薄高度：实现薄穿支皮瓣的技术

概要
提升薄皮瓣一直是重建外科医生的目标。薄皮瓣在重建方面具有许多优点。在这项研究中，作者提出了一种手术方法，用于提升薄皮瓣并证明手术的安全性。对2016年4月至2016年9月在牙山医疗中心整形外科进行下肢重建的薄皮瓣抬高患者的电子病历进行了回顾性回顾。本研究中包括的所有皮瓣均高于浅筋膜。在该研究中共招募了15个浅表旋髂动脉游离皮瓣和13个前外侧大腿游离皮瓣。总并发症发生率为17.56％（n = 5），1例患者皮瓣完全丧失（3.57％），4例患者皮瓣部分坏死（14.28％）。在供体伤口处没有发生伤口裂开或移植物丢失。浅表筋膜上方的高度在皮瓣坏死风险方面并不差，并且优于降低供体部位发病率。除了安全性之外，它还具有良好的美学效果。

关键词：下肢，游离组织皮瓣，皮下组织

介绍
提升薄皮瓣一直是重建外科医生的目标。薄皮瓣在重建中具有许多优点，并且在美学上重要的区域中需要，例如在面部和手部重建中。除了它们的美学重要性之外，由于功能方面的考虑，经常需要薄皮瓣。在头颈部重建中，笨重的皮瓣可能会干扰吞咽的顺畅并导致气道阻塞[1]。由于这些原因，重建外科医生已经做出许多努力来实现薄而耐用的皮瓣。在这项研究中，作者提出了一种提升薄皮瓣的手术方法，并证明了手术的安全性。

患者和方法
对牙山医疗中心整形外科的电子病历进行了回顾性研究。选择2016年4月至2016年9月在下肢进行薄皮瓣抬高的患者。这些手术由两位外科医生完成。对于每位患者，检查个体住院和门诊记录，包括手术记录。数据包括人口统计信息，术前和手术特征，以及与供体部位和手术伤口相关的并发症。从切口到伤口闭合结束测量手术时间，包括受体血管准备和清创术。表1记录了患者的人口统计学特征。

表格1。
临床和伤口特征（n = 28）

SCIP，浅表旋髂动脉穿支皮瓣; ALT，前外侧大腿游离皮瓣。

外科手术
术前，在规划阶段进行穿支标测。使用计算机断层扫描（CT）血管造影和彩色多普勒成像进行绘图。首先，使用CT血管造影术，作者粗略地定位了穿透深筋膜的穿支，并描绘了肢体的整体血管状态。根据Celik等人描述的解剖标志制作穿支的术前标记。 [2]对于前外侧大腿（ALT）游离皮瓣，和Hong等人。 [3]用于浅表旋髂腱穿支（SCIP）皮瓣。使用CT血管造影术，作者能够记录穿支穿透的程度。然后，作者利用彩色多普勒成像来识别穿支的精确形状及其在脂肪层中的运行方向。皮瓣设计是在术前穿支测绘的基础上进行的。

瓣膜抬高如Hong等人所述。 [4]之前描述的浅表筋膜抬高。在皮瓣边缘周围立即进行内侧和外侧切口。在一个切口的放大镜放大下进行游离式皮瓣抬高，直到达到穿支。浅筋膜位于大的深脂肪小叶和较小的浅表脂肪小叶之间。在通过非常薄的筋膜状结构后，脂肪小叶的大小发生变化。为了提升右侧的翻盖，需要使用自动缩回钩或由助手手动缩回来获得足够的张力。皮瓣在浅筋膜上方升高。一旦在将皮瓣提升到浅筋膜上方的过程中发现穿支，通常会保存最大的穿支，并且继续解剖深筋膜和肌肉，直到达到足够长度的蒂。如果皮瓣较大或在浅表脂肪层上方没有大的（> 0.2-0.3mm）穿支，则将多个穿支保存，解剖并镂空至深脂肪层以确保皮瓣将获得足够的血液供应。薄至5 mm的皮瓣也可以在浅筋膜上升高（图1）。


图1。
高度薄的SCIP皮瓣厚度
升高的皮瓣可以薄至5毫米。 SCIP，浅表旋髂动脉穿支。

结果
在2016年4月至2016年9月期间，患者组包括15个浅表旋髂动脉游离皮瓣和13个ALT游离皮瓣。患者的平均年龄为48.33岁（范围5-83岁）。所有皮瓣均在浅表筋膜层上成功升高，至少有一个可行的穿支（表1）。缺损的病因为创伤12例，恶性6例，糖尿病足5例，慢性骨髓炎2例。其他病因包括痛风和不稳定的疤痕。患者的合并症包括糖尿病（n = 8），外周血管疾病（n = 5）和高血压或冠状动脉疾病（n = 11）。一半的患者至少有一种合并症。

手术特征如表2所示.ALT皮瓣的平均尺寸为长16.04±7.46cm，宽5.22±2.45cm（范围10×4至28×13cm）。 SCIP皮瓣的平均尺寸为长15.51±4.93厘米，宽7.18±2.33厘米（范围7×5至22×11厘米）。大多数动脉吻合术是以端对端的方式进行的（n = 19）。大多数患者可以完全封闭供体部位; SCIP游离皮瓣的供体部位全部闭合，而在9个ALT游离皮瓣病例中使用分层皮肤移植物。

表2。
手术数据（n = 28）

值显示数字或平均值±标准偏差。

SCIP，浅表旋髂动脉穿支皮瓣; ALT，前外侧大腿游离皮瓣。

a）SCIP皮瓣的所有供体部位主要是封闭的。
总并发症发生率为17.56％（n = 5），1例患者皮瓣完全丧失（3.57％），4例患者皮瓣部分坏死（14.28％）。 在一个并发症的病例中，进行了需要再次手术的重大修复，包括皮瓣取下和再次皮瓣抬高。 在三例部分坏死的情况下进行了额外皮肤移植的微小修复。 修复手术后，所有皮瓣均存活。 未发现供体伤口处的伤口裂开或移植物丢失。 对一个ALT皮瓣和一个SCIP皮瓣进行二次切薄手术。 并发症的总体特征如表3所示。

表3。
浅筋膜层瓣抬高后的并发症（n = 28）

ALT，股前外侧游离皮瓣; SCIP，浅表旋髂动脉穿支皮瓣。

案例报告
情况1
一名75岁的男性被转介至矫形外科，诊断为左侧腓骨和内踝开放性骨折，同侧胫前区有弥漫性软组织缺损（图2A）。与整形外科团队合作，计划使用游离皮瓣进行骨固定和软组织覆盖。矫形外科医生应用外固定器来固定骨骼。在对失活的皮肤进行清创后，设计了在同侧大腿处测量为28×13cm的ALT皮瓣。皮瓣在浅筋膜上方升高（图2B和C）.C）。椎弓根吻合术以端对侧的方式对胫后动脉进行，并以端对端的方式对腔静脉进行。术后8个月，患者表现出良好而薄的轮廓。供体部位也愈合良好，没有任何并发​​症（图2D）。


图2。
薄层ALT游离皮瓣的胫骨重建
（A）缺损的术前发现。 （B）前外侧大腿（ALT）游离皮瓣的设计。 （C）采集的游离皮瓣，其位于浅筋膜上方。 （D）术后8个月拍摄的随访照片。

案例2
一名30岁的妇女被送往矫形外科部门诊所，主诉首先是脚趾皮肤坏死，伴有骨质暴露，经过局部整形外科医生因碾压损伤而开放复位和内固定。清创后，计划用皮瓣覆盖（图3A）。在同侧腹股沟处设计了一个尺寸为10×4cm的SCIP游离皮瓣。在浅筋膜上方进行皮瓣抬高（图3B和C）.C）。以流通方式进行血管吻合以进行动脉吻合以维持远端血流。进行了两个伴行静脉的端到端吻合术。捐助地点主要关闭。图3D显示了术后即刻的发现。患者在术后第12天出院，没有严重并发症。术后6个月，皮瓣轮廓较薄，符合背部轮廓。供体部位完全愈合，无并发症（图3E- -GG）。


图3。
用薄SCIP游离皮瓣修复足趾
（A）术前缺损。 （B）浅表旋髂动脉穿支（SCIP）游离皮瓣设计。 （C）抬高期间的术中照片。皮瓣在浅筋膜上方升高。 （D）术后即刻拍照。 （E，F）术后6个月拍摄的随访照片。 （G）术后6个月拍摄的供体部位照片。

案例3
由于行人交通事故导致右脚背部脱臼伤害，一名17岁的女性因占领而成为现代舞蹈演员被从急诊创伤团队转介至矫形外科。她已经接受了指骨折的外固定术。矫形外科团队对失活的骨进行了清创术，并切除了第一至第三近节指骨和第五中节指骨。在用负压伤口敷料敷料后，计划用皮瓣覆盖背部皮肤（图4A和B）.B）。在同侧腹股沟处设计了一个22×11厘米的SCIP游离皮瓣。在浅筋膜上方进行皮瓣抬高，保留深脂肪层。患者体重低，深脂肪稀少（图4B和C）.C）。以足端方式对足背动脉进行微血管吻合术，并以端对端的方式吻合两个静脉动脉瘤。供点主要关闭。术后1年，轮廓良好，无凸起。她恢复了现代舞蹈（图4D）。


图4。
前肢足部重建与薄SCIP游离皮瓣
（A，B）缺损的术前照片。 （C）采集的浅表旋髂动脉穿孔（SCIP）游离皮瓣。 （D）提高期间拍摄的照片。皮瓣在浅筋膜上方升高。由于患者体重较低，深脂肪很少。术后1年拍摄的随访照片。

案例4
一名67岁的女性因踝关节骨折而在当地骨科门诊进行开放复位和内固定后，在右侧足跟区域出现了皮肤坏死的主诉，并向该诊所出诊（图5A）。患者糖尿病和高血压为基础疾病。在术前CT血管造影中，怀疑右侧腘动脉闭塞，但仍保持远端血流。作者决定在清创后进行软组织覆盖。清创后，仍留有12×6cm的缺损。从对侧腹股沟处升高15×6cm的浅表旋髂动脉游离皮瓣，保留浅表筋膜（图5B）。动脉吻合术以端对端的方式对腓动脉的肌肉穿支进行。以端对端的方式对浅静脉进行静脉吻合术（图5C）。术后4天，远端充血开始。在划分后，作者清除了上覆的失活皮肤，并注意到皮下层是可行的（图5D）。负压伤口治疗应用5个月。通过几轮清创和分期闭合，闭合足跟缺损（图5E）。


图5。
糖尿病足覆盖SCIP游离皮瓣
（A）术前照片。 （B）收获的浅表旋髂动脉穿支（SCIP）游离皮瓣。 （C）术后即刻拍照。 （D）在皮瓣的部分坏死部分清创后拍摄的照片。负压伤口治疗应用5个月。 （E）完全愈合的皮瓣的照片。 SCIP，浅表旋髂动脉穿支。

讨论
提升薄皮瓣一直是重建外科医生的目标。薄皮瓣具有许多重建优势，毫无疑问，它们在精心模仿自然轮廓方面优于厚皮瓣。对于美学上重要的区域，例如面部和手部重建，需要薄皮瓣。为了以美学上令人愉悦的方式用柔韧薄的皮瓣覆盖表面，传统上使用带有皮肤移植物的无筋膜皮瓣[5,6]。除了美学考虑之外，出于功能原因经常需要薄皮瓣。在头颈部重建中，重修后的保护是手术的主要目标。因此，建立一个能够耐受未来放射治疗，从而防止瘘管形成的血管良好的组织床，对于重建手术至关重要[1]。然而，头部，手部和颈部区域的笨重的皮瓣可能会引起严重的问题。笨重的皮瓣可能会干扰吞咽的顺畅并导致气道阻塞[1]。在肢体重建中，重建外科医生可能经常在重建组织中经历机械损伤，因为体积过大，这可能导致剪切或异常接触。此外，足背或脚趾上的笨重的皮瓣可能使患者难以穿鞋，可能影响足部功能[7]。

由于这些原因，重建外科医生已经做出许多努力来实现薄而耐用的皮瓣。已经进行了脱模程序作为控制皮瓣厚度的经典方法。直接切除脂肪层或吸脂术被广泛用作减灭方法。据报道，下肢皮瓣覆盖后的二次切除手术在17％至52％的病例中进行[7-9]。在面部重建中，也难以获得复杂的轮廓和颜色匹配，这意味着通常需要额外的修正程序以获得可接受的轮廓[10]。但是，二次减积程序存在一些缺损。首先，它们会产生额外的费用，并且不在韩国的国家健康保险制度范围内。流通问题是减压程序的另一个问题。直接切除很大程度上取决于真皮 - 皮下神经丛，需要几个阶段来确保皮肤的活力[11]。

为了控制皮瓣的厚度，作者主张面部抬高。如上所述，该技术的目的是提升皮瓣在浅筋膜上，不仅保留深筋膜，而且保留浅筋膜下面的深脂肪层。通过以保留浅筋膜的方式提升皮瓣，作者能够实现非常薄的皮瓣并同时增加柔韧性。

结合超显微外科技术，作者可以最大化超浅表筋膜瓣的效用。作者执行穿支到穿支技术，除非需要长的蒂，以通过将大血管保留到远端区域来最小化受体血管的发病率。在极端钙化和动脉粥样硬化的情况下，不使用主血管作为供体血管是有利的。理论上，在这种情况下，穿支水平比大型血管受影响小。当抬高ALT游离皮瓣时，包括其下行支的股动脉外侧动脉不具有抗动脉粥样硬化[12]。因此，在严重的动脉粥样硬化病例中，特别是在糖尿病足患者中，即使作者使用较大的分支作为供体，作者也不能保证供体血管的通畅。

从理论上讲，认为不包括筋膜会减少皮瓣灌注。然而，在筋膜上升高后，皮瓣中通常不会发生部分坏死。直接和间接连接血管之间的相互连接产生了穿支流[13]。通过perforasome理论[14]解释了筋膜上皮瓣活力。上浅筋膜瓣可能不包括位于皮下层和上筋膜丛的直接连接血管。然而，正如作者也可以从作者的结果中得出结论，由于循环受损导致的浅表筋膜上部分坏死不会比正式的超筋膜皮瓣和筋膜皮瓣更大程度地发生。大的薄皮瓣可以在没有直接连接血管的情况下存活[4,15,16]。

据报道，在作者的研究中有一例完全丧失了皮瓣。然而，作者认为这一结果并不表明与浅筋膜上皮瓣抬高技术相关的固有风险。坏死的原因是术后感染延迟。由于瘢痕不稳定，伴有慢性骨髓炎，并且患有糖尿病和营养不良，患者有皮瓣覆盖。术前营养状况已被描述为术后结果的准确预测因子[17]。前白蛋白是一种内脏蛋白，通常用于评估营养状况[18]，患者入院时前白蛋白水平较低。

部分坏死的发生是另一个问题。预测皮瓣在手术前是否完全存活对于重建外科医生来说至关重要。在作者的结果中，三名经历过部分坏死的患者在术前CT血管造影中显示出外周血管疾病。 Suh等人。 [19]先前报道的外周动脉疾病是与皮瓣丢失显著相关的因素。所有皮瓣部分坏死的患者至少有一种潜在的合并症，外周血管疾病与部分坏死显著相关（优势比= 31.5，P = 0.013）。作者假设合并症导致皮瓣坏死，而不是皮瓣抬高的手术技术（表4）。此外，没有部分坏死的病例导致骨暴露或植入物暴露需要额外的皮瓣覆盖。当计划用浅表筋膜保留皮瓣进行重建时，可以使用一些方式来预测坏死的比例并准备或修改计划。吲哚菁绿和荧光图像可以精确预测组织活力[20]。通过使用CT血管造影和彩色多普勒成像的精确计划，作者相信外科医生可以最大限度地减少皮瓣发病率。

表4。
部分皮瓣坏死的预测因子

a）具有统计学意义。优势比，Pearson卡方检验，Fisher精确检验。
在皮瓣抬高期间的脱脂程序是在没有二次修正程序的情况下控制皮瓣厚度的另一种选择。然而，在区分精确的解剖平面时，不能在皮瓣抬高期间立即进行切除，这可能导致皮下或皮下血管连接[21,22]。立即减压比识别和提升浅筋膜的确切平面，保留皮下神经丛更危险。正如作者的研究所示，在浅筋膜上方提升薄于5 mm的皮瓣会降低脱脂程序的速度，从而避免损伤皮下神经丛的风险。

供体部位的伤口愈合延迟是实现最终成功重建的重要问题。许多因素都会阻碍伤口愈合。在前臂桡侧皮瓣的抬高中，通过保留前臂的深筋膜，报告的肌腱暴露较少[23]。在作者的研究中，注意到供体部位移植物丢失的百分比极低。作者假设通过将深脂肪层留在供体部位，皮肤移植物的活力最大化。

游离皮瓣抬高后供体部位的感觉障碍是最常报告的发病率之一，供体部位的异常感觉是患者最常见的主观感受[14,24]。据报道，由于筋膜层的保留，在浅表筋膜上升高ALT游离皮瓣导致的异常感觉病例少于筋膜下ALT游离皮瓣[14]。在ALT皮瓣收获期间，经常会牺牲外侧皮神经股神经的内侧分支[25]。此外，在浅筋膜上方升高的前外侧皮瓣仍然可以利用感觉神经作为感觉皮瓣，这是ALT游离皮瓣的固有优势[16,26]。在感觉ALT游离皮瓣中使用的感觉神经是股外侧皮神经，其在深脂肪层运行[14]。即使神经位于浅筋膜下方，外科医生也可以在上浅筋膜抬高时分离和解剖神经。 Seth和Iorio [16]报道使用致敏的ALT游离皮瓣，其高于浅筋膜。

由于频繁的供体部位发病率，腹股沟皮瓣失去了知名度。它们作为一种良好的皮瓣选择被引入，具有隐蔽的供体部位瘢痕，但由于其庞大的性质和频繁的供体部位相关并发症（例如伤口裂开和淋巴性肿瘤）而失去了青睐[3]。传统的腹股沟皮瓣包括深筋膜结构的部分。因为淋巴系统位于浅表筋膜下面的深层脂肪层，包括浅筋膜下面的组织导致淋巴管炎和伤口愈合延迟。在SCIP皮瓣抬高的修改版本中，其中在浅筋膜上方进行抬高，供体部位相关问题显著减少[3]。在作者的SCIP病例组中没有伤口裂开或延迟愈合的情况，与先前的报道完全一致。

与筋膜下平面升高相比，超筋膜薄皮瓣的抬高时间存在争议。陈等人。 [14]报道，在筋膜上和筋膜下ALT皮瓣之间的高度时间没有显著差异。一些研究报道，皮瓣变薄或抬高薄皮瓣更耗时[27]。当然，在保留浅筋膜的同时提升自由瓣具有陡峭的学习曲线。然而，Seth和Iorio [16]的一项研究表明，保留浅表筋膜的高度比ALT穿支皮瓣的正常超筋膜瓣抬高的手术时间短。在作者的结果中，ALT和SCIP组的手术时间与之前的研究相当[16]。

结论
浅表筋膜上皮瓣的抬高代表了对传统筋膜皮瓣的重要改进。作者认为，浅表筋膜上方的抬高在皮瓣坏死风险方面并不差，并且在降低供体部位发病率方面是优越的。

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