肝管空肠吻合术是连续缝合还是间断缝合?

概要
背景
肝管空肠吻合术通常用于肝胆胰外科手术，是许多外科手术中的关键步骤，包括胰十二指肠切除术。最常用的技术是间断缝合和连续缝合技术。目前，没有关于这些技术的利用的数据。

方法
2017年9月至11月期间，德国共有102家医院被邀请参加本次调查。使用纸质问卷，收集有关肝空肠吻合术的手术技术和并发症发生率的数据。

结果
102家医院中有77家（76％）参加了这项调查。平均而言，每家医院每年进行71次肝空肠吻合术 - 最常见的是胰十二指肠切除术（71％）。 24家（31％）医院专门使用间断缝合技术，7家（9％）医院仅使用连续缝合技术，3家（4％）医院执行连续和间断缝合技术的组合，43家（56％）医院决定使用两种技术取决于术中发现。根据本次调查的参与者，连续缝合技术明显快于肝管空肠吻合术（p = 0,015）中断缝合技术。总并发症发生率（p = 0,902）和不足率（p = 1,000）无显著差异。

结论
在德国，用于创建肝管空肠吻合术的技术存在异质性。由于作者的调查表明使用连续缝合技术可以在不危及患者结果的情况下及时提供优势，因此应在随机对照研究中比较不同的技术。

关键词：肝管空肠吻合术，胰腺外科，肝外科，外科技术，调查

背景
肝管空肠吻合术的外科技术以独特的方式代表“外科学校”，而作者中的一些人根据情况和手术部位使用连续或间断缝合，其他人非常依赖于他们的外科教育。所有病例均间断或连续缝合。

肝脏空肠吻合术是胰腺切除术，肝切除术，肝移植术和胆管切除术中的重要步骤，用于胰腺头和远端胆管的不可切除肿瘤的姑息性手术，并且在胆管损伤中进行。这种吻合失败会导致相当大的发病率甚至死亡[1,2]。

在19世纪末出版了各种与胃肠道吻合胆管系统的方法（胆囊造口术，胆囊空肠吻合术，肝十二指肠造口术），Dahl于1909年首次报道了肝管空肠吻合术[3-6]。多年来，已经描述了各种修改[7]。从那时起，肝管空肠吻合术已成为许多外科手术的重要组成部分，所有其他技术或多或少都被废弃了。

成功实施肝管空吻合术的基本原则是[8]：

无张力的重建

完整，良好灌注的胆管和小肠粘膜区域的吻合术

胆管和空肠之间的精确粘膜适应

在肝管分叉处附近创建肝管空肠吻合术

肝管空吻合术后最重要的并发症是胆管漏出和吻合口狭窄。在文献中，肝脏空肠吻合术后的漏出率在2.3％和5.6％之间[9,10]。尽管这是一种相对罕见的术后并发症，但胆管漏出可能会产生深远的影响，长期住院的风险很高，需要进行介入引流或再次剖腹手术，这与高发病率和死亡率相关，即使在高容量中心也是如此[ 1,2]。对于吻合口狭窄的发展，研究报告的发生率介于3.7和8.0％之间[11,12]。

有多种手术技术可用于创建肝管空肠吻合术。图1，图22和图33显示了最常用的技术：间断缝合技术和连续缝合技术。两种技术的组合也是可能的（不同技术中的后壁和前壁）。间断缝合技术的优点是即使对于小胆管也是普遍使用，而与连续缝合技术相比，该技术的成本和操作时间应该更高（表1）。特别是对于较大的胆管，连续技术可以提供更好的吻合密封。相反，中断技术的倡导者声称，连续缝合可能导致长期在吻合术中达到更高的狭窄率。


图。1
肝管空肠吻合术采用间断缝合技术（a）和连续缝合技术（b）; 自己的数字


图2
肝管空肠吻合术; 术中图片：胰十二指肠切除术后与肝管空肠吻合术后的位置（a）和肝管空肠吻合术后的间断缝合术（b）; 图片是作者研究所中断缝合技术的例子，其他版本的技术也是可能的


图3
肝管空肠吻合术采用连续缝合技术; 术中图片：肝管空间吻合术后（a），连续缝合技术后重建后壁的位置（b）和连续缝合术后完全肝管空肠吻合术后的位置（c）; 图片是作者研究所连续缝合技术的例子，其他版本的技术也是可能的


更长的操作时间
尽管手术中经常需要肝空肠吻合术以及泄漏或狭窄患者的相关后果，但没有随机研究来比较不同的手术技术。

在准备一项随机试验时，目前基于问卷调查的目的是确定德国用于肝空肠吻合术的手术技术的现状。

方法
2017年9月，德国共有102家外科医院参加了这项调查。由于大多数肝脏空肠吻合术是作为胰腺手术的一部分构建的，并且这些更可能在大型机构中进行，因此选择将每年治疗至少30,000例病例的德国所有医院纳入本次调查。 2017年11月，向当时没有回复的所有医院发送了一封提醒函。数据收集以纸张为基础，使问卷的答案尽可能简单。

问卷中询问了以下几个方面：

每年肝脏空肠吻合的数量

用于肝管空肠吻合术的外科技术

选择技术的标准（如果使用了几种技术）

缝线用于肝管空肠吻合术

预计肝管空肠吻合术的持续时间

估计肝管空肠吻合后的整体并发症发生率

估计肝管空吻合术后的漏尿率

统计分析
使用SPSS统计程序包（SPSS inc。，Chicago，USA）进行所收集数据的统计分析。为了比较分类数据，使用卡方检验。为了比较定量数据，使用Mann-Whitney U-检验或t-检验。 p值小于0.05被认为是显著的。

结果
在102所德国外科医院中，有77家医院（25所大学医院（33％），52家其他医院（68％））作出回应。每年进行的肝脏空肠吻合术的平均数量为71 [范围17-300]。开放手术方法用于所有肝脏空肠吻合术。在大学医院进行肝脏空肠吻合术的频率明显高于其他医院（平均115对51，p <0.001）。大多数肝脏空肠吻合术在胰腺切除术中完成（71％），其次是胆管切除术（15％）和肝切除术（14％）（表2）。

表2
参与医院的特点

根据具体情况，大多数医院（56％）同时使用间断缝合技术或连续缝合技术来创建肝管空肠吻合术。 31％的医院总是使用间断缝合技术，而9％的医院总是使用连续缝合技术。只有4％在同一吻合术中使用两种技术的组合（表3）。用于肝管空肠吻合术的手术技术在大学医院和其他医院之间没有差异（p = 0.620），医院之间的差异高于和低于每年54例肝脏空肠吻合的中位数（p = 0.833）。使用两种缝合技术的医院在95％的病例中表明胆管直径，37％的胆管壁厚度和26％的其他原因作为选择技术的标准。其他决策标准是：外科医生的偏好，感染的存在，部位暴露的质量，手术的范围，吻合的位置（中央与外周），潜在的诊断，患者的年龄（儿科vs成人）以及是否是重做程序。

表3
肝管空肠吻合技术; HJ = 肝空肠造口术

*可能有多个答案

有趣的是，所有接受调查的医院都统一使用单丝可吸收缝线进行肝管空肠吻合术。 大学医院使用比其他医院更薄的缝合线（p <0.001）（表（表33））。

连续缝合技术的持续时间估计明显短于间断缝合技术的估计时间（p = 0.002）。 关于估计的总并发症发生率和渗漏率，这些技术之间没有显著差异（p = 0.695和p = 0.258）（表（表44））。

表4
肝管空肠吻合术的估计持续时间和发病率

*由于答案不完整，部分缺少数据

讨论
肝空肠吻合术是一种常见的外科手术，并发症发生率低，但在并发症的情况下会产生相关后果。存在用于产生肝管空肠吻合术的各种外科技术。到目前为止，文献中没有随机对照技术比较。关于肝管空肠吻合术的不同技术的比较数据目前仅在肝移植的情况下可用（表5）[13,14]。这些肝移植研究的结果表明，间断缝合的肝管空肠吻合术具有较高的渗漏率和连续缝合的肝管空吻合术具有较高的狭窄率[8]。由于病例数量少且具有明显的适应症，这些结果可能包括相关的不确定性，因此不能转用于常见的肝脏空肠吻合术。

表5
现有文献比较各种技术中的肝脏空肠吻合术（Combi =间断和连续缝合技术的组合）

该调查概述了在德国用于创建肝管空肠吻合术的手术技术。调查结果显示所用技术具有很强的异质性。大多数受访者同时使用间断缝合线和连续缝合技术。这表明即使在大多数医院中也没有标准化，但术中原因起着决定性的作用。使用这两种技术的医院中最常见的决策标准是胆管直径。这反映了在非常小的肝管中连续缝合技术可能非常苛刻的经验。而且，自己特定的外科学校肯定会发挥至关重要的作用。

目前的调查表明，连续缝合技术被认为明显更快，并且两种缝合技术在发病率，特别是泄漏率方面被认为是等同的。这提出了一个问题，即为什么并非所有具有足够胆管直径的肝脏空肠吻合都是采用连续缝合技术进行的。在大多数情况下应该存在足够的胆管直径，因为在大多数情况下由于肿瘤导致胆管阻塞。对于这个问题，绝对有必要对间断缝合技术和连续缝合技术的缝合技术进行随机对照比较。

调查的一个有趣的方面是大学医院使用明显更薄的缝合线。在2011年Heidenhain的一篇综述中，薄缝线被认为是没有并发症的肝管空肠吻合术的决定性因素之一[8]。然而，在作者的调查中，大学医院和其他医院的估计并发症发生率没有差异。另外，没有关于缝合材料的比较研究。

该研究具有需要适当考虑的关键限制。由于本次调查中关于肝脏空肠吻合的持续时间和并发症发生率的数据是作为便于参与调查的估计值，因此这些数据的有效性是有限的。然而，参与调查的门槛较低，实现了76％的极高回应率。此外，目前调查的估计总体并发症发生率和估计的不足率为3-5％。该值与先前文献中公布的数据相当。这可以强调对自身并发症发生率的现实评估，从而评估所收集数据的价值。然而，这也可能是许多受访者用文献中的已知值而不是他们自己的现实并发症率来回答调查的迹象。

结论
总之，在德国使用肝管空肠吻合术的异质技术。选择技术最重要的决策标准是胆管直径。应在随机对照研究中比较不同的技术。

数据和材料的可用性
本研究期间分析的所有相关数据均以表格形式呈现在本文中。在当前研究期间使用的原始数据集可在相应的作者的合理要求下获得。

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