开腹阑尾切除术与腹腔镜阑尾切除术与腹腔镜体内打结和手套内窥镜技术的比较：一项...

开腹阑尾切除术与腹腔镜阑尾切除术与腹腔镜体内打结和手套内窥镜技术的比较：一项前瞻性观察研究

概要
目的
尽管最近使用腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎，但腹腔镜阑尾切除术不一定是最好的治疗方式。这项研究的目的是检查腹腔镜体内打结和手套endobag在各种参数和降低与腹腔镜阑尾切除术相关的成本方面的价值。

材料与方法
对72例接受腹腔镜阑尾切除术和开腹阑尾切除术的急性阑尾炎患者进行了研究，并进行了前瞻性评估。患者分为两组：第1组腹腔镜阑尾切除术采用腹腔镜内部结节和手套内膜切除术（n = 36），第2组采用开放式阑尾切除术（n = 36）治疗。两组在术前症状和体征，实验室和影像学表现，手术时间和技术，疼痛评分，气体和粪便输出，住院时间，恢复正常活动和并发症方面进行统计学比较。

结果
两组之间在性别，年龄，体重指数或术前发现方面没有发现统计学上的显著差异，包括食欲不振，呕吐，疼痛开始的时间，疼痛的位移，防御，反弹，成像方法，和实验室和病理学检查（p> 0.05）。此外，各组之间在排水量，住院时间或并发症方面没有差异（p> 0.05）。相比之下，在腹腔镜阑尾切除术组中，两组在手术时间，疼痛评分，气粪输出和恢复正常活动方面存在统计学差异（p = 0.001）。

结论
腹腔镜阑尾切除术可以通过腹腔镜体内打结和手套内窥镜以简便，安全且经济的方式进行。通过使用这些技术，在进行腹腔镜阑尾切除术时可以避免使用昂贵的器械。

关键词：急性阑尾炎，腹腔镜阑尾切除术，腹腔镜体内打结，手套内袋

介绍
急性阑尾炎是所有年龄段急性腹部最常见的原因之一。男性比男性更常发生（男/女：1.3 / 1）;与该病理相关的平均年龄和中位年龄分别为31.3和22岁（1-3）。开放式阑尾切除术（OA）是McBurney（4）于1894年首次描述的，是世界上最常进行的急诊腹部手术。然而，自1984年Semm首次描述腹腔镜阑尾切除术（LA）以来，其使用迅速增加（5）。虽然LA通常用于急性阑尾炎，但它并不总是最好的治疗选择。已经进行了许多比较LA和OA在治疗和随访方面的研究。这些研究报告术后手术部位感染较少，镇痛药需求减少，可视化程度更高，愈合迅速，住院时间更短，并且早期恢复正常活动（RTNA）与LA相关（6-10）。然而，由于与内胚层，内切片和打结相关的高成本，LA不是最有效的操作技术（11,12）。

作者在这项研究中的目的是前瞻性地比较OA和LA与腹腔镜体内打结和手套endobag;作者还希望证明后者是一种简便有效的替代LA程序。

材料与方法
方法论和道德规范
本研究于2014年5月至2015年4月期间在Kars Harakani州立医院的外科部门进行。共有72名接受急性阑尾炎治疗的患者符合研究资格。将这72名患者分为两组：LA组（组1）（n = 36）和OA组（组2）（n = 36）。所有患者均按年龄进行评估;性别;围手术期症状和体征，如体检结果，实验室和影像学表现;手术时间和技术;术后疼痛评分由视觉模拟量表（VAS）确定;气粪输出;住院时间;术后并发症;和RTNA。急性阑尾炎的诊断是在体格检查和实验室及影像学检查的基础上进行的（图1）。被诊断患有急性阑尾炎的患者在12小时内进行手术。从患者获得同意书。研究方案的批准是从作者中心的伦理委员会获得的。


图1
急性阑尾炎伴计算机断层扫描

入选标准
愿意提供书面知情同意书的患者年龄在17至65岁之间，国际正常化比率（INR）<1.5，凝血酶原时间（PT）<15秒，部分促凝血酶原激酶（APTT）在正常范围内血小板计数> 50,000 / mm3，并显示临床怀疑急性阑尾炎（防御，反弹），支持阑尾炎的发现，如从成像和实验室结果中获得的结果，包括在研究中。

排除标准
不愿意提供知情同意书的患者年龄小于16岁或大于65岁，并且血流动力学参数异常，穿孔性阑尾炎，卵巢囊肿破裂，盆腔卵巢脓肿，多器官功能衰竭，充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺疾病，系统性结缔组织疾病或风湿病被排除在研究之外。

外科手术
所有患者均给予第一代头孢菌素预防性抗生素治疗，部分患者还接受第二代头孢菌素和甲硝唑治疗。手术时间定义为麻醉诱导至拔管时间。所有手术均由两名外科医生完成。手术后，给患者肌内注射75mg双氯芬酸钠，并以8小时的间隔继续给药。每位患者在手术后6-8小时开始接受液体食物。

开放式阑尾切除术
为了进入阑尾，McBurney切口被用于所有患者。阑尾位于进入腹腔后。首先，将阑尾系膜用3/0丝结分离，然后将阑尾基部用2/0丝连接，然后从腹腔取出阑尾切除标本（图2a）。阑尾残端未埋在任何患者体内。将引流管置于患有坏疽性阑尾炎的患者中并控制止血。


图2. a，b
术中开腹阑尾切除术（a），腹腔镜阑尾切除术套管针部位（b）

腹腔镜阑尾切除术
所有患者均使用北美三端口技术。在插入套管针之前，将Foley导管插入膀胱中。然后使用开放技术将10mm套管针插入脐下。用二氧化碳（CO2）施用气腹，并将腹内压力固定在10-12mmHg。接下来，将5mm套管针插入耻骨上区域，然后在直视下将10mm套管针应用于左髂窝（图2b）。在进行阑尾切除术之前控制与套管针相关的出血或器官损伤的可能性。阑尾变得可见后，它从阑尾系膜上抬起。使用10mm双极血管封闭剂（LigaSure; Valleylabs，Tyco，USA）进行阑尾系膜解剖。一旦显露阑尾基部，使用体内打结技术将其与2/0丝（10-12cm）结扎（图3）。然后使用无菌手套内袋以10mm套管针移除阑尾切除术标本。在一名患有阑尾炎的患者中，用生理盐水（0.9％氯化钠）洗涤阑尾切除区域，然后吸出。没有对任何其他患者进行灌溉。排水仅用于患有坏疽性阑尾炎的患者并控制止血。


图3
制备手套内袋

手套Endobag的制备及标本的去除
将7号手腕大小的无菌手套切成约7-9厘米; 然后，用2/0丝将手套从远端结扎0.5厘米。 用生理盐水洗涤无菌手套内袋，并使用左髂窝中的10mm套管针将其插入腹腔。 使用手套内袋以10mm套管针移除阑尾切除术标本（图4）。 在作者的研究中，没有其他endobag仪器用于任何患者。


图4
腹腔镜体内打结

麻醉方案
在患者进入手术室之前，给予他们2mg咪达唑仑。对患者进行监测，采取心率和节律控制措施，无创动脉血压，外周动脉血氧饱和度（SpO2）和呼气末CO2（EtCO2）。为了诱导麻醉，给患者施用2-2.5mg / kg异丙酚，2mg / kg芬太尼和0.6mg / kg罗库溴铵。插管后，在患者连接到机械呼吸机支架之前调节呼吸参数（ETCO2 30-35 mmHg，50％FiO2和空气混合物，潮气量6-7 Ml / kg，呼吸频率12-14 /分钟）。使用1％-2％七氟醚和0.1mg / kg罗库溴铵维持麻醉。在手术期间以5分钟的间隔评估心率和节律，无创动脉血压，SpO2和EtCO2。接近手术结束时，通过静脉输注给予患者1g对乙酰氨基酚15分钟，用于术后镇痛。给所有患者施用阿托品和新斯的明以在拔管前进行去除化疗。

评估疼痛
使用VAS在第6,24和36小时评估患者的疼痛水平。疼痛评分从1到10，其中1表示没有疼痛，10表示疼痛的最高水平，需要显著的镇痛干预。

统计分析
使用针对Windows的社会科学版本20.0的统计软件包（IBM公司; Armonk，NY，USA）分析数据。 Shapiro-Wilk测试用于变量正态分布情况下的单位数。当测量组之间的差异时，在没有正态分布时使用Mann-Whitney U检验。由于单位数高于20，因此Mann-Whitney U检验给出了标准化的z值。进行卡方分析以测量所检查组的名义变量之间的关系。为了解释结果，将统计显著性水平的p值设定为0.05。在p <0.05的情况下，变量不显示正态分布，而在p> 0.05的情况下，变量显示正态分布。如果2×2表在细胞中没有足够的预期值，则使用Fisher精确检验。在R×C表格中借助蒙特卡罗模拟应用Pearson的卡方检验。显著性水平设定为0.05;如果p <0.05，则差异显著，而如果p> 0.05，则差异不显著。

结果
在总共84名患者中，72名参加了该研究; 12名患者因未达到入选标准而被排除。将患者分为以下两组：LA组（组1）（n = 36）和OA组（组2）（n = 36）。 LA组的平均年龄为29.2（±10）（17-57）岁，OA组的平均年龄为30.1（±11.4）（19-61）岁（p = 0.142）。 LA组包括17名女性和19名男性，而OA组包括11名女性和25名男性。第1组和第2组的体重指数（BMI）分别为24（±3），4（18.4-32.9）kg / m2和24（±3），4（18.2-31）kg / m2（p> 0.05）（表1，22）。

表格1
组间术前和术后发现的比较

LA：腹腔镜阑尾切除术; OA：开放式阑尾切除术; USG：超声检查; CT：计算机断层扫描

表2
LA和OA组术前和术后发现的比较

LA：腹腔镜阑尾切除术; OA：开放式阑尾切除术; BMI：体重指数; PDW：血小板分布宽度; NLR：中性粒细胞淋巴细胞率; SD：标准差;Min：最小值;Max：最大值

总的随访时间为15,586天;平均随访时间为216天。在LA和OA组中，平均随访时间分别为277和161天（p <0.05）。 LA在研究的前半部分通常进行。在LA组，97.2％的病例食欲不振，88.9％有恶心，88.9％有呕吐，30.6％有疼痛，100％有防御，86.1％有反弹。在OA组中，86.1％的病例食欲不振，66.7％有恶心，36.1％有呕吐，33.3％有疼痛移位，100％有防御，94.4％有反弹。最常见的症状是厌食症，而最常见的发现是防御。

在LA和OA组中，平均发热温度分别为37.5（±0.5）°C（36.2°C-38.8°C）和37.3°C（±0.7）（36°C-39°C）。 LA组发热和恶心的病例多于OA组;在恶心和发烧方面，两组之间存在统计学上的显著差异（分别为p = 0.035和p = 0.047）。 LA组的原发性疼痛持续时间为37.9（±28）（8-120）分钟，OA组为45.4（±38）（6-168）分钟。在LA组，术前平均白细胞（WBC）计数，中性粒细胞，淋巴细胞和中性粒细胞淋巴细胞率（NLR）和血小板分布宽度（PDW）分别为12300（±4445.6）（4800至20000）K / uL，9197 （±4109）（2970-16800）K / uL，1626.5（±755.3）（158-3200）K / uL，6.9（±3.8）（1.42-18.99）和14.6（±2.5）（11-19.3） 。在OA组，术前平均WBC，中性粒细胞，淋巴细胞，NLR和PDW分别为12051.7（±4698.2）（5000-22100）K / uL，9053.8（±4553.9）（2720-18200）K / uL，1477.2（± 33.54）（170-3950）K / uL，9.2（±8.5）（1.37-50.29）和15（±39.06）（11-19.3）。在WBC计数，中性粒细胞，淋巴细胞，NLR或PDW方面，两组之间无统计学差异（p> 0.05）。对于急性阑尾炎的诊断，任何患者均未使用超声检查（USG）和对比增强计算机断层扫描（CT）（表11-3）。

表3
LA和OA术前和术后结果的比较

LA：腹腔镜阑尾切除术; OA：开放式阑尾切除术;RBC：白细胞; SD：标准差;Min：最小值;Max：最大值

LA组的平均手术时间（76.7（±17.5）分钟）高于OA组（60.1（±21.8）分钟）;两组之间在该参数方面存在统计学显著性差异（p = 0.001）。肾功能阑尾炎，疑似出血或盆腔积液患者使用引流管（LA组6例（8.3％），OA组8例（11.1％）。两组间差异无统计学意义。引流管的使用条款（p> 0.05）（表1，表22）。

根据病理检查结果，阑尾切除标本的平均直径和长度分别为1（±0.4）和5.9（±2）cm; OA组阑尾切除标本的直径和长度分别为1（±0.4）和5.9（±2）cm。 OA组阑尾切除标本的直径长于LA组（p = 0.031）（表2）。在总共五名患者（三名LA和两名OA）中，在宏观上未发现阑尾炎的外观，并且作者无法检测到可以解释该临床表现的任何病理学。然而，由于作者无法进行显微镜评估，作者仍然对这些患者进行了阑尾切除术。在这5名患者中的4名中发现了蠕虫阑尾，作者的阴性阑尾切除率为8.3％（6/72）（表1）。

在LA患者中发现平均VAS疼痛评分显著降低;该组患者的平均第6,24和36小时疼痛评分分别为3.6（±1.4），2.1（±1.2）和1.5（±0.9），OA组为5.4（±1.6） ），3.7（±1.5）和2.6（±1.2）。在疼痛评分方面观察到两组之间的统计学显著性差异（p = 0.001）（表2）。在术后随访期间确定气体和粪便输出的时间;研究发现LA组气体和粪便输出较早，平均气体和粪便输出时间分别为19.6（±8.1）小时和41（±14.9）小时。在OA组中，平均气体和粪便输出时间分别为28.3（±45.4）小时和64.2（±19）小时。在气体和粪便输出时间方面，LA和OA组之间观察到统计学上的显著差异（p = 0.001）（表2，表3）.3）。 OA组的住院时间也明显更长。在LA和OA组中，平均住院时间分别为3.1（±1.3）天和3.3（±1.1）天。在LA组，平均RTNA短于OA组;相对于该参数，在两组之间检测到统计学上显著的差异（p = 0.001）（表2）。

研究中没有死亡病例。在两组中总共6名患者中观察到手术部位感染，OA组中的5名患者（13.9％）和LA组中的1名患者（1.3％）中发生。在这些患者中，采取伤口培养，开始预防性抗生素，并且进行手术部位护理直至完全愈合。在总共2名患者（2.7％）中，在术后第3天和第5天在左侧套管针部位观察到切口疝。这些患者被带到手术室，在手术室中，套管针切口疝在镇痛下进行了底修复。仅在这两名患者中发现了Trocar部位的切口疝。

在两组中，在OA组的总共一名患者中观察到主要并发症。在一名患者中观察到部分肺栓塞，其在术后第15天进入急诊室并且呼吸困难。这名46岁的女性患者出现虚弱但没有任何合并症。她病理标本的结果显示有坏疽性阑尾炎。患者在肺病诊所住院，在那里开始抗凝和支气管扩张剂治疗。她用低分子量肝素彻底出院。在LA或OA组中未发现腹腔脓肿，出血或阑尾切除残端渗漏的发生率（表4）。

表4
并发症

LA：腹腔镜阑尾切除术; OA：开放式阑尾切除术

讨论
急性阑尾炎是急腹症的最常见原因，阑尾切除术是成人最常进行的急诊腹部手术（1）。男性和女性在其一生中的阑尾切除风险分别为12％和23％，并且大约7％的人将在其一生中的某个时间点接受急性阑尾炎的阑尾切除术（1,2）。急性阑尾炎的年阑尾切除率为10/10000（2,3）。

自从1894年McBurney切口被描述（4）以来，开放式阑尾切除术一直是一个多世纪以来的金标准。在Semm等人之后。 （5）进行了第一次LA，开启了更广泛的微创手术应用的道路。LA被证明是一种可以在短时间内完成的有效程序。多年来，许多研究比较了OA和LA（6-10）。在Hansen等人进行的一项前瞻性随机研究中。 （6）对LA的有效性，发现LA导致伤口感染较少，镇痛需求减少，RTNA较早，但手术时间较长。在Temple等人进行的一项荟萃&#8203;&#8203;分析中。 （7），显示LA早期有RTNA，但手术时间较长，住院时间较长。此外，Korndorffer（8）和Reiertsen（9）报告了较低的误诊率，减少了镇痛需求，减少了LA的伤口感染。然而，洛杉矶确实有一些缺点，例如腹腔脓肿的增加率和对昂贵器械的需求，例如内胚层，内切片和内环（10-15）。在本研究中，作者的目的是通过使用体内打结和手套 - 内箍来降低与LA相关的成本。此外，作者试图在术前/术中/术后技术，胃肠功能恢复时间和并发症方面比较LA和OA。

在LA期间，通常使用endostapler，体外滑动结，内圈，内切和内袋以移除阑尾。这些设备成本高昂，并不总是可以使用;但是，如果不使用这些仪器，则无法进行操作。在由Hanssen（11）进行的关于LA的前瞻性研究中，将阑尾残端与聚合物夹（Hem-o-lok）结扎;在LA期间，这种技术被发现是一种可行的，安全的和经济的替代结扎阑尾残端的方法。 Beldi等人。 （12）在60.5％的患者中使用了一个吻合器，在他们的研究中，39.5％的患者使用了endoloop进行阑尾残端结扎;他们报告了吻合器组和endoloop组的手术部位感染率分别为0.7％和1.7％。在Moreno（13）和Delibegovi&#263;等人进行的研究中。 （14），对于Gea体外打结，使用endoloops和Hem-o-lok塑料夹进行阑尾残端结扎术。 Delibegovi&#263;和Matovi&#263;（14）报道，endoloop组的手术时间为47.1（±6.7）分钟，不可吸收的Hem-o-lok夹组的手术时间为38.7（±5.0）分钟。在Ay（15）对体内打结技术对阑尾残端结扎的影响进行的一项研究中，他们发现中位手术时间为（范围26至100）分钟。此外，在一项由Katsuno等人进行的141例病例的研究中。 （16）关于使用腹腔镜吻合器或2/0或0/0 PolySorb进行复杂性阑尾炎阑尾残端结扎术，发现平均手术时间为116.7分钟，平均住院时间为8.9天。在本研究中，阑尾残端用2/0不可吸收的丝结扎，作者用术中制备的手套内袋从腹腔取出阑尾切除标本。结果，降低了手术成本，并且可以通过体内打结和手套内袋来轻松有效地进行LA。尽管与OA组相比，LA组的手术时间增加，但作者的手术时间与上述研究相似（表2）。

阑尾切除术后可见手术部位感染。在接受LA的患者中，深部手术部位感染比接受OA的患者更常见。在由Ay（15）进行的LA研究中，报告了10.7％的手术部位感染和7.1％的小肠梗阻率。在由Katsuno（16）进行的LA研究中，报告了6.4％的手术部位感染，4.3％的腹腔脓肿和2.1％的小肠梗阻率。在作者的研究中，OA和LA组的手术部位感染率分别为13.9％和2.8％。在手术部位感染方面，各组之间没有统计学上的显著差异。然而，在一名患者中，观察到部分肺栓塞。在接受治疗和随访后，患者出院时表现平平（表3）。

住院时间和RTNA是患者康复的重要指标;许多研究表明，接受LA治疗的患者住院时间和RTNA的时间短于接受OA治疗的患者（17-20）。在由Shaikh等人进行的一项关于LA的研究中。 （17），住院时间和RTNA分别为1.7天和12.6天。此外，在由Li等人进行的前瞻性随机研究组成的荟萃分析中。 （18）据报道，接受LA治疗的患者住院时间不到0.6天，RTNA早于4.5天。在作者的研究中，因为患者一般住在远离中心的地方，所以住院时间比文献中的长。作者观察到LA组的住院时间缩短和早期RTNA。在RTNA方面，组间发现统计学上显著的差异（p = 0.001）（表2）。

术后疼痛是手术后的一个重要问题，与生活质量直接相关。术后疼痛水平和镇痛药需求可通过VAS评分确定（18）。许多研究报道，接受LA治疗的患者术后疼痛较少，镇痛药需求减少（18-20）。在Cipe（19）对241例患者进行的LA研究中，发现第4小时和第24小时的平均VAS评分分别为4（OA中为4.6）和2.9（OA中为3.4）。与文献中发现的结果相似，作者发现LA组的VAS评分较低，OA组的术后镇痛要求较高。作者研究中LA组的平均VAS评分分别为第4小时，第24小时和第36小时的3.6（OA中为5.4），2.1（OA中为3.7）和1.5（OA中为2.6）。此外，在术后疼痛方面，各组之间存在统计学上的显著差异（p = 0.001）（表2）。

剖腹手术和麻醉可以抑制肠道蠕动。即使在小手术的情况下也会出现麻痹期，并且通常在小肠内在0至24小时内自然结束，在胃内24至48小时内结束，在腹部大手术后在结肠内在48至72小时内结束（21）。发病机制尚不清楚，运动能力下降;然而，它被认为与使用的麻醉剂，肠道的操纵，增加的交感神经张力和手术后阿片类药物的给药有关（22）。然而，可以使用一些简单的预防方法，例如肠操作限制和外科医生在手术期间对组织的细致方法（23）。搜索PubMed数据库以发现气粪输出与LA之间的关系。不幸的是，无法获得支持性临床研究。在作者的研究中，LA组的气粪输出时间较短; LA的平均气体和粪便输出时间分别为19.6小时（相对于OA中的28.3小时）和41小时（相对于OA中的64.2小时）。在术后疼痛方面，各组间差异有统计学意义（p = 0.001）（表2，表3）.3）。作者认为这些结果可能与较少的人工操作，早期进食和减少镇痛药需求有关。

作者的研究存在一些局限性。首先，作者的患者一般居住在农村地区。其次，研究区域的平均海拔高度为1768米，冬季温度有时降至-39°C;该地区被雪覆盖超过120天。这些地理条件可能影响了患者的就诊和出院时间。最后，在作者的研究中，由于USG和CT无法对每位患者进行，因此比较有限。

结论
在本研究中，作者发现接受LA治疗的患者与接受OA治疗的患者相比，术后疼痛减少，镇痛药需求减少，气体粪便输出，出院率和RTNA更早。此外，通过使用腹腔镜体内打结和手套内袋，可以降低与LA手术相关的成本。因此，作者认为LA是一种有效的阑尾切除手术方法。

参考：
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