基于穿支的腓动脉和螺旋瓣修复四肢软组织的临床疗效

概要
背景
由于非消耗性软组织薄且易于形成大量水肿，因此四肢软组织的重建选择面临严峻挑战，因此经常需要修复。本研究旨在评估腓肠神经皮瓣改良版的结果与螺旋桨穿支皮瓣的结果，以重建下肢，特别是足跟缺损。

方法
这项前瞻性研究是对40名连续患者进行的，其中20例采用腓肠神经皮瓣治疗，另外20例采用基于穿支器的螺旋桨皮瓣覆盖，根据预先确定的入选标准进行四肢软组织重建。三个月后评估皮瓣的临床结果。

结果
包括后胫骨穿孔（连同腓动脉和腓动脉）显示增强皮瓣区域。皮瓣的抬高很快，失血量最小，并且修改的皮瓣具有宽的旋转弧度以重建足跟缺损。较年轻的患者较早恢复了皮瓣的感觉，而足跟承重区域的筋膜皮瓣的耐久性非常好。成功率为95％。

结论
仔细选择穿孔器和优化皮瓣设计可以使用局部穿支皮瓣进行四肢重建，从而获得良好的效果。它以最小的供体部位发病率提供可预测的临床结果，具有成本效益，相对简单的技术，并且不需要特殊的显微外科设置或仪器。

关键词：螺旋桨皮瓣，皮下带蒂螺旋桨皮瓣，穿孔器带蒂螺旋桨皮瓣

介绍
重建手术的第一个描述可以追溯到印度，可能是两千年，而在欧洲到十五世纪。在埃及纸莎草和印度教Susruta中发现了面部缺失部位的重建以及下颌骨骨折的治疗.1十六世纪，第一本题为“De Curtorum Chirurgia per Insitionem”的教科书是1597年由博洛尼亚外科教授Tagliocozzi出版.1 1854年，第一次尝试将所有方法和重建外科领域的进展汇总在一份题为“整形外科实用论文”的出版物中。在第一次世界大战期间（1914-1918），Harold Gillies治疗了可怕的面部护理，以及当时尖端武器造成的其他伤害，并在他的经典着作“面部整形手术”中发表了他的工作成果，描述了管蒂皮瓣并评论说足跟很难愈合。2

一些研究人员描述了游离皮瓣的使用.3-5 1981年，引入了筋膜皮瓣，1990年，基于穿支皮瓣开始使用.6 1983年和1997年在解剖学解剖和放射学研究中，证实了对腓肠动脉皮瓣的血液供应。 1993年，吴等人。研究了10具尸体的20条腿，建立了胫后血管的血管解剖结构，包括胫后血管的直接皮肤和直接肌支的数量，大小和分布.9小腿后侧皮瓣由Masquelet等。 （1992），10 Hasegawa等。 （1994），11 Hyakusoku等。 （1994），12 Oberlin等。 （1995），13和Rajacic等。 （1996）14对应于基于远端的V-NAF皮瓣。他们观察到大多数静脉血首先返回到小隐静脉的干.10-14

Imanishi等人的观察。 （1999）表明，在小隐静脉中没有发生通过瓣膜的直接反流.15它们沿着小隐静脉的两侧发现了小的伴发静脉，被认为是伴随动脉虚弱的伴随静脉。皮肤移植肌瓣用于治疗下肢三分之一的缺陷，于1966年推广。后来Ponten（1981）6显示了筋膜皮瓣的优点，后来Barclay等人证实了这一点。 （1982）.16 1995年，尸体解剖中腓肠动脉和腓骨皮瓣穿支之间的吻​​合网络被证实.17 1997年，Zang，et al。描述后外侧和后内侧的岛状筋膜皮瓣，用于下肢三分之一的腿部缺损.18

2001年，Lefourn等人，19 Al。 Qattan20和Mueller等[21]描述了一种腓肠肌腓肠肌动脉瓣，其中腓肠肌套管包括在腓肠肌的两个头部之间深处，以获得更好的血管分布。之后，交叉腿皮瓣和局部筋膜皮瓣开始使用。腓肠肌皮瓣缺损的覆盖范围在一段时间内经历了一些修改，彻底改变了足跟缺损的处理。目前的研究已经修改了皮瓣，其中包括后穿孔器及其筋膜皮肤区域，并且仅包括腓肠肌套管，其中腓肠肌中间动脉在腓肠肌的两个头部之间交叉。

整形外科医生对用于软组织缺损重建的理想皮瓣覆盖的探索已导致重建手术的稳定发展。软组织重建用于定义设计用于覆盖创伤后事件的原始区域的各种手术技术，由切除瘢痕/肿瘤疾病形成的缺陷，烧伤后挛缩切除缺陷或切口伤口。软组织重建可以是简单的过程，或者它可以是广泛且复杂的外科手术，取决于所使用的重建技术的位置和类型。本研究旨在评估腓肠神经皮瓣改良版的结果与螺旋桨穿支皮瓣的结果，以重建下肢，特别是足跟缺损。

材料和方法
该研究获得了机构伦理委员会的批准，附件见附件1.符合研究纳入标准的患者必须按照附件2所附的机构规定格式提供知情同意书。该研究是对40例连续患者进行了前瞻性研究，其中20例采用腓肠肌皮瓣治疗，另20例采用穿支螺旋桨皮瓣覆盖，根据预先确定的入选标准对四肢软组织进行重建。详细记录了关于软组织缺损的人口统计学和临床​​细节，所使用的穿支螺旋桨皮瓣盖的细节和术后事件，并根据3个参数评估皮瓣的临床结果，包括（i）皮瓣表面积百分比存活，（ii）缝合线移除后皮瓣边缘的愈合和（iii）是否存在并发症。患者从出院后随访3个月。

纳入标准被认为是1）患者年龄在12-70岁之间，由于急性或慢性创伤需要重建的四肢软组织缺损，2）肿瘤切除后，3）烧伤后挛缩重建，以及4）感染后的原始区域。排除标准被认为是1）贫血患者，2）急性感染，3）外周血管疾病，4）未控制的糖尿病和肝病，5）接受放射治疗，6）孕妇和7）重度吸烟者（超过25支香烟/天）。该研究获得了机构伦理委员会的许可。纳入符合研究纳入标准并给出研究的知情书面同意的患者进行了登记。为所有患者保留了预先设计的形式。对每位患者进行术前多普勒评估，并在形式上记录发现。

然后准备患者进行手术。对每位患者进行麻醉前检查，并签署书面知情同意书进行手术。对所有患者进行基本的实验室检查，如血红蛋白（Hb），空腹血糖（FBS）或随机血糖（RBS），血尿素，血清肌酐和心电图（ECG）。指示时进行胸部X光检查。在手术前对所有患者进行了利多卡因试验剂量。所有患者在手术前一晚用口服前，雷尼替丁（150mg）和地西泮（5mg）片预先给药。

在启动病例之前检查了麻醉机，电路，急救药物以及设备和监视器。使用的监测器是心电图（ECG），脉搏血氧仪和无创血压（NIBP）。根据需要确保侵入性血管通路。使用18号套管固定IV线并开始输注乳酸盐乳酸盐。记录基线血压，心率和呼吸频率。到达手术室后，患者预装了乳酸林格氏液（15 ml / kg）。如所示，给予患者局部或全身麻醉。在使用严格的无菌预防措施进行涂抹和覆盖后，开始了42次外科手术。

借助于多普勒探针在膝关节皱褶下方的小腿中央宽度的中线上标出浅表腓肠动脉。切出缺损图案，并以相反的尺寸计划翻盖，然后借助图案标出。以腓骨中动脉和胫前动脉远端穿支为基础的岛状皮下蒂筋膜皮瓣被采集。本研究的作者在皮下蒂中包括尽可能多的浅静脉。图1中放置了指向外科解剖结构的皮瓣的示意图;阴影区域描绘了腿部上三分之一的皮瓣区域的近端延伸，肠系膜样结构将腓肠神经 - 血管结构连接到深筋膜。


图.1
带有解剖学的皮瓣的图解表示

切口首先在皮瓣的近端边缘处进行，其中腓肠动脉，腓肠神经和短隐静脉被识别，分开并结扎。然后在周围切开并且皮瓣在皮下抬高（图2）。已经发现有时腓肠肌在两个腓肠肌头之间运行，并且仅在这种情况下，腓肠肌套管与瓣一起被带走以保护腓肠肌。皮瓣仍然按手术缺损保留，而筋膜则与血管蒂同时发生。然后对腓肠管进行插管，从而采集皮瓣，然后插入缺损中（图3A和B）。皮瓣移植物的岛状部分用皮肤移植物重新表面，并且远端的供体区域主要与相邻的皮瓣关闭。将肢体固定在Plaster-Of-Paris铸件中，使皮瓣和血管蒂无压力。


图2
采集腓肠动脉皮瓣


图3
A）在穿支螺旋桨皮瓣标记中的皮瓣沉降。 B）皮瓣近端限制的标记和计算

首先，制备组织缺损。沿着水平和垂直尺寸以厘米记录软组织缺损的尺寸。使用手持式多普勒超声扫描仪（8 MHz探头），通过术前多普勒标记再次确认沿选定动脉的最强穿支的位置。基于软组织缺损的尺寸和穿支位置，使用以下方法计划适当的临时皮瓣设计。以cm为单位测量缺陷的轴向长度并将其定义为值C.接下来，以cm为单位测量穿支与缺损远端边缘之间的距离，并将其定义为值B.（C + B）的值由然后将1cm定义为A.该值A（以cm为单位）形成瓣的近端极限。

对于穿支螺旋桨瓣标记，首先制备组织缺损。沿着水平和垂直尺寸以厘米记录软组织缺损的尺寸。使用手持式多普勒超声扫描仪（8 MHz探头），通过术前多普勒标记再次确认沿选定动脉的最强穿支的位置。基于软组织缺损的尺寸和穿支位置，使用以下方法计划适当的临时皮瓣设计。首先，以cm为单位测量缺损的轴向长度，并将其定义为值C.

接下来，以cm为单位测量穿孔器和缺陷远端边缘之间的距离，并将其定义为值B.然后将加入1cm的（C + B）值定义为A.形成的值A（以厘米为单位）皮瓣的近端极限。 C  - 缺损的轴向长度（以厘米为单位），B-穿支到缺陷远端边缘的距离（以厘米为单位），A =（C + B）+1厘米。皮瓣的宽度由加入1厘米（在任一侧面上0.5厘米）的缺损宽度确定，横向距离在穿支的两侧均匀分开。这确定了近端皮瓣宽度。

计算皮瓣近端极限的公式（图4-6）.6）。 C轴缺损长度（厘米），B-穿支到缺损远端边缘的距离（厘米），A =（C + B）+1厘米。 皮瓣的宽度由加入1厘米（在任一侧面上0.5厘米）的缺损宽度确定，横向距离在穿支的两侧均匀分开。 这确定了近端皮瓣宽度。 根据挛缩释放后产生的缺损大小和挛缩中心可用的正常皮肤，利用反向计划在屈曲挛缩上设计菱形皮瓣。 皮瓣可以设计成双瓣，三瓣或多瓣设计。


图4
烧伤后溃疡在左侧内侧面


图6
皮瓣旋转180°以覆盖腿部远端三分之一的缺损


图5
皮瓣是孤立的并且是换位的

测量缺损区域并在基于至少1cm皮下组织升高的相邻正常皮瓣上进行标记。通过戏弄皮下组织逐渐进行解剖，注意不要损坏下面的穿支，直到皮瓣舒适地旋转到缺损中的水平。这样抬起的瓣片旋转90°，使纵轴现在处于横轴，反之亦然。这种旋转仅发生在皮瓣的外围。翻转后的翻盖能够覆盖缺损。分析数据并使用SPSS统计软件包（Windows版本21，芝加哥，IL，USA）进行有限的描述性统计分析。使用百分比和平均值匹配人口统计数据。

结果
大多数患者术后恢复良好，未发生任何并发症。用抗生素和保守方法治疗轻微并发症。关于临床特征，本研究纳入了20例足跟缺损患者和20例需要用螺旋桨皮瓣覆盖重建的下肢软组织缺损患者。使用收集的临床数据的结果以百分比形式呈现。所包括的患者的年龄范围在1-70岁之间（图7）。大多数患者年龄在21-40岁之间。


图7
性别分布

在RSA组下，有15名男性患者和5名女性患者，而在螺旋桨皮瓣组中有14名男性患者和6名女性患者。 图8显示了两组患者的性别分布。 在目前的研究中，两组最常见的病因是创伤后，其次是感染后组（图9）。 两组中最常见的软组织缺损部位是下肢和RSA组，仅限于下肢。 在RSA组中，组织缺损的大小范围为6x6 cm至8x15 cm，螺旋桨皮瓣组的范围为4 x 3 cm至9 x 5.5 cm。


图8
根据病因分布病例


图9
根据组织缺损部位分布病例

在RSA组中，所有20例患者均需要进行劈开皮肤移植术（SSG），而在螺旋桨皮瓣组中，SSG的需求量为15例，其余5例患者的供体部位较为接近。在RSA组中，边缘坏死仅有轻微并发症，并且由抗生素控制并随时间稳定。在螺旋桨皮瓣组中，3例患者也存在轻微并发症，并进行了保守治疗。在并发症研究的基础上，皮瓣存活的临床结果分为：a）完全皮瓣成功，b）皮瓣成功并发症，和c）皮瓣衰竭。在RSA组的20例患者中，12例患者完全皮瓣成功，7例皮瓣成功并发症，1例皮瓣失败，螺旋桨皮瓣组17例完全成功，病例皮瓣成功并发症这个小组没有失败。

讨论
在RSA组中，早期设计的筋膜皮瓣沿腿的垂直轴线延伸，近端蒂 6 已经通过使用带有外侧或内侧椎弓根的横向皮瓣进行了修改[22]，最后是远端蒂.23目前的研究还注意到筋膜皮瓣的供血是由下方肌肉，皮下穿支和轴向血管穿支提供的.24下肢穿支系统是设计筋膜皮瓣的临床基础.25

基于远端的浅表腓肠动脉岛状皮瓣由中间浅表腓肠动脉血管化，具有逆流，因为该动脉从腿远端部分的腓骨和胫动脉获取皮瓣穿孔。另外，腓肠神经具有内在的动脉系统。该系统在浅表神经丛中游离吻合​​;这些系统的组合用于灌注基于远端的浅表腓肠动脉岛状皮瓣。目前的研究使用这种皮瓣血液供应的知识，同时设计作者可靠和有用的皮瓣。因此，作者成功地确保了95％的皮瓣摄取。包括胫后动脉穿孔器以及腓动脉和腓动脉穿孔器使作者能够覆盖广泛的缺损.26-28

在这项研究中，包括20名患有软组织缺损的患者，这些患者存在需要皮瓣覆盖的四肢。大多数患者年龄在21至40岁之间。平均年龄为36.45岁（范围12-70岁）。本研究组共有14名男性患者和6名女性患者。之前进行的研究报告了类似的发现，29关于年龄分布的发生率，在他们的研究中，他们报告大多数病例在20至40年之间。在作者的患者中，最常见的软组织缺损病因是创伤（9例，45％），其次是5例（25％），其中皮瓣用于烧伤后挛缩重建。在另一项关于螺旋桨皮瓣覆盖下肢缺损管理的研究中，他们报告说大多数软组织缺损是由道路交通事故形式的高能急性创伤引起的，高度下降，工业和直接创伤以及类似的发现在作者的研究中看到了。

除常规检查外，所有患者均接受多普勒检查，以确定软组织缺损附近穿支的位置。如上所述，皮肤穿支的位置和口径在个体之间是高度可变的，并且即使在同一个体中也经常是不对称的。因此，多普勒评估进行两次，一次手术前和之后确认穿支的位置，术中。结合在抬高皮瓣之前使用穿支的探查切口，可以防止在手术中没有找到合适的穿支来设计皮瓣的术中。

Ademola等[31]采用了类似的方法，通过术前多普勒确定穿支的存在性，安全性和充分性，以及在皮瓣两侧进行切口之前的探查切口。关于皮瓣设计，最常用的皮瓣设计是18名患者（90％）的纵向螺旋桨皮瓣设计。皮瓣移动的范围随个体病例在900-1800之间而变化。基于穿支的螺旋桨皮瓣的尺寸在6x5cm至19x7cm之间。本研究中抬高的皮瓣最大尺寸为19×7 cm（胫后动脉穿支覆盖暴露的踝关节）并且愈合良好，没有任何并发​​症。

关于各个地区螺旋桨皮瓣的最大可能尺寸，已经进行了许多研究。在Panse等人进行的一项此类研究中，32试图找出皮瓣坏死率与长度74，小腿和皮瓣长度之间的关系，并得出结论一次长度的皮瓣坏死的几率是肢体长度的三分之一以上的六倍。 Koshima等[33]报道成功使用了一个19×13 cm的胫后动脉螺旋桨穿支皮瓣，它们向近端延伸了皮瓣区域，同时仍然将它们放在单个穿支上，经验中最大的皮瓣为胫后动脉。螺旋桨穿支皮瓣28×13厘米，这符合作者在这项研究中的经验。

作者的研究评估了皮瓣的三个类别的临床结果，结果如下：大多数病例（85％）完全皮瓣成功（20个中的17个），而在3个患者中，结果是皮瓣成功并发症（15％）。没有患者发生皮瓣衰竭。与作者的研究结果相似，Lazzeri等[34]在2013年发表的文章中发现整体皮瓣成活率为80.7％。关于成功利用螺旋桨皮瓣进行四肢重建，Masia等[35​​]发现他们的研究存活率为90％，与作者的结果相当。他们还完成了他们的研究，注意到穿支皮瓣是安全可靠的皮瓣，是四肢重建整形手术的重要一步。

在可能的情况下，手术干预和供体部位发病率应限于单个身体区域，并且螺旋桨穿支皮瓣的使用可以具体扩大四肢的重建选择，因为（1）供体部位发病率的重要降低的优点，保留肌肉及其功能，保留主要的血管主干; （2）“1ike-to-like”软组织置换的特异性; （3）更好的美容和重建结果。

本研究的成功率非常令人满意，95％皮瓣服用。总有皮瓣丢失的病例有5％。作者的研究确定了这种皮瓣作为游离皮瓣的替代方案的有效性。恢复后，患者可以恢复正常生活。可以得出结论，仔细选择穿支和优化皮瓣设计可以使用局部穿支皮瓣进行四肢重建，从而获得良好的效果。它以最小的供体部位发病率提供可预测的临床结果，具有成本效益，相对简单的技术，并且不需要特殊的显微外科设置或仪器。

因此，目前的研究建议使用螺旋桨穿支皮瓣，因为它们允许在一个阶段中用局部组织重建甚至复杂的伤口，加速恢复，术后最小的不适，并且通常比传统的重建方法具有更好的美学效果。还观察到这种手术容易且快速，这是在用多普勒标记腓肠中动脉和穿支之后设计的，并且提升瓣的平均操作时间是30分钟。

没有主要动脉被牺牲，因为它是基于穿孔器的皮瓣。 有一个很长的旋转弧，作者可以覆盖脚和脚跟远端的缺损。 血液供应恒定可靠，供体部位畸形或发病率极低。 虽然腓肠神经的上半部被切断，但是大腿的一部分交换的后皮神经仍然存在，因此，感觉得以保留。 据观察，10-30岁年龄组的年轻患者比老年人更早恢复感觉。 由于这是一个筋膜皮瓣，因此足跟的负重区域的耐用性非常好。 恢复后，用改良腓肠肌皮瓣和螺旋桨制备器皮瓣治疗的患者可恢复正常生活。

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