第一掌背动脉皮瓣家族：回顾

概要
如果处理不当，拇指周围的深部软组织损伤会严重妨碍手部功能。已经描述了许多不同的外科手术选择来治疗这些严重的病变，包括显微外科皮瓣，例如脚趾到手，局部皮瓣和远端带蒂皮瓣。第一背侧掌骨动脉系列皮瓣属于最后一类。这些皮瓣可以以不同的方式进行，如球拍，岛状皮瓣，以及包括第二掌骨动脉的双叶皮瓣等。

以下文章的目的是回顾在重建手部手术中使用这些皮瓣所涉及的基本概念。

关键词：第一掌背动脉，FDMA皮瓣，拇指创伤，拇指再造

第一背侧掌骨动脉（FDMA）皮瓣由几个不同的带蒂皮瓣组成，这些皮瓣依靠FDMA的使用，单独使用或与第二背掌骨动脉结合使用。 1 2 3 4 5 6 7 8这些皮瓣包括岛状皮瓣，球拍皮瓣和双叶皮瓣等。在索引文献中已经广泛报道了上述皮瓣的使用，主要用于修复拇指的深部软组织缺损。

目前的文章回顾了使用这些复杂但多功能的皮瓣时的手术解剖，技术，提示，技巧和预期结果。

手术解剖学
已经发现第一掌背动脉非常恒定。 Sherif 1区分了FDMA末端筋膜分支的三种不同血管模式（图1）。 I型是最常见的（18个样本中有11个），有三个血管，尺骨，正中和桡骨来自桡动脉起源的共同躯干。 II型的频率较低（18个样本中有3个），它涉及两个来自共同躯干的血管，另一个来自桡动脉的血管。在III型（18个标本中的4个）中，三条动脉直接来自桡动脉。


图。1
第一掌背动脉的三种不同模式。类型I，（A）似乎是最常见的一种，其中三个血管来自共同的系统。 II型（B）和III型（C）类型不太常见。

Murakami等[2]报道了这三种动脉在所有尸体解剖中的存在。

FDMA家族的大多数皮瓣都是基于尺骨支（FDMAu）。该尺骨分支以食指背侧筋膜上的血管丛结束。重要的是要注意远端穿孔器经常存在于食指关节高度处的食指的桡侧，该远端穿孔器将FDMAu连接到第二掌骨动脉，并且通常必须结扎或凝固以执行皮瓣。

FDMAu通常伴有一个或两个静脉，1这些提供静脉流出，这对于手术非常重要。

根据Tellioglu和Sensöz的研究，3桡神经的末端敏感分支存在于食指的背侧，位于近节指骨的区域，位于皮肤下方。在它们的解剖中，它们总是发现指神经的背侧分支（图2），其比桡神经分支更深，位于伸肌装置上方，并且在中节指骨区域上以三个末端分支结束。如果需要，可以牺牲这种背神经分支以增加对皮瓣的神经支配。 4 5


图2
皮瓣受感觉桡神经分支（SRN）支配，如果需要额外的神经支配，可以用皮瓣膝指神经的背侧分支（DBDN）。

适应症和禁忌症
使用FDMA皮瓣的主要指征是拇指周围存在深部软组织损伤。 6 FDMA皮瓣也被用于恢复拇指敏感性 7 和治疗冷不耐受。 6 8  Foucher和Braun提到使用这个皮瓣来治疗再植拇指的静脉淤血。 8

主动拇指感染，食指对创伤运动轨迹的创伤以及术前多普勒信号的缺失都是使用这些皮瓣的禁忌症。

手术技术
所有这些皮瓣的手术技术通常用放大镜放大镜和由气动止血带提供的缺血进行（图3）。


图3
术中图片，在这种情况下，患者左手拇指受压（A），在切除坏死区域（B）后，抬起FDMA球拍瓣（C）并用于覆盖缺损。 FDMA，第一掌背动脉。

岛状皮瓣
要将FDMA皮瓣作为岛进行，8 第一步是用多普勒探头识别动脉，然后用针标记路径。皮瓣在食指背部勾勒出，皮瓣的宽度和长度必须与拇指缺损相匹配。解剖是从尺侧和远端开始的。抬高皮瓣的远端部分时要特别注意不要损伤腹膜。平行于第二掌骨的径向边界进行惰性S切口，包含FDMAu的筋膜条带和瓣片收获两个静脉。解剖停止在作为枢轴点的桡动脉的近侧。

在食指的远端桡侧，建议包括带有瓣的伸​​肌罩的一小部分，这意味着防止皮肤岛和血管蒂之间的血管连接受伤。远端穿支必须在该水平处从皮瓣结扎或凝固。当进行桡解剖时，可以将来自侧支神经的背神经分支结合到皮瓣上，从而形成神经支配的FDMA皮瓣。该神经分支通常以端对端的方式缝合到手术区域上的另一个分支。

一旦完成解剖，将皮瓣转移到拇指上，在皮肤桥下穿过，建议将该隧道保持在皮肤松弛下，以减少对血管蒂的任何压缩效应。

球拍皮瓣
球拍皮瓣技术非常类似于岛状皮瓣。 6 7 用多普勒探头标记动脉路径，解剖与岛状皮瓣相同;除血管蒂区域外。在执行球拍拍打时，不仅包括面板，还包括皮肤划桨，这个划桨宽约1厘米，纵向居中在FDMAu上。当移动球拍皮瓣时，沿着拇指上的期望路径进行切口，在该技术中不需要皮肤桥或隧道。

球拍皮瓣在技术上要求比岛状皮瓣要求低，它可以避免压缩区域，静脉流出可能更好。 6 岛状皮瓣可以提供略微更好的美学效果。

双叶皮瓣
双叶皮瓣是一种更具挑战性的皮瓣，它用于覆盖非常大的拇指缺损，或者作为一种在失败的拇指再植后失败的补救程序。它可以作为球拍或岛屿皮瓣执行。用多普勒探针识别第一和第二掌骨动脉的路径并用针标记。再次开始解剖，中指背部的区域和连接食指和中指的一小部分皮肤也被包括在内。提升皮瓣时要特别注意不要伤害两个手指的腹膜。最近，人们可以进行两种方式，一种是使用懒惰的S切口，抬起包含神经血管束的神经血管束，伴随着静脉和桡神经的分支，或者提升包含所有上述结构的皮肤桨。如果选择筋膜条，必须注意设置足够大的隧道以容纳两个蒂;如果皮瓣作为球拍执行，则必须在拇指上进行皮肤切口以容纳皮肤。 （图4）


图4
在这种情况下，双叶皮球拍，如Couceiro等人所述的延长的海鸥皮瓣。 10

有一些FDMA皮瓣变化可用于特殊应用。 El-Khatib 11描述了一种延长的皮瓣，其不仅包括食指近节指骨背上的皮肤，还包括覆盖近端指间关节和中节指骨的皮肤。

Couceiro等人10描述了使用延长的海鸥皮瓣覆盖拇指脱套伤，它们包括非常大的皮肤桨和指尖和中指的近节指骨背上的皮肤。

Chen等[5]报道了使用神经支配的FDMA皮瓣，其中包括正确的数字神经的尺骨和桡侧背支，他们得出结论，这种修改对于恢复拇指尖上的感觉是有用的。

技巧和窍门
球拍皮瓣通常被认为技术要求较低，近端皮肤区域确保静脉流出。

岛状皮瓣涉及稍微复杂的手术，在皮肤下准备隧道时必须小心，因为它必须以最小的压缩或不压缩来容纳蒂。

解剖中的关键区域是第二指的桡边界，该区域的穿支非常恒定并且必须凝结或结扎离开瓣。重要的是用皮瓣切除一块伸肌罩。

在执行球拍皮瓣时，重要的是不要从下面的筋膜上解剖皮瓣上的皮肤。除非计划受神经支配的皮瓣，否则切除或损伤桡侧副神经的背侧分支。用针标记路径是作者个人偏好之一，在准备手术时可以擦除皮肤标记。

成果
感性
据报道，在高达52％的病例中，皮质重新定位不存在，这不会经常影响患者的日常生活活动。

这种皮瓣的两个尖端识别通常约为9至10毫米。 4 6

食指和拇指运动范围
Zhang等13报告拇指和指数掌指关节的类似运动范围，指数的近端指间关节，拇指的指间关节与对侧相比。

Couceiro和Sanmartín6发表了类似的研究结果，其中5名患者的拇指指间关节出现15度屈曲不足。

在他们的案例系列中，Muyldermans和Hierner 12的平均得分为7.41 Kapandji。

患者满意度
没有并发症的满意度似乎相当高，必须对女性患者和有特殊关注的患者的美学进行护理。

陷阱和并发症
坏死和静脉充血
对于FDMA皮瓣，皮瓣坏死的预期百分比较低，Zhang等[13]报道其病例系列中42个皮瓣中有2个部分坏死，Couceiro和Sanmartín6报告10个皮瓣病例系列中2个皮瓣部分坏死，5个岛状皮瓣和5个球拍皮瓣。

El-Khatib 11报道他的病例系列中的所有五个皮瓣均出现静脉淤血，张等人13指他们的病例系列出现一定程度的静脉淤血，Couceiro的两个岛状皮瓣和Sanmartín病例系列6经历了静脉淤血作者报告发现岛状皮瓣组有较高程度的静脉充血和皮瓣坏死，由于研究规模有限，他们的研究结果并不完全确凿。

如果在执行岛状皮瓣后存在静脉充血，则可以通过修复和扩大或打开通向拇指的隧道来进行抢救。

冷不耐受
20％的患者在拇指上经历冷不耐受。 4已经讨论过球拍皮瓣可能会略低一些。 6

供体发病率
患者似乎与供体部位几乎没有问题;然而，Trankle等[4]对他们的神经支配FDMA皮瓣系列提出了8％（2名患者）的供体手指冷不耐受，16％（4名患者）在供体区域的保护敏感性降低，并且感觉减弱。食指的桡侧为4％（一名患者），食指的总运动范围减少了4.4％。

参考：
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