减肥手术的腹腔镜革命

概要
减肥手术的历史是研究性的。专门的外科医生不断寻求一种理想的方法来减轻病态肥胖患者的共患病症，降低预期寿命和降低生活质量。理想的手术必须具有较低的并发症风险，无论是短期还是长期，以及对日常生活的影响最小。本摘要描述了减肥手术中腹腔镜技术的革命。微创技术的进步有助于缩短手术时间，缩短住院时间和并发症。减肥手术的发展是特殊的，导致在过去几十年中全世界范围内的手术数量急剧增加。虽然可以进行复杂的减肥手术，手术死亡率不超过胆囊切除术，但必须考虑特定的手术相关并发症和其他缺点。腹腔镜检查的发展将成为21世纪的遗产，目前，日间护理手术和手术创伤的进一步减少是重点。对共患病症的令人印象深刻的影响促使采用微创肥胖手术进入代谢手术领域。

关键词：腹腔镜，减重手术，微创手术，胃旁路，十二指肠开关，胃束带，代谢手术
核心提示：专门的外科医生一直在寻求一种理想的方法来减轻病态肥胖患者的病情，减少预期寿命和降低生活质量。理想的手术必须具有较低的并发症风险，无论是短期还是长期。微创技术的进步有助于缩短手术时间，缩短住院时间和并发症。减肥手术的发展非同寻常。腹腔镜检查的发展将成为21世纪的遗产，目前，日间护理手术和手术创伤的进一步减少是重点。

介绍
肥胖
目前，肥胖正在像流行病一样蔓延。作者习以为常的公共卫生不断改善已经停止，受到肥胖的阻碍。预计下一代的寿命将首次短于其父母。病态肥胖患者（体重指数，BMI> 40 kg / m2）在作者的社会中处于不利地位。他们不仅受到与病态肥胖相关的疾病（即糖尿病，睡眠呼吸暂停和心血管疾病）的折磨，而且还被迫与生活中的一些简单活动作斗争，例如舒适地坐在椅子上或行走正常距离。世界范围的肥胖困境需要多种行动，但对于已经受到影响的减肥手术已经成为一种有效的选择。

病态肥胖的外科治疗
一般而言，肥胖和特别是病态肥胖的患者不适合任何手术治疗，但是，目前，减肥手术是这些患者从长远来看唯一有效的减肥方法。然而，为了降低手术风险并为患者创造最佳生活质量，所选择的手术策略必须非常好地选择并以高质量进行。减肥手术的发展一直在研究，作者非常感谢许多伟大的传播者。今天，微创手术是外科医生和患者的首选;然而，必须保持来自开放式减肥手术的来之不易的基本原则。

开放式减肥手术的演变
肥胖的手术治疗是通过观察胃或小肠切除术后减肥的患者制定的，并且Henrikson在1952年进行了第一次治疗肥胖，大肠切除小肠的手术。这显然是完全不可逆转的手术，然后在小肠上使用不同类型的旁路，最初将近端空肠与结肠吻合，然后吻合到远端回肠。空肠 - 回肠旁路（JIB），仅留下空肠的前40厘米和最后10厘米的回肠，由Kremen等人[1]开发。 1954年，他们将JIB的经验作为第一篇关于减肥手术的论文提交给同行评审期刊。几十年来，正确的中腹横切口通常表明患者先前接受过JIB手术，就像阑尾切除术，胆囊切除术和剖腹产术后的其他经典瘢痕一样。尽管努力优化这些程序，但由于难以治疗的副作用，即腹泻，脱水和肝硬化，它们被遗弃[2]。

在20世纪70年代，重点转向胃，以减少食物摄入量。艾德梅森介绍了他的第一次手术;垂直带状胃成形术（VBG）[3,4]，其中创建了一个小的近端胃储库。剩余胃的出口由带加强。 VGB导致患者超重减少约50％，不幸的是经常伴有呕吐和胃酸反流。此外，随着时间的推移胃分开，让患者自由进食，从而导致体重恢复。梅森于1967年创建的另一种程序 - 胃旁路术（GBP）[5]，于20世纪80年代初被采用。在GBP中，空肠连接到近端和水平切割的胃袋，从而通过绕过胃的主要部分来减少食物的摄入。由于有限的副作用和令人印象深刻的减肥，英镑在美国的早期减肥手术中变得流行。然而，重要的是要记住，此时，所有的减肥手术在技术上都要求很高，并且患者的围手术期风险很高。进行了许多个人改变以克服手术困难或其他缺点，有时在手术后几年显而易见。

Scopinaro于1972年对吸收不良的概念进行了改进，开发了胆胰分流术（BPD）[6]，包括水平胃切除术，减少食物摄入，缩短小肠的常见部分，产生吸收不良摄入的营养素。 BPD在减肥手术方面做出了巨大而长期的贡献。在类似的程序中，Hess等人[7]，Lagacé等[8]和Marceau等人[9]在20世纪80年代描述的十二指肠开关（DS），食物摄入受到沿着较小曲率的垂直袖状胃切除术的限制。通过幽门后，摄入的食物直接进入回肠末端，从而减少了脂肪的摄取。已知DS具有较低频率的吻合口溃疡和倾倒。这两种吸收不良的程序都会导致大量持续的体重减轻，即使是饮食依从性较低的患者，也需要终生随访来监测营养缺乏。此外，一些患者患有腹泻和恶臭气体。

多年来，由于JIB /肠道旁路后出现的副作用和高手术死亡率，减肥手术对许多医生来说不受欢迎。三大事件改变了这种观点。首先，在1992年，美国国立卫生研究院（NIH）举行了一次共识会议，医学专家得出结论认为，两种手术在治疗病态肥胖，VBG和GBP方面是安全有效的。标准被设定为有资格进行减肥手术，简而言之，超重100磅或体重指数高于40或> 35与合并症相结合，长期失败的体重减轻[10]。这使得越来越多的医生建议为患有肥胖症的患者推荐手术。其次，当Walter Pories在1995年[11]在其具有里程碑意义的论文“谁会想到它？”中证明对糖尿病的高效和持久效果时，获得了进一步的认可。手术证明是成人糖尿病最有效的治疗方法“。来自瑞典肥胖受试者（SOS）研究的许多后续研究证实并增强了对共病条件的显著影响。第三，开发改进的手术器械，便于在这一困难的患者组进行手术，减少术后并发症。减重手术与术后长时间停留和相当高的死亡率相关，当使用标准器械进行一般手术时，需要大切口和长手术时间。目前常规使用的手术器械，例如切割线性吻合器，能量装置和其他专门设计的工具，是不可用的。

腹腔镜革命
1994年，Wittgrove等[12]在实验室开发该技术后，通过执行第一次腹腔镜GBP开创了先河。使用六针套管技术，他们能够在75厘米的后结肠胃肠Roux肢体上创建一个21毫米的圆形吻合胃空肠吻合术。圆形缝合器的铁砧使用专有技术通过腔传递。最初的结果非常好，作者后来报道了500名患者，他们在54个月时保持73％的体重减轻[13]。泄漏率低，为2.2％，与当时的开放程序相当。整体并发症发生率低于10％，这表明腹腔镜手术确实可行且安全。在瑞典，另一位先驱Lönroth使用手动缝合技术将一个小肠系列空肠环连接到近端小袋中，在一小部分患者中[6]。在2003年，哥德堡集团可以报告在前76名连续腹腔镜下英镑患者中开放手术的长期体重减轻[15]。其他作者接受了大量腹腔镜胃旁路手术，效果极佳。在一个众所周知的400名患者系列中，Higa等[16]报道并发症发生率非常低，并且胃空肠吻合术没有渗漏。如果是当时最大的系列，它们还可以证明在腹腔镜检查后3年内保持超重的体重减轻[17]。为了缩短学习曲线，在一些中心使用了手助腹腔镜，允许外科医生在腹部伸出援助之手，但无论是花费还是长度都不利于腹腔镜检查[18,19]。

在现代版本中，Roux-en-Y 胃旁路术，一个分开的空肠环（Roux-limb）连接到胃袋，基于较小的曲率。据信小胃袋有助于长期减轻体重并减少酸性脆弱性空肠粘膜中吻合口溃疡的发生频率。胃空肠造口术是手术中最关键的部分，通过不同的技术，圆形和线性吻合器，以及完全手工缝制，均具有其特定的优点和缺点。总之，更多的手动技术，给外科医生提高了控制力，但价格上涨了技术需求和手术时间。系统评价得出结论，用于胃空肠吻合术的线性吻合术将减少狭窄，手术伤口感染和手术时间的频率[20]。 Roux肢体，antecolic antegastric，retrocolic antegastric或retrocolic retrogastric的位置由外科医生的偏好决定。腹腔镜胃旁路手术很快被证明在病态肥胖患者的手术治疗中是可行和安全的，并且在减肥手术中通常被称为“金标准”。

与此同时，VBG也采用了腹腔镜方法，早期出版物来自意大利，美国和瑞典[21-23]。 Lönroth等[22]报道，在38例腹腔镜手术患者中，与开放性VBG手术患者相比，术后病程的特点是术后疼痛较少，活动较早，呼吸功能改善。与传统手术患者相比，很快就注意到术后较短且不那么麻烦[22-24]，以及类似的体重减轻。

在Fried等[25,26]的早期研究中，腹腔镜固定胃束带放置导致伤口相关并发症和切口疝少于开放手术。固定带术中校准的常见问题[27]，采用全新产品解决，专门设计用于通过微创技术插入可调节胃带（AGB）。在意大利，比利时和瑞典进行了腹腔镜可调节胃带的开创性工作[28-32]。在临床实践中，腹腔镜可调节胃束带在未来十年蓬勃发展。然而，回想起来，关于滑移和袋扩张以及反流问题和令人失望的长期结果[33]的技术问题的报告很快就出版了。后来发现再次手术率很高，40％-50％[34,35]，体重结果相当差，体重减轻30％-50％。在欧洲，鼎盛时期停止了，腹腔镜可调节胃束带在许多国家被废弃，例如法国2005  -  2011年从84％到25％[36]。 2001年，美国食品和药物管理局（FDA）批准，腹腔镜可调节胃束带在美国复活。在前英镑占主导地位的国家，快速捆绑占据了近一半的市场份额。与美国金标准腹腔镜胃旁路手术相比，美国出现了与欧洲相似的结果，体重减轻和长期并发症更多[37,38]，这一现象相对较短。

1998年，Ren等[39]发表了第一个腹腔镜十二指肠开关系列，这是一项为腹腔镜专家保留的技术要求严格的手术。 2003年，建议超级超级肥胖患者采用两阶段手术来克服技术困难[40]。这个想法是首先将胃转变成胃套，产生40-50公斤的体重减轻，从而促进十二指肠的后期分裂和吻合术到回肠。然而，许多患者没有返回计划的第二阶段，满意于他们的初始体重减轻，并且出现了一种新的独立手术，即腹腔镜袖套胃切除术（SG）。在SG中，营养缺乏的风险降低，因为患者具有完整的胃肠道，除了胃容量减少。腹腔镜SG的数量在美国急剧增加，取代了AGB，尽管正在讨论一些技术细节，例如减少术后反流的频率（图11）。


图1
重要的肥胖手术，空肠 - 回肠旁路，垂直带状胃成形术，胃旁路术，胆胰转移术，十二指肠开关和可调节胃束带术的标志，包括示意图。

腹腔镜减肥手术的成功
本千年的第一年的特点是在医学和非专业文献中对减肥手术进行了大量而新鲜的宣传。在20世纪90年代末，几位接受过腹腔镜减肥手术的名人在媒体和互联网上发表了讲话。这与开拓者前几年所经历的形成鲜明对比。突然之间，腹腔镜手术被公众所接受，并且减肥手术的数量激增。在美国，1998年至2003年间，腹腔镜检查的百分比从1.5％增加到17.1％[41]。在连续的评论中，Buchwald等[42,43]已经能够提供关于国际肥胖外科学会国际联合会（IFSO）各个国家进行的所有减肥手术的独特世界范围数据。腹腔镜减肥手术的比例从2002  -  2003年的63％上升到2008年的90％以上，如图2.2所示。在十年内从几乎没有到90％，真正卓越的结果。与其他腹部手术相比，腹腔镜技术估计在1992年超过开腹手术进行胆囊切除术，1996年进行了回流手术，2005年进行了减肥手术，2006年进行了阑尾切除术，2009年进行了结肠切除术[44]（表1）。 1）。减肥手术的进展令人印象深刻，因为病态肥胖患者的腹腔镜检查在技术上要求很高，并且手术本身更复杂，例如，与其他手术相比，需要吻合，处理小肠和构建吻合术，仅解决一个器官，另外经常切除。尽管转向腹腔镜检查，减肥手术的死亡率仍然很低甚至下降[45]，今天与胆囊切除术类似[46]。因此，腹腔镜手术是大多数患者和外科医生的自然选择，无论手术类型如何。

表格1
腹腔镜手术在普通外科常规手术中的应用

对于每个特定的程序，首次报告的数据，腹腔镜检查在美国超过开放技术的年份，以及一般结果。 来自大学卫生系统联盟数据库的数据，包含2008  -  2012年五个特定程序中的> 100000个，并从Nguyen等[44]中采用。


图2
全世界采用腹腔镜手术进行减肥手术的比例。 2003  -  2008年，同同时，每年的手术量从146000例增加到340000例。

由于腹腔镜检查的显著发展，减肥手术的数量在世界范围内有所增加。 在Buchwald [43]的上述评论中，IFSO国家的数量翻了一番，从2003年到2008年的146,000到340000个程序。 在美国，已经出现了十倍的增长，达到了每年200,000例减肥手术，主要通过腹腔镜检查完成。 在欧洲，许多国家目前每10万居民中有大约50-100个减肥手术[47]。 全球2003  -  2011年，AGB大幅下降，同时SG上涨幅度从0％降至25％，英镑小幅上涨。 没有其他程序超过2％-3％（图（图3）.3）。 在欧洲，AGB大幅下降，例如在瑞典，腹腔镜GBP占2013年减肥手术的97％。


图3
2003  -  2011年全球范围内进行了三种主要的减肥手术，胃旁路手术，可调节胃束带和袖状胃切除术的比例。主要部分，但不是全部都是用腹腔镜技术进行的。数据来自Buchwald等[42,43,47]。

腹腔镜检查的优点
一般而言，腹腔镜手术在减肥手术中的应用减少了伤口相关并发症并改善了患者的康复[48]，与大多数其他手术相似，如腹腔镜胆囊切除术和阑尾切除术[49]。此外，腹腔镜检查减少了早期切口疝的高频率。腹腔镜手术的死亡率低于开腹手术，分别为0.16％和0.41％[50]。总体而言，腹腔镜检查后围手术期风险的降低和患者康复率的提高已得到充分记录，并且超过了潜在的手术相关风险。然而，与病态肥胖相比，超级肥胖患者（BMI> 50）与减肥手术后的住院时间和30天死亡率（0.26％对0.07％）相关，但总体并发症发生率和死亡率为低[51]。由于腹腔镜手术的微创性已经使两阶段手术成为可能，超级肥胖患者可以通过初始袖套胃切除术治疗，并且在40-50kg体重减轻后，具有十二指肠开关的第二部分，而没有外科医生的致密粘连。腹腔镜手术后全身炎症发生率低于开腹手术，白细胞总数增加较少，中性粒细胞分裂和C反应蛋白（CRP）增加[52]。减少炎症和微创，使外科医生更愿意将患者带回手术室并“缩小范围”，而不是重新打开大腹部切口以检查是否有泄漏。

在快速通道腹腔镜减肥手术的系统评价中，英镑后可能在81％-100％的次日出院[53]。这些有希望的结果导致了日间护理手术（<23小时）的可能性，这是十年前的一个不可能的想法。在2011年发表的系统检索[54]中，84％的预期日间护理腹腔镜GBP可按计划在23小时内返回家中，只有1.8％的患者再次入院。由于其微创性和良好的结果，腹腔镜GBP也被用于肥胖青少年[55]和年龄超过60-70岁的老年患者[56]。

腹腔镜检查的特殊要求
一般而言，腹腔镜检查是一项高科技手术，需要5-12毫米的薄腹腔镜，具有强大的光源，视频处理器和高质量的视频屏幕。获得腹部工作空间;然而，需要一种带有气密套管针的压力触发式气体吹入器，可以使特殊设计的不同直径的器械顺利通过。腹腔镜手术对于外科医生来说在技术上要求更高，因为感觉丧失以及对于安全使用腹腔器械的眼手协调的高要求。不仅是外科医生，而且整个团队需要熟悉特殊环境。在Stepaniak等[57]的一项研究中，与腹腔镜减肥手术的固定团队合作减少了手术的持续时间，改善了团队合作和安全气氛。

腹腔镜手术有一些特殊的缺点。首先，在进入腹部时，一个完整的新问题已经演变，第一个套管针的盲目进入。已经描述了对主动脉和其他腹腔器官的损伤，如果不能正确治疗，通常会导致严重的并发症[58]。其次，在减肥手术中，扩大的左肝叶遮盖了胃食管连接处周围的区域，在那里完成了手术中最复杂的部分。克服这一点，大多数外科医生通过2-4周长的术前低卡路里饮食对患者进行预处理，因为这可以改善可视性并缩短手术时间[59]，主要是通过减少肝内脂肪。第三，最具破坏性的并发症是在转置的小肠环后面嵌入内部疝气。当两个小肠圈结合在一起时，两个肠系膜之间会出现缺陷，并且在减重期间这个空间会增大。由于与开放手术相比粘连的形成减少，所以小肠更容易滑入开口。这将导致绞痛，通常在饭后加重，促使进行CT扫描或诊断性腹腔镜检查。如果早期治疗，可以缩回缠绕的小肠环并且缺损闭合，否则可能由于缺血而发生大量坏疽。后来的患者患有发生短肠综合征的风险，通常需要修改减肥手术以减少对肠外营养的需求。

作者无法对经过充分验证的程序进行重大技术更改，只是为了能够通过腹腔镜检查进行。在腹腔镜手术的初始学习曲线期间的技术困难导致了一些医疗事故案件并且新闻和原告律师的注意力增加，威胁到整个过程。此外，对美学优势和增强恢复感兴趣的患者可能不会将腹腔镜检查视为“真正的手术”。为了避免误解，外科医生必须特别注意为他们准备转换为开放手术的可能性，以及讨论潜在的严重的短期和长期并发症。最后，擅长腹腔镜检查的年轻外科医生可能不习惯将手术转换为开放手术，特别是在紧急情况下。

未来发展
正在开发两种新技术，机器人辅助腹腔镜和单切口腹腔镜手术（SILS）。在机器人辅助腹腔镜检查中，助手被高科技机械装置取代;否则，该过程与常规腹腔镜检查相同。在最近的两篇综述[60,61]中，未发现并发症或手术时间的明显减少。然而，与传统的腹腔镜相比，学习曲线可能更短，可能是因为优越的成像和运动自由度。在SILS中，将多通道套管针放置在脐带区域，以减少套管针的数量并改善化妆品。阿片类药物的术后使用已经显示出减少，但到目前为止，手术时间与传统腹腔镜相似或更长[62]。正在开发改进的套管针，以增加腹部以外的SILS装置周围的手和器械的工作空间。最新的微创技术，自然孔腔内镜手术（NOTES），其中腹腔通过例如胃或阴道进入，导致完全无瘢痕手术。 NOTES已用于阑尾切除术，但也用于减肥手术，例如袖套胃切除术[63]，但尚未准备好常规使用。

此外，除了大量减肥之外，对代谢疾病的显著影响将使腹腔镜肥胖手术进入一个新时代。 Schauer和Mingrone [64,65]的早期研究和最近的随机对照试验证明，即使在BMI为30-35的患者中，减肥手术在完全缓解成人发病的糖尿病方面也是优越的。这为肥胖和非肥胖患者的慢性代谢性疾病的外科治疗开辟了一个新的领域，采用微创肥胖手术，从而超越体重减轻进入代谢手术。因此，腹腔镜革命不仅可以改善肥胖患者的生活质量和寿命，还可以最终降低医疗保健成本。当开创性工作在20世纪中叶开始时，谁能预测到这种发展？

结论
减肥手术一直在研究中。先锋们一直在寻求一种理想的手术方法，以便使病态肥胖患者免于患病，并提高预期寿命和生活质量。理想的手术还应具有低并发症的风险，包括短期和长期，以及对日常生活的最小负面影响。在短短十年内，腹腔镜技术彻底改变了减肥手术，减少了手术时间，住院时间和并发症风险，同时又不妨碍长期效益。腹腔镜革命也导致全球范围内的减肥手术数量大幅增加。目前，关注进一步减少腹部进入的仪器和技术的技术改进。采用微创肥胖治疗方法治疗2型糖尿病和其他代谢性疾病的下一次革命即将开始。

致谢
减肥手术的过去，现在和未来的先驱，帮助病态肥胖的人过上体面的生活。

参考：
Laparoscopic revolution in bariatric surgery
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