微创腹部手术的过去，现在和未来

概要
在过去的几十年里，腹腔镜手术引发了手术医学的革命。尽管在早期受到强烈批评，但通过近期医学史上少数先驱者的努力和愿景，作者已经注意到手术创伤的最小化和对患者最小化的益处。德国妇科医生Kurt Semm（1927-2003）将腹腔镜检查用于诊断目的转变为现代治疗手术概念，进行了第一次腹腔镜阑尾切除术，激励ErichMühe和世界各地的许多其他外科医生通过以下方式执行各种手术微创手段。腹腔镜胆囊切除术很快成为金标准，并且鉴于新出现的证据表明手术压力较小，疼痛减轻和康复期较短，各种腹腔镜手术现在优于开放手术。自然孔腔内镜手术（NOTES）和单切口腹腔镜手术（SILS）可被认为是最小化手术创伤的进一步步骤，尽管这些方法尚未标准化。使用机器人平台的腹腔镜手术构成了一个有前景的研究领域。在手术史的棱镜下应考虑新技术;它们似乎是进一步减少手术创伤的一步，但不是明确的治疗方式。患者安全和医疗道德必须成为未来调查和实施新技术的基石。

关键词：微创手术，腹腔镜手术，NOTES，机器人手术，SILS

介绍
广泛的胃肠病需要手术治疗。早在公共时代之前的4世纪，希波克拉底就说：一个外部文件，里面有图片，插图等。
对象名称是cjs1786.jpgοκόσαφάρμακαου'κι'η〜ται，σίδηροςι'η〜ται......，“意思是”什么药物不愈合，长矛将.......“1腹部手术的历史表现出一个伟大的进化从古代到现在。过去几个世纪的急剧进展是由麻醉技术的发展引发的.2另一个里程碑是认识到消毒和抗菌治疗是有利的手术结果的关键组成部分.3安全有效的镇痛方案已基本完成了各种条件的总和。对外科疾病的手术治疗至关重要。5

尽管如此，手术本身就是侵入性的，使人体受到很大的压力，对各种系统产生影响，其中最重要的是心血管，呼吸系统，排泄系统和免疫系统.6因此，手术应激会影响器官体内平衡，适合受试者可以很好地耐受，但对体弱患者构成重大风险.7无论身体状况如何，手术都会引起疼痛，这可能会严重影响人类心理，同时结合患者的观点和对入侵程序性质的恐惧。 8，-10

很快就发现小切口引起的手术压力较小。虽然麻醉，镇痛和消毒为普通外科手术提供了稳定的基础，但多年来，研究人员一直在努力减少用于诊断目的的切口尺寸，并且从20世纪80年代到现在，具有治疗意图。在古希腊早期古典时期开始探索人体龋洞.11 Georg Kelling是第一个使用膀胱镜进行腹腔镜检查的人，但来自斯德哥尔摩的内科医生Hans Christian Jacobaeus对腹腔镜检查进行了广泛的研究并推广了该方法。他的工作主要包括患有腹水的患者，该患者被抽空以进行空气吹气并使用膀胱镜直接观察.12

微创手术的进展
在20世纪的前几十年，腹腔镜检查是腹部病变的诊断工具。由于先驱外科医生，妇科医生Kurt Semm教授（1927-2003），腹腔镜概念跨越了诊断医学和治疗外科之间的界限.13 Semm因其腹腔镜技术受到了大量批评，甚至来自其他妇科医生，并且个人和科学上都受到侮辱.14,15散发的肠道损伤病例是批评的推动因素，并且阻碍了他的技术的传播。尽管如此，为了防御手术腹腔镜检查，Semm还有一些方法。他的家族拥有一家制造公司，并在短时间内实施了Semm的想法，为腹腔镜用途制造手术设备.16此外，他多年来一直在进行手术腹腔镜检查的研究，17并且尽管有猛烈的冲击，他仍坚持他的信念。批评在世界各地举办讲座时，他找到了支持者，主要是横跨大西洋，并开始承认腹腔镜手术的优势。 ErichMühe教授于1985年进行了第一次腹腔镜胆囊切除术，尽管Philippe Mouret经常被引用进行第一次手术.18,19Mühe曾在德国大学中心埃尔兰根担任助理，在内窥镜手术方面有丰富的经验，自1977年以来，他一直在用内窥镜器械进行直肠乙状结肠息肉切除术.20着眼于腹腔镜和Semm的工作，他开发了一种直接可视化内窥镜（图1），用于腹腔镜胆囊切除术。他的开创性工作被德国外科学会拒绝，只有在他的法国同事广泛使用腹腔镜胆囊切除术后才得到该协会的认可。直到1997年，他才开始接受胆囊切除术的开创性方法.18 虽然大多数医学界反对，但一些外科医生的愿景为微创手术铺平了道路。


图1。
Mühe用于腹腔镜胆囊切除术的内窥镜。

腹腔镜胆囊切除术迅速成为全世界选择的手术.20世纪90年代引入了胃底折叠术，肾上腺切除术，腹股沟和腹壁疝修补术以及结肠手术，并且偶尔发表了脾切除术，胰腺切除术，胃切除术和肝切除术的病例报告。这些手术大部分是针对良性疾病进行的，因为它们尚未经过技术验证，其肿瘤学效果尚未明确。 2000年后，声称结肠腺癌腹壁复发率较高的初步观察结果被证实.22同时，腹腔镜结肠癌切除术随机试验的第一个长期结果可用，23，-25为进一步推动用于微创技术。世界各地腹腔镜中心的建立和微创训练课程的发展标志着腹腔镜时代的到来。这些程序现在在专为腹腔镜检查设计的手术室中进行（图2）。


图2。
腹腔镜手术的现代化手术室。

机器人，NOTES和SILS
虽然基本的腹腔镜技术的使用遍布全世界，但腹腔镜科学界一直在寻求方法来消除与手术相关的局限性，例如缺乏触觉反馈，二维视图和有限的自由度。腹腔镜器械。自20世纪90年代末以来，机器人手术平台已经可用，并且今天这些平台由唯一可商购的平台da Vinci System（Intuitive Surgical，Sunnyvale，California）代表。机器人平台由远离手术区域的外科医生操纵，他使用三维腹腔镜视图和特殊的“筷子”仪器（图3）。硬件过滤外科医生的手部运动，被认为提供了更高的精确度和增强的灵活性，允许多种自由度，类似于人类的手腕.24 然而，机器人平台仍然极其昂贵，而且它们的优势目前似乎只具有临床意义在一部分外科手术中，如直肠切除术。26


图3。
达芬奇机器人平台。

由于Buess及其同事的作品，以及世界各地的其他人的作品，经肛门显微手术为所谓的自然腔内腔内窥镜手术（NOTES）提供了动力。第一例人类经口胆囊切除术于2007年发表.28 从那时起，已经出版了使用NOTES概念进行的阑尾切除术，袖状胃切除术，脾切除术和其他手术的病例和患者系列。更重要的是，食管贲门失弛缓症的经食管括约肌切开术似乎提供了临床上可接受的结果.29 很明显，这些技术尚未标准化，并且正在专门的中心进行。

通过单切口（SILS）进行腹腔镜手术已引起外科界的关注，作为NOTES的替代方案。因为单切口手术也可以用传统的腹腔镜手术进行，所以它们的使用迅速增加。在选定的患者中，可以使用SILS方法进行胆囊切除术，阑尾切除术，袖状胃切除术，脾切除术和其他手术.30，-33 SILS的临床优势尚未确定，并且有人猜测胆道并发症的发生率增加和切口疝气。 34，-36

未来的前景
在回顾微创手术早期的历史时，很明显它是一个不断发展的，重要的手术医学领域。注意事项，SILS和机器人手术不构成技术，而是概念。因此，它们被认为是从腹腔镜手术到尚未知的微创治疗方式领域的过渡。目前的研究项目旨在通过腹腔镜端口增强手术运动特征。最近开发的机器人平台将单切口概念与机器人手术相结合，允许通过单个多功能工具进行独立牵引，操作和解剖（图4）.37 STIFF-FLOP（用于手术操作的STIFFness可控灵活且可学习的操纵器）该项目是一项由公共，科学和私营部门资助的欧洲倡议，正在寻求建立一种能够根据情况加强其部分的表达的认知机器人手臂，类似于章鱼臂.38世界各地的进一步研究项目正在关注开发具有可控独立性的机器人平台，可应用于各种手术情况。


图4。
单切口机器人平台。

作为一个科学界，作者有义务向过去学习。从腹腔镜手术的历史来看，在接近新技术或新技术时必须考虑以下因素：

腹腔镜手术的先驱不仅是外科医生，还有内科医生和胃肠病学家。因此，必须尽可能实施跨学科方法，忽视专业领域，提高生产创造力和技术创新.39

开发和改进腹腔镜手术的外科医生在他们的祖国和他们自己的学科中都没有被接受。这种拒绝提醒了圣经中的一句话：“在他自己的国家里没有接受先知”（路加福音4:22）。腹腔镜技术仍然没有被普通外科医生完全接受，尽管在这些手术的广泛范围内具有确定的优势。微创技术必须进一步纳入外科手术;否则，可能会出现新的外科专业。

腹腔镜技术来自使用内窥镜器械进行的胃肠道手术。随着NOTES的引入，手术和胃肠病学的道路再次相遇，人们希望以一种富有成效的方式。

与开腹手术相比，腹腔镜胆囊切除术早期胆道损伤的发生率更高.40 Semm的肠损伤是手术界接受腹腔镜概念的一个缺点。那时，腹腔镜手术被认为是一种不道德的危险做法。今天，腹腔镜手术的优势是无可争辩的。未来的研究应建立在患者安全和道德原则的基础之上。将新颖的外科手术开发视为提供最佳美容效果或提高外科医生舒适度的技术并不是谨慎，而不是将其作为微创手术发展的一个步骤。在这种情况下，必须确保患者安全，并“首先，不要伤害”。

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Past, Present, and Future of Minimally Invasive Abdominal Surgery
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