单孔腹腔镜间隔阑尾切除术治疗穿孔性阑尾炎伴阑尾周围脓肿

概要
目的
非手术治疗随后进行间隔阑尾切除术是治疗穿孔性阑尾炎并形成脓肿的患者的常用方法。随着微创手术的发展，单端口腹腔镜手术（SPLS）越来越多地被用于治疗许多疾病。作者使用多通道单端口报告了作者对此过程的初步体验。

方法
该研究包括25名成年人，他们在2014年6月至2016年1月期间使用带或不带针头抓取器的单口进行单孔腹腔镜间隔阑尾切除术治疗穿孔性阑尾炎伴阑尾周围脓肿。

结果
在25名患者中，9名（36％）需要经皮引流，插入后中位数为7天（5-14天），3名（12％）需要转换为端口插入5 mm的缩小端口腹腔镜手术，因为对邻近器官的严重粘连在接受SPLS治疗的22例患者中，13例接受纯SPLS（52.0％），而9例接受SPLS治疗的2毫米针头仪（36.0％）。中位手术时间为70分钟（30-155分钟），9例患者（36.0％）放置引流管。切口的中位总长度为2.5厘米（2.0-3.0厘米），软饮食开始的中位时间和住院时间分别为2天（0-5天）和3天（1-7天）。两名患者（8.0％）出现术后并发症：1例伤口部位出血和1例手术部位感染。

结论
使用多通道单端口进行单孔腹腔镜间隔阑尾切除术的保守治疗似乎可行且安全，可用于治疗急性穿孔性阑尾炎伴阑尾周围脓肿的患者。

关键词：腹腔镜，穿孔性阑尾炎，阑尾切除术，自然腔内窥镜手术

介绍
大约3.8％的阑尾炎患者会发现阑尾周围脓肿（PAA）或脓肿[1,2,3]。然而，对PAA急性阑尾炎进行即刻阑尾切除术可导致组织过度操作，导致粘连脱落，导致炎症反应和邻近器官损伤[1,4]。由于Murphy [5]强调了引流术治疗PAA患者后间隔阑尾切除术的必要性，非手术治疗随后进行间隔阑尾切除术已成为治疗脓肿性穿孔性阑尾炎患者的首选方案之一。

腹腔镜阑尾切除术最早由Semm [6]于1983年描述，已被迅速接受为治疗无并发症阑尾炎患者的适当选择，因为它显示出优于开放式方法的几个优点。近年来，微创手术迅速发展，最大限度地减少了手术创伤并改善了美容效果，这些手术已经发展成为当前积极讨论的主题。这些概念导致了单孔腹腔镜手术（SPLS）的发展，用于治疗患有各种病症的患者。

最近的报道显示急性阑尾炎患者可以安全地接受SPLS [7,8]。腹腔镜器械的发展和SPLS治疗阑尾炎患者的累积经验使得该手术在复杂性阑尾炎患者中的使用频率更高[9]。然而，仅在儿科患者中报告了将SPLS应用于PAA患者，其安全性及其在成人患者中的可行性尚未确定[10]。本研究的目的是描述作者使用单孔腹腔镜间隔阑尾切除术治疗成人PAA患者的初步经验，并评估其安全性及其用于治疗成人患者的可行性。

方法
2014年6月至2016年1月期间，共有345名患者在韩国大邱启明大学东山医疗中心接受了腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎。其中345例（92.8％）接受了腹腔镜阑尾切除术，其中92例（28.8例） ％）单端口方法和228（71.2％）多端口方法。其余25名（7.2％）连续PAA患者使用Glove Port（Sejong Medical，Paju，Korea）进行单口腹腔镜间隔阑尾切除术，有或没有Mini-Lap针刺抓取器（Stryker Endoscopy，San Jose，CA，美国）组成了研究组。所有病例均由一名外科医生进行，该外科医生是6名使用SPLS治疗急性阑尾炎患者的结直肠专科医生。前瞻性收集的数据包括患者的人口统计学，用于保守治疗的抗生素治疗的持续时间，需要经皮引流（PCD）插入的患者数量，PCD持续时间和炎症实验室检查结果。手术结果的详细信息包括手术类型和阑尾炎，转为减少端口腹腔镜或开放手术的患者数量，总手术时间，阑尾周围液体采集患者数量，切除阑尾的直径和长度，患者数量排水口位置和切口总长度。术后数据包括饮食开始时间，住院时间，术后并发症，需要再入院的患者数量和组织学报告。在本研究中，作者包括在SPLS组中使用2-mm针头仪器进行SPLS的患者。转为开放手术被定义为腹腔镜手术中断，然后进行剖腹手术。转换为减少端口的腹腔镜手术或多端口腹腔镜手术（MPLS）被定义为在任何时间分别需要额外的端口或两个以上的额外端口放置以完成整个外科手术。

PAA患者静脉注射两种抗生素（头孢曲松和甲硝唑）的组合，有或没有PCD插入。如果在解剖学上适用，则经皮排出相关的大脓肿（> 4cm）。当发热，白细胞计数和C-反应蛋白（CRP）恢复到接近正常时，患者出院，可以轻微运动，并且可以耐受软饮食。患者在急性病后4周进行结肠镜检查和腹部计算机断层扫描以排除结肠炎或肿瘤，出院后6至8周进行间隔阑尾切除术。数据表示为具有范围的中位数，并使用IBM SPSS Statistics ver进行统计分析。 20.0（IBM Co.，Armonk，NY，USA）。

所有外科手术均在全身麻醉下进行，患者处于仰卧位。在全身麻醉诱导时静脉内施用头孢呋辛（1.0g）用于全身性抗生素预防。将患者置于30°的仰卧位置并以10°-15°的角度向右倾斜。通过使用放置在中线两侧的两个穿透毛巾夹外翻脐基部后，通过脐皮肤形成单个2.0cm的垂直切口（图1A）。将皮下组织切割成垂直切开的白色线，并打开腹膜。通过脐切口将单个端口置于腹腔中（图1B）。在气腹充气后达到12毫米汞柱，通过单口5毫米通道插入一个5毫米直径的望远镜，其光纤透光率和30°角度视野。在这项研究中，没有使用弯曲或柔性的专用仪器（图1C）。通过端口引入腹腔镜，检查所有4个象限。当需要充分和及时的反向牵引时，在直视下将2毫米的针头仪器插入右下象限（图1D，E）。通过连续使用Covidien Sonicision（Covidien，Mansfield，MA，USA）装置分离阑尾系统。通过应用两个Vicryl内环（Sejong Medical）或Endo-GIA吻合器（Covidien）连接阑尾基部（图1F）。通过脐切口取出阑尾并置于单口无菌袋组件中，然后用生理盐水彻底冲洗状突周围和肝下区域。移除单端口后，用2-0Vicryl缝合线闭合脐筋膜，并用4-0 Monosyn（B.Braun Aesculap AG＆Co KG，Tuttlingen，Germany）埋入间断缝合线缝合皮下层。使用由填充到脐部的一小块纱布组成的脐敷料并用压缩敷料覆盖。


图1
单孔腹腔镜间隔阑尾切除术用针治疗阑尾炎伴脓肿。 （A）通过脐皮做一个1.2厘米的垂直切口。 （B）通过脐切口插入多通道单端口。 （C）通过单口引入腹腔镜，显示发炎的阑尾，阑尾和网膜之间有严重的粘连。 （D）将迷你腹腔镜器械插入右下腹部。 （E）充分和及时的反牵引解剖。 （F）将阑尾基部与内窥镜线性吻合器结扎。

结果
研究组25名患者的中位年龄为62岁（范围19-82岁），包括12名女性（48.0％）和13名男性（52.0％）（表1）;平均体重指数为24.4 kg / m2（范围，17.5-31.3 kg / m2）。根据身体状况评分（美国麻醉医师协会分类），11名患者（44.0％）被分类为I级，11名（44.0％）被分类为II级，3名（12.0％）被分类为III级。诊断前症状的中位持续时间为7天（范围，2-26天），保守治疗和间隔阑尾切除术之间的中位间隔为7.0周（范围，3.4-10.7周）。

表格1
患者特征（n = 25）

值以数字（％）或中位数（范围）表示。

ASA，美国麻醉医师学会。

保守治疗期间静脉内抗生素治疗的中位持续时间为7天（范围2-15天）（表2）。 9名患者（36.0％）需要在初始治疗期间插入PCD，插入和移除之间的中位数为7天（范围5-14天）。 入院时的实验室检测结果显示中位白细胞计数为13.5×109 g / L（范围9.2-20.1×109 g / L）（正常值：4.0-10.50×109 g / L），中位CRP水平为 14.8 mg / L（范围，1.0-32.0 mg / L）（正常值：0-4.9 mg / L）。 出院时的实验室检查结果显示白细胞计数为6.6×109g / L（范围，4.0-11.2×109g / L），CRP水平为2.9mg / L（范围，0.5-9.0mg / L）。

表2
保守治疗期间的临床结果

值以中值（范围）或数字（％）表示。

IV，静脉注射; PCD，经皮引流; CRP，C-反应蛋白;WBC，白细胞。

所有25例患者均接受了技术上成功的手术，无需转为开放手术（表3）。然而，由于小肠，网膜或腹壁严重粘连，3名患者（12.0％）需要转入缩小口腔腹腔镜手术并插入5mm端口。在接受SPLS的22名患者中，13名患者接受了纯SPLS（59.0％），而9名患者（36.0％）接受了SPLS和2mm针头仪器。所有25名患者的总手术时间中位数为70分钟（范围30-155分钟）。在25名患者中，18名（72.0％），6名（24.0％）和1名患者（4.0％）分别患有化脓性，坏疽性和穿孔性阑尾炎。此外，术中发现包括14例（56.0％）和5例（20.0％）与邻近器官和阑尾周围液体严重粘连。切除阑尾的中位直径和长度分别为10 mm（范围，6-16 mm）和5.0 cm（范围，3.5-7.8 cm）。 9名患者（36.0％）在盆腔内放置引流管，切口中位总长度为2.5cm（范围2.0-3.0cm）。

表3
手术结果

值以数字（％）或中位数（范围）表示。

SPLS，单孔腹腔镜手术。

开始软饮食和停留时间的中位时间分别为2天（范围，0-5天）和3天（范围，1-7天）（表4）。 2名患者（8.0％）出现术后并发症，包括1例伤口部位出血和1例手术部位感染。 没有患者再入院。 最终病理结果分别显示19例（76.0％），3例（12.0％）和3例（12.0％）的阑尾炎，低粘度异常增生的粘液囊肿和憩室炎。

表4
术后结果
值以中值（范围）或数字（％）表示。


讨论
虽然需要间隔阑尾切除术是有争议的，一些研究表明间接阑尾切除术是不必要的，并且非手术治疗比初始恢复后的常规间隔阑尾切除术具有成本优势，保守治疗穿孔性阑尾炎[11,12,13]，传统上，建议在出现后6至8周对3名患者进行间隔阑尾切除术，主要原因有两个：预防阑尾炎复发，排除肿瘤，如类癌，腺癌，粘液性囊腺瘤和囊腺癌[14,15,16]。

在这项研究中，2种微创方法，（1）非手术治疗，然后间隔阑尾切除术和（2）SPLS，被纳入阑尾炎和PAA患者的管理。有或没有PCD的间隔阑尾切除术的优点是，一旦腹膜污染得到解决就进行手术，可能导致术后并发症减少，包括肠梗阻，伤口感染，瘘管形成，腹腔内脓肿和由于难以解剖。 SPLS的潜在优势是减少术后切口疼痛，改善美容效果，减少伤口并发症，降低出血，切口疝和器官损伤的风险。

本研究表明，使用具有多通道系统的单端口的间隔阑尾切除术可以以技术效率和有利的短期结果进行。围手术期结果，包括软饮食开始的中位时间和平均住院时间分别为2天和3天，与PAA的多端口腹腔镜手术（MPLS）相当[17,18]。围绕SPLS的争议之一是与传统技术相比增加了操作时间。特别是，有些人报告说，与MPLS相比，单纯性阑尾炎患者的SPLS手术时间增加[7,19,20]。此外，PAA的单孔腹腔镜间隔阑尾切除术是一种技术要求较高的手术，而不是腹腔镜阑尾切除术治疗无并发症的阑尾炎，而研究比较SPLS和MPLS治疗PAA患者的数据极为罕见。先前关于MPLS治疗成人和儿科患者PAA的一些研究报告平均手术时间分别为58和55分钟[18,21]。在本研究中，手术时间为30至155分钟，中位数为70分钟。这些稍长的手术时间可能源于干预时间较长的患者，这些患者由于与邻近器官（56.0％）和/或阑尾周围液体收集（20.0％）的严重粘连。

在目前的研究中，由于在解剖严重粘连时遇到困难，3名患者（12.0％）需要5mm的额外端口插入。在这些患者中，腹腔镜通过单端口引入，显示出发炎的坏疽阑尾，PAA和盲肠与小肠系膜之间严重粘连。腹腔镜探查后不久，作者决定增加一个5毫米的端口，以便安全有效地继续腹腔镜手术。其中一名患者因盲肠浆膜损伤需要进行体内缝合。手术安全完成，无需转换为开放手术，总手术时间为155分钟。 Muensterer等。 [22]报道9名儿科患者中有3名（33.3％）需要在SPLS期间额外插入PAA治疗阑尾炎，Ohno [10]证实21名儿科患者中有8名需要辅助端口（38.1％），其中2人成功接受了腹腔镜手术，其余6人转为开腹阑尾切除术。请务必记住，使用其他端口不是SPLS故障。事实上，对于复杂的阑尾炎进行额外端口腹腔镜阑尾切除术的单端口减少了腹腔镜器械与摄像机之间发生碰撞的风险，允许足够和及时的牵引，并通过额外的端口切口促进骨盆引流管的放置。

外径为2 mm的迷你腹腔镜器械允许直接经皮放入腹部，可用作改良的单孔腹腔镜手术。在这项研究中，当由于严重的粘连或炎症而需要充分和及时的反作用时，将小腹腔镜器械插入腹部（通常进入右下腹部）以固定阑尾或邻近结构;这发生在9名患者身上。一些研究报道了使用三个切口进行微型腹腔镜阑尾切除术，包括5或10毫米常规端口，用于治疗急性阑尾炎患者[23,24]。作者认为使用迷你腹腔镜仪器技术的单端口可以用作治疗阑尾疾病患者的改良单端口腹腔镜方法，因为这种技术可以产生类似于SPLS的美容优势，并且比纯净的更符合人体工程学复杂情况下的SPLS（图2）。


图2
术后瘢痕：（A）纯单孔腹腔镜手术（SPLS）和（B）SPLS用2毫米针头仪器。
SPLS有其独特的挑战，包括由于直接器械与腹腔镜平行而导致的三角测量相对损失，器械冲突以及掌握手术所需的陡峭学习曲线。然而，在目前的研究中，通过在复杂病例中使用迷你腹腔镜仪器克服了预期失去三角测量的问题。为了克服与使用单端口或减少端口的腹腔镜手术相关的技术挑战，Lasheen等人。 [25]使用螺旋针来促进阑尾切除术的双端口手术，Padilla等。 [26]报道SPLS使用磁辅助单套管针进行充分暴露。此外，Ates等人。 [27]在SPLS期间，为了进行阑尾切除术，将右下腹部经皮插入的缝线引入腹膜腔。

作者的研究有一些局限性，包括其回顾性，研究规模小，以及单端口与多端口手术的疼痛或美容缺乏数据。

总之，采用多通道单端口进行单端口腹腔镜间隔阑尾切除术的保守治疗对于成人患者的PAA治疗是可行和安全的。但是，需要进一步的大规模比较研究来证明这一程序的优点。

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