ALT游离皮瓣手术后6个月的总体情况。 笨重的皮瓣不符合美学标准。 （B）在皮瓣周围注射肿胀液以使用吸脂术进行二次减积后拍摄的照片。 必须将液体均匀地注射到皮瓣的皮下脂肪层中，直到皮瓣的轮廓开始硬化并且皮肤的颜色开始变白。 （C）进行二次减积后的总图，显示出美学上优异的结果。


图3。
过度吸脂可能导致皮肤坏死
一名患者接受了浅表旋髂动脉穿支（SCIP）游离皮瓣手术，以覆盖由烧伤引起的右足背部开放性伤口。 （A）SCIP游离皮瓣手术后6个月的总体情况。 笨重的皮瓣限制背屈，并导致穿鞋不适。 （B）使用动力辅助吸脂术进行二次切除后6个月拍摄的总照片。 在减灭术后观察到部分皮肤坏死，但无需另外的程序即可恢复。


图4。
通过超声辅助吸脂术进行皮瓣修剪
一名患者接受了股前外侧（ALT）游离皮瓣手术，以覆盖因蜂窝织炎后右足背部皮肤坏死而发生的开放性伤口。 （A）ALT游离皮瓣手术后6个月拍摄的总照片。由于笨重的皮瓣，患者在穿鞋时抱怨不舒服。 （B）使用超声辅助吸脂术进行二次切除后15天的总体情况。吸脂术后仅切除长轴的一侧是安全的。

组织与关节软骨皮肤
使用关节镜软骨剃须刀进行组织剃须可能比抽脂更方便去除纤维化组织[11,12]。该方法对用放射疗法治疗的头颈部特别有用。当用剃须刀勾勒皮瓣时，应留下3-5毫米的皮下组织，以防止出血，皮肤坏死和凹陷[11]。在旋转模式下操作比在旋转模式下操作更方便，并且在操作期间剃须刀的尖端应朝下[3]。应避免切开蒂区域以防止出血。该方法的缺点是难以同时去除多余的皮肤。同时去除皮肤极有可能导致皮肤坏死，因为皮下微血管一起被移除。过度的皮肤可能在愈合过程中收缩，因此如果剃毛后3周仍然可见多余的皮肤，建议切除（图5）[11,12]。


图5。
关节镜软骨
用于二次切除手术的关节镜软骨剃刀的图片。 （A）关节镜软骨剃须刀的手柄。 （B）尖端的放大图片。

皮肤移植
游离皮瓣手术后常见的并发症包括皮瓣容量过大，皮肤颜色不一致，皮肤表面柔韧性降低，皮肤感觉减弱。理论上，游离皮瓣可以薄到3-4毫米，但这并不总是可行的。分阶段切除和吸脂等二级措施可以在一定程度上解决这些并发症，但在单阶段手术中可能无法取得成功的结果。吸脂术和切除术需要留下至少5毫米的组织以避免皮瓣坏死，皮瓣的头部，踝部和背部等区域可能看起来很厚。减少皮瓣多余部分的另一种方法是从皮瓣上去除所有皮肤层，然后去除皮瓣下的脂肪或肌肉组织并重新移植皮瓣，这可以在一个阶段完成[13,14]。

应用止血带并从皮瓣收获全层皮肤后，应从筋膜层直接切除皮下组织和脂肪。如有必要，对肌皮瓣的肌肉部分进行切向切除。通过减压皮瓣区域中存在大量针尖出血点，松开止血带以确认受体床的血管分布。如果在皮瓣抬高时将筋膜层包括在皮瓣中，并且如果在去除皮下组织后将筋膜留在原位，则可以很好地保留血管蒂[15]。在止血后将收获的全层皮肤移植到筋膜的原始表面上。全层皮肤移植手术能够充分去除多余的组织，恢复正常肢体的轮廓，并改善颜色匹配，从而实现出色的美学效果。皮肤也保持其柔软性和柔韧性，因为皮瓣保留了筋膜层[16]。据报道，通过2点歧视检查的感觉结果也有所增强（图6）。


图6。
全层皮肤移植修复皮瓣
患者接受了大腿前外侧（ALT）游离皮瓣手术，以覆盖创伤后右足背部皮肤坏死引起的开放性伤口。 （A）ALT游离皮瓣手术后6个月拍摄的总照片。由于笨重的皮瓣，患者在穿鞋时抱怨不舒服。 （B）从皮瓣收获全层皮肤后进行脱花。通过检查在减压皮瓣区域上存在多个精确出血点来确认受体床的血管分布。 （C）使用全厚度皮肤移植物进行二次切除后6个月拍摄的总照片。可以看出轮廓已经改善，并且患者不再抱怨功能性不适。

结论
由于重建皮瓣手术后皮瓣的厚度可能会出现功能和美学问题，并且二次切除可以有助于改善结果。本文建议使用多种二次轮廓加工方法中的四种（表1）。首先使用薄皮瓣可能是手术的理想选择，但如果不可能，二次皮瓣切除可以增强功能和美学效果。

表格1。
用于二次轮廓加工的方法的优点和缺点


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