腓肠肌肌皮瓣的伸展范围：高度有多高？

概要
背景
腓肠肌和肌皮瓣非常通用，是下肢重建的常用皮瓣之一。有关这些皮瓣使用的重要文献。然而，作者认为腓肠肌肌皮瓣（GMC）皮瓣的潜力尚未在增加其伸展范围，活力和旋转弧方面得到充分研究。试图改进皮瓣收获技术以优化这种多功能皮瓣的结果。

方法
使用GMC皮瓣管理6名复杂下肢缺损患者。皮瓣的采集始终从后中线开始，包括近端腓肠，腓肠神经，短隐静脉和内侧或外侧腓肠肌以及皮肤桨的肌腹。所有皮瓣都是孤立的和去神经支配的。在所有情况下，腓肠肌的起源均脱落，以增加该皮瓣的范围。

结果
皮瓣可以可靠且舒适地覆盖大腿中部第三下三分之一和整个大腿后部的缺损。这种局部选择为复杂的临床问题提供了相对简单但更具成本效益的方法，其中供体部位的可耐受性损伤。

结论
GMC皮瓣可以被认为是用于肢体抢救的游离组织转移的有价值的替代方案。

关键词：腓肠肌，肌皮，大腿，皮瓣，缺损

介绍
腓肠肌皮瓣是下肢重建中最通用和最有用的皮瓣之一.1 传统上，它们可以作为基于近端的内侧腓肠肌或肌皮瓣，基于近端的腓肠肌或肌皮瓣采集，用于膝盖和鞋面的覆盖第三胫骨缺损。它们也可以作为基于远端的皮瓣采集，基于胫后动脉分支进行下肢三肢重建.3,4 皮瓣基于腓肠肌穿支，如内侧腓肠肌穿支皮瓣非常常见，腓肠外侧动脉穿支皮瓣近年来很少受到欢迎，因为它们很薄，并且可以用作带蒂或游离皮瓣.5,6

据报道，腓肠肌肌皮瓣（GMC）皮瓣的游离功能肌肉转移可以恢复Volkmann挛缩中前臂的手指屈曲.7 现有文献记载了使用GMC皮瓣覆盖从腿中段至下三分之一的缺损。作者使用GMC皮瓣治疗膝关节以上20厘米的缺损，并取得了积极成果。本文试图改进皮瓣采集技术，从而增加皮瓣的伸展范围，可靠性和旋转弧度。

材料和方法
对6例GMC皮瓣进行回顾性分析。所有这些皮瓣都是由第一作者使用相同的技术进行的。提供了皮瓣采集技术，缺损尺寸，患者人口统计学和皮瓣细节的细节。关于手术技术，皮瓣采集的位置;患者处于俯卧位时最舒适。然而，最好的折衷方案是仰卧位，膝关节屈曲，髋关节外展，弯曲和向外旋转以获得内侧皮瓣，侧卧位置为侧卧位。

传统上，已经接受的是，由于其较大的腹部，内侧GMC皮瓣具有支撑大皮肤桨的能力，从而具有较长的伸展范围。与腓肠肌的侧腹相比，穿过内侧腹部的肌皮穿孔的数量也更多，从而增加其血管分布。横向的腓总神经易于受伤，并且还倾向于限制外侧GMC皮瓣的范围。一般内侧缺损由内侧GMC皮瓣覆盖，侧外缺损由外侧GMC皮瓣覆盖。但是在大腿较高的情况下，使用对侧外侧GMC皮瓣可以使椎弓根上的扭曲最小化一些程度，这可能是首选。规划是相反的，皮肤岛标记在后部小腿。对于内侧和外侧GMC皮瓣，皮肤岛的远端范围可以延伸至踝骨近端5厘米。一旦皮肤岛被标记，尾部就从皮肤岛延伸到pop窝皱褶。

到目前为止规划尾部是最重要的一步。尾部以这样的方式延伸，以便结合（i）覆盖内侧或外侧腓肠肌腹部的皮肤，取决于选择哪个皮瓣，（ii）近端皮肤腓肠肌（正中，内侧或外侧腓肠动脉）取决于在特定情况下的存在）和皮瓣中较小的隐静脉，以及（iii）肌肉腹部的大多数皮肤穿支。

内侧GMC皮瓣的大部分穿支位于腘窝皱褶7至18厘米处，距离内侧腓肠肌上方描绘的中线1厘米处或内部.1不同作者研究了内侧穿支的位置和分支模式。和腓肠外侧动脉，并可在计划皮肤划桨时考虑.9,10

尾部的包含确定了进入皮肤的腓肠肌的所有穿支与皮瓣一起被采集。皮瓣采集通常从腿的后中线开始。随着皮肤切口的完成，腓肠神经和短隐静脉形成了识别两个腓肠肌腹部中线的标志。皮瓣中包括腓肠神经，短隐静脉和近端皮肤腓肠动脉（正中或内侧腓肠动脉，取决于在该特定情况下的存在）。将皮肤和筋膜相互缝合，以防止损伤血管连接。通过使用尖锐和钝性解剖的组合，用手指识别和发展腓肠肌和腓肠肌与比目鱼肌之间的平面。

将手指插入腓肠肌下方并在比目鱼肌上方，以包括手指上的整个腓肠肌腹部。第二个切口在肌肉的外侧边缘上进行。通过最后进入远端切口完成皮瓣收获。特别是在采集侧向GMF时，腓总神经在腓骨头附近得到安全保护。在皮瓣采集期间，要特别注意防止对于腱鞘上的腱周组织的损害。这个皮瓣现在有皮肤腓肠动脉，腓肠静脉，短隐静脉和来自腓肠肌的所有肌皮穿支进入皮肤。

鉴定并切断供应腓肠肌的运动神经。识别并横切来自股骨髁的腓肠肌的起源。皮瓣是孤立的，要小心翼翼地防止腘窝皱褶中的皮肤腓骨蒂受到创伤。皮瓣的枢轴点位于腘褶皱处或正好位于腘褶皱处，腓肠肌的蒂进入肌肉。缺陷和皮瓣之间的介入皮肤（如果有的话）被切开并插入。供体缺损是皮肤移植的。几乎没有临床病例（图1-77）。


图. 1
下三分之一的缺损


图. 7
结扎良好的GMC皮瓣，膝盖以上达20厘米


图. 2
清创后缺损


图. 3
GMC皮瓣的标记


图. 4
结合良好的皮瓣有新的近端缺损


图. 5
Well settled donor site


图. 6
定位良好的供端

结果
GMC皮瓣在2008年11月至2016年6月的6年零7个月内成功执行了6例。随访时间从3周到2年不等。 在六名患者中，两名是由于成瘾引起的反复强迫注射引起的缺损，一名是由于烧伤而休息是由于创伤。 在4名患者中进行了内侧GMC皮瓣，并且在2名患者中进行了侧向GMC。 作者系列中缺陷的最大宽度为10厘米，缺损的最大长度为18厘米。 髌骨上方皮瓣的最高伸展距离为20厘米。 所有的皮瓣都很好。 一名患者的供体部位愈合延迟，在6周的时间内通过保守治疗愈合。 在所有患者中存在显著的供体部位美学和轮廓畸形。 表1中提供了患者人口统计和皮瓣的详细信息。

表格1
患者人口统计和皮瓣详情


讨论
GMC皮瓣不是很受欢迎的皮瓣，主要是因为其供体部位美观不佳。但是可能存在局部组织不能用于大腿覆盖的情况，或者由于各种原因可能不能选择游离组织转移。正是在这种情况下，GMC皮瓣非常方便。 McGraw等[11]描述了使用GMC皮瓣覆盖上胫骨，膝关节和腘窝。如作者所证明的，该皮瓣的旋转范围使得能够覆盖这些区域的小复杂伤口。 Sanders等[12]在一系列8例病例中使用GMC皮瓣覆盖暴露的假体。五个基于内侧头部，三个基于外侧头部。他们认为用皮瓣覆盖关节有助于对抗感染并提供稳定可靠的皮肤覆盖。他们认为内侧GMC皮瓣可以在距内侧踝5厘米内抬高，侧向GMC皮瓣可以在外踝10厘米内抬高。

作者认为无论是内侧还是外侧腓肠肌，由于下方肌肉的模式以及更多数量的血管通道如本技术所述，可以将皮瓣提升到踝关节的5厘米以内。腓肠肌是I型肌肉，肌肉中的静脉引流反映了动脉侧的肌肉.13当动脉区域通过阻塞动脉或真正的吻合通道连接而不改变口径时，肌肉的静脉区域向相反方向排出由瓣膜振荡静脉连接。因此，静脉回流主要是针对特定领域的主要动脉蒂。

这最大限度地减少了这种皮瓣中静脉充血的机会，并且在腓肠肌上方的远端皮肤桨的采集中提供了合理的安全性。 Malawar和Price报道了一系列10例腓肠肌皮瓣用于覆盖肿瘤切除后肢体缺损的病例。14 作者认为，内侧腹部更适合股骨远端和胫骨近端缺损，侧腹更适合于侧腓骨缺损。 Agarwal等[15]报道了使用外侧GMC皮瓣覆盖股骨外侧的股骨。他们能够覆盖膝盖外侧髌骨上方14cms的缺损。他们在实际转移皮瓣之前考虑了两次延误。值得注意的是，它们包括皮瓣中的腓肠动脉，但考虑到GMC皮瓣的两次延迟。

作者认为延迟程序是无根据的，因为它是一个非常坚固的皮瓣，并且可以在髌骨上方达到20厘米而没有任何延迟程序。选择覆盖缺损的区域皮瓣而不是重建阶梯上方的游离皮瓣可能是更好的选择，尤其是在无法获得微血管手术的基础设施和专业知识的情况下。当存在明显的创伤后血管疾病时，它也可以被认为是低容量显微外科中心的一种选择，其排除了使用游离皮瓣或使其在技术上更苛刻。作者在皮瓣收获过程中进行了一些修改，作者认为这些修改以积极的方式影响了结果。

通常，腓肠神经被排除在皮瓣采集之外。作者将腓肠神经包括腓肠肌和短隐静脉包括在皮瓣采集中。这个皮瓣现在有多个血液供应，即：（i）进入皮肤的腓肠肌穿支认为采集腓肠肌的过程，（ii）近端腓肠皮蒂（正中，内侧或外侧腓肠动脉取决于存在特殊情况），（iii）腓肠神经的神经皮肤穿孔，和（iv）短隐静脉的静脉皮肤穿孔。

这显著增加了皮瓣的血管分布。此外，作者将神经横切到采集的皮瓣的腹部肌肉。这有多种用途。首先，它通过中和神经对皮瓣的束缚效应，使皮瓣的旋转弧度增加一定程度。其次，从长远来看，神经的交易会导致皮瓣萎缩，基本上可以作为减瘤手术并优化美学效果.16第三，它可以减轻患者术后肌肉收缩引起的潜在疼痛痉挛并且可以减少伤口破裂的机会.16第四，已经通过实验证明去神经支配可以是增加皮瓣血管分布的有用手段.17,18

在临床环境中，非常逻辑地交换神经，减少肌肉的收缩，从而可能降低其营养需求，并增加其血液供应。在那些远离膝关节的缺损中，只有皮瓣的皮肤部分覆盖缺损。在这些情况下，肌肉仅仅充当血管蒂的载体。在这种情况下，横切神经以引起肌肉萎缩并防止在皮瓣的枢轴点和缺损之间的介入区域中凸出变得更加重要。

作者系列中皮瓣的远端伸展距离膝关节上方13至20厘米。这比文献中描述的几乎超过10厘米。作者认为帮助作者增加皮瓣伸展范围的操作是：1）如上所述，通过皮瓣中的多次血液供应包括更长的皮肤桨，2）：切断神经，3）：使皮瓣移动， 4）：从股骨髁切断肌肉的起源。 GMC皮瓣的供体部位需要一些认真的提及。

它不仅导致轮廓畸形，而且还留下可见的皮肤移植物，在腿的后部具有轮廓畸形。如果在皮瓣收获期间破坏了腱周组织，则该区域不存在移植物。这可能导致伤口愈合延迟。在决定执行此皮瓣时，必须将供体缺损视为重要参数，并且必须事先与患者讨论。为了最大限度地减少供体缺损，可以将内侧腓肠动脉穿支皮瓣或侧腓动脉穿支皮瓣视为一种重建选择。

GMC皮瓣是一种非常通用的皮瓣，可用于从大腿中间第三下三分之一交界处到大腿中间第三下三分节重新表现大的缺损。供体部位的美容结果是不利的。该皮瓣可用于选择性病例以覆盖复杂伤口，尤其是当无法进行游离组织转移时。这种局部区域选择提供了相对简单但更具成本效益的方法来解决复杂的临床问题，并且可以容忍供体部位的损伤，并且应该被认为是用于肢体抢救的游离组织转移的有价值的替代方案。

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