穿支岛状皮瓣局部去上皮治疗深腔

概要
背景
基于穿支的岛状皮瓣是缺损覆盖的常用选择。然而，在具有深腔的情况下，经典的岛状皮瓣可能不是合适的选择。通过基于穿支岛状翼片的周边部分的去上皮化，翼片的远端部分可用于填充深空间，因为翼片可折叠并插入空间中。

方法
从2015年6月至2017年4月，21例深部内部缺损用基于穿支的岛状皮瓣重建，外周去上皮化。随着穿支上的枢轴点升高并旋转筋膜皮瓣。在皮瓣周边进行去上皮化后，将皮瓣的去上皮化部分插入并固定在内部缺损中。记录患者的人口统计信息，缺损的大小，使用的穿支和并发症。

结果
在随访期间（平均14.2个月）共21例，未发生皮瓣丢失等重大并发症。在2例中，观察到轻微的并发症。 1例患者出现暂时性皮瓣充血，短期水蛭治疗，另一例皮瓣边缘部分坏死，经清创和保守治疗后治愈。没有出现重大问题，特别是在皮瓣的去上皮部分和被占用的空间中。

结论
通过仔细的手术，基于穿支的岛状皮瓣部分去上皮可以是深腔手术治疗的有用选择。

关键词：深腔，压疮，瘘，穿支皮瓣，去上皮

背景
深腔是难以治疗的伤口。通常，深腔具有皮肤开口，并且存在从开口具有相当深度的空间[1]。空间的方向是可变的，可以是水平的，垂直的或倾斜的[2]。冰山型褥疮和皮肤瘘是典型的例子。为了治疗这些深腔伤口，优选手术方法，因为保守治疗例如负压伤口治疗需要长时间的治疗。

基于穿支的岛状皮瓣目前是治疗缺损伤口的常用手术选择[3-7]。特别是在有压疮缺损的情况下，它是最受欢迎的选择，因为它可以在供体部位以较低的发病率转移[8-10]。然而，基于穿支的岛状皮瓣通常是一个简单的筋膜皮瓣，这意味着它不适合复杂的伤口覆盖。由于深腔是复杂的伤口，容易保持血清肿或细菌定植[11]，深腔治疗的选择也应该是复杂的。为了填补深腔伤口的复杂形态，必须修改皮瓣的形态[12]。

本研究中皮瓣的修改是基于穿孔器的岛状皮瓣的外周去上皮化。由于瓣的去上皮部分可以折叠并插入深空，它可以提供腔占用效果[13,14]。

方法
本研究是根据世界医学会赫尔辛基宣言进行的。从2015年6月至2017年4月，使用改良的基于穿孔器的岛状皮瓣治疗了21例深腔。记录患者人口统计学，缺损的大小，包括腔，使用的穿支和术后并发症。

手术程序在全身麻醉下进行。为了彻底清除受影响的组织，缺损中的所有表面区域，包括深腔，都涂有龙胆紫。完全切除涂漆区域以避免手术后复发。在完全切除表面区域后，用手持多普勒进行穿支检测。当在缺损开口附近检测到健康的穿支时，设计了岛状皮瓣。穿支出现的点标记为枢轴点，并测量从该点到深腔末端的距离。通过将测量的距离应用于从枢轴点到皮瓣末端的长度来设计皮瓣。瓣的宽度与腔的宽度相同，并且通过考虑旋转弧和供体部位闭合的可能性来确定瓣的方向。长宽比限制不超过3：1，因为狭窄的皮瓣会导致血液供应受限。皮瓣的宽度也限制在10厘米，以确保供体部位的主要闭合。旋转弧应小于180°，以防止穿孔器过度扭曲。

在设计皮瓣后，以远端至近端方式进行筋膜皮瓣抬高。在枢轴点附近解剖时，需要小心处理以避免穿孔器受伤。应避免过度精细的解剖，如穿孔器的骨架化。在完全脱离皮瓣后，皮瓣朝伤口旋转。旋转挡板时，穿支上不应有张力。如果皮瓣可以在没有张力的情况下朝向伤口旋转，则应该通过将皮瓣的远端部分插入深腔来根据伤口的形态来设定皮瓣。然后将插入的部分标记在皮瓣的表面上。取出皮瓣，用手术刀将标记的部分去上皮。将去上皮化的部分再次插入该空间，并用缝合线固定以固定到该空间中。在确认皮瓣定位在空间中的去上皮化部分和腔开口处的完整部分之后，用缝线封闭供体和皮瓣部位。

结果
本研究中包括的21例包括16个压疮，2个膨出缺损和3个皮肤瘘（表1）。男性12例，女性9例，平均年龄60.4岁（范围31-81岁）。 21例中，9例上臀动脉穿支（SGAPs），3例下臀动脉穿支（IGAPs），3例下腹壁动脉穿支（DIEPs），3例股深动脉穿孔器和3例张力筋膜穿孔器用作岛状皮瓣蒂。在随访期间，平均持续14.2个月（范围7-25个月），未观察到诸如皮瓣丢失等重大并发症。

表格1
患者人口统计学和皮瓣的特征

缩写：SGAP上臀动脉穿支，DFP股深动脉穿支，IGAP下臀动脉穿孔，DIEP下腹壁动脉穿孔，TFLP Tensor筋膜穿孔

在2例（9.5％）中，观察到轻微的并发症。在1例中观察到手术后的临时皮瓣充血。术后第二天观察到充血，但接受短期水蛭治疗。另一例涉及皮瓣边缘部分坏死。观察分界后，以最小的清创和保守治疗治愈。特别值得注意的是，在皮瓣的去上皮部分及其占据的空间中没有出现问题。没有观察到与腔相关的并发症，如感染复发。所有具有深腔的病例均使用基于穿支的岛状皮瓣完全治疗，部分去上皮化。

案例1
患者（年龄范围50-59岁）出现IV期骶骨疮。患者截瘫，导致他长期卧床不起状态。伤口内腔测量为9×5 cm。完成清创后，缺损的头侧仍然存在深腔。升高基于IGAP的穿支皮瓣以覆盖缺损，并且在周边上进行去上皮化以填充腔。完成伤口上皮瓣的插入后，主要关闭供体和受体部位，插入负吸引流管。随访期间未发生术后并发症或复发（图1）。


图1
患有IV期骶骨疮的患者（年龄范围50-59岁）。 （左上）完成清创后，可见一个9×5厘米的伤口，在头部有一个水平定向的腔。皮瓣远端部分上的标记区域去上皮化。 （右上）在移植皮瓣并用去上皮化部分填充腔后，用缝合线封闭受体和供体伤口。 （下图）伤口愈合没有任何问题

案例2
患者（年龄范围50-59岁）在腰椎区域出现脑膜脊髓膨出缺损。患者在另一家诊所接受了两次手术。由于患者患有复发性脑膜脊髓膨出，在完全切除复发肿块后立即需要皮瓣覆盖。完全切除后缺损的大小为10×4cm，腔深为4cm。为了覆盖垂直取向的腔，基于SGAP的岛状皮瓣具有外周去上皮化。皮瓣的去上皮化部分完全填充腔，在随访期间未观察到并发症或复发（图2）。


图2
腰椎区域有脑膜脊髓膨出缺损的患者（年龄范围50-59岁）。 （左上）在完全切除脑膜脊髓后，观察到具有垂直取向腔的10×4cm伤口。将皮瓣的远端半部去上皮，并插入腔中。 （右上）完成皮瓣插入后，用缝合线封闭受体和供体伤口。 （下图）伤口愈合没有任何问题

案例3
患者（年龄范围30-39岁）在下腹部出现皮肤瘘。患者出现严重的骨盆骨折和膀胱破裂，导致骨盆骨与膀胱之间形成大量粘连组织。皮肤瘘在粘连组织中形成。在完全瘘管切除术后，发现瘘管的大小为4×4cm的开口和9cm长的管道。腔从皮肤开口开始，并且方向倾斜以与膀胱的前部连接。在由泌尿外科医生重建膀胱开口后，具有外周去上皮化的基于DIEP的岛状皮瓣被抬高以填充倾斜取向的腔。皮瓣显示暂时性充血，但通过短时间的水蛭疗法直接控制充血（图3）。


图3
患者（年龄范围30-39岁），下腹部有皮肤瘘管。 （左上）观察到4×4cm的皮肤开口，其具有在骨盆骨下方倾斜定向的9cm长的深腔。在伤口附近设计了一个岛状皮瓣。 （右上）将插入腔中的部分去上皮化。 （左中）将皮瓣以其完整部分转置在伤口的开口上，同时将去上皮化部分置于腔中。 （右中）皮瓣显示暂时性充血，并且短时间应用水蛭疗法。 （下图）伤口愈合没有任何问题

讨论
深腔伤口难以治疗，因为它们通常易受感染，延长愈合时间[15,16]。伤口内死腔的不完全治疗通常会导致复发和慢性。深腔创伤的快速而完整的解决方案是通过外科手术干预血管化良好的组织来消除死腔[17,18]。为了提供死腔的消除，可以首先考虑在伤口周围使用肌瓣[19-24]。然而，使用肌瓣可能会产生巨大的供体部位发病率，并需要额外的皮瓣来覆盖伤口的皮肤开口。

由于基于穿支的岛状皮瓣由Koshima等人引入。 [25]在1993年，它已被广泛用于缺陷覆盖。当比较基于穿支的岛状皮瓣与Mathes和Nahai于1979年引入的肌皮局部皮瓣[26]时，其优点是，供体部位发病率低，并且在复发的情况下未来可能重建。由于基于穿孔器的岛状皮瓣保留下方肌肉，其供体部位发病率低于肌肉皮瓣，其牺牲皮肤和肌肉层。此外，保存的肌肉还包含额外的穿孔器，这些穿孔器能够在复发的情况下使用另一个基于穿支的岛状皮瓣进行重建。这些优势使这一选择变得流行起来。然而，基于穿支的岛状皮瓣的经典形式不适合深腔填充。深腔伤口，例如瘘管和冰山型压疮，通常具有深部内部空间和洞穴状皮肤开口的形态。经典的岛屿皮瓣只能覆盖皮肤开口，而不能覆盖内部空间。然而，如果移除岛状皮瓣的皮肤层，它可以插入该空间[27-30]。本研究中皮瓣的修改是外周去上皮化。将具有完整皮肤层的近端部分放置在伤口的皮肤开口上，并且将经过去上皮化的远端部分折叠并插入深空间以填充腔体。由于具有完整皮肤层的近端部分暴露在外面，它用作监测皮瓣。由于埋藏在深空中的远端部分不能直接监测，因此应根据监测皮瓣评估其循环状况。

深腔伤口可根据其方向分为两类（图4）。第一种类型是水平定向的腔。这种类型的典型例子是冰山形压疮。深空的方向是水平的，其屋顶通常覆盖有表层。如果使用经典的基于穿支的岛状皮瓣来重建这种类型的伤口，则应切除覆盖腔体顶部的皮肤和软组织层。切除伤口的健康皮肤层是组织消耗的。然而，使用本研究中描述的基于穿支的岛状皮瓣的修改形式提供了将组织保存在伤口上的可能性。第二种类型涉及垂直或倾斜定向的腔。这种类型包括皮肤瘘管和脑膜脊髓膨出缺陷。由于深空的方向是垂直的或倾斜的，所以翻盖的去上皮部分应该更多地折叠。近端完整部分通常水平放置在伤口的开口上，但远端去上皮化部分应垂直或倾斜地放置在空间中。由于这个原因，第二种类型的翻盖有时需要过度折叠，而第一种类型的翻盖只需要最小的折叠。由于皮瓣的过度折叠可导致皮瓣中的循环问题，因此重建第二类伤口需要更多的重症监护。


图4
根据其方向分类深腔伤口。 （左）I型伤口的示意图，具有水平定向的腔。 （右）II型伤口的示意图，具有垂直或倾斜取向的腔

在这项研究中，观察到2个循环问题。它们是近端部分的静脉充血和边缘坏死，起到监测皮瓣的作用。幸运的是，这些问题通过保守治疗解决，并且不影响皮瓣的远端埋藏部分。在这2例中，使用了可能已经受伤的穿支。事实上，这2个问题病例属于同一患者，此前患者曾接受骨盆骨损伤和膀胱破裂。当进行第一次瘘管切除术和皮瓣手术时，患者皮瓣出现暂时性充血，但完全治愈。在完全愈合后，患者经历了另一次膀胱破裂事件，导致另一个部位形成新的瘘管。由于作者没有注意到第一次手术中的问题是由于使用受伤的深下腹壁动脉穿支引起的，因此第一次手术的另一个类似的穿支用于第二次手术。这次，患者皮瓣出现边缘坏死。在观察同一患者的2个问题后，作者得出结论，当患者出现骨盆骨折时，两次手术中使用的穿孔器可能已经受伤，导致皮瓣出现循环问题。如果首先注意到问题的原因，则应该选择另一个皮瓣，例如远端带蒂皮瓣或游离皮瓣，用于第二次手术而不是带有受伤穿支的岛状皮瓣。

结论
基于穿支的岛状皮瓣部分去上皮化是一种改良的皮瓣，用于治疗深腔伤口，同时保持了经典的基于穿孔器的岛状皮瓣的优点。然而，该皮瓣的弱点在于，由于去上皮化部分被埋在腔中，因此不能直接监测皮瓣的去上皮化部分，其在循环方面可能是最脆弱的。因此，应避免可能导致皮瓣循环不良的因素。翻盖过度折叠是危险的。在创伤病例中，也应避免使用伤口区域受伤的穿孔器。通过仔细的程序，可以在不担心埋藏部分的情况下转移翻盖。正如在本研究中已经证明的那样，基于穿支的岛状皮瓣具有部分去上皮作用，是治疗深腔伤口的有用选择。

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