紧急手术治疗单孔腹腔镜阑尾切除术的学习曲线

概要
背景
单孔腹腔镜阑尾切除术（SPLA）具有使患者满意度最小化腹部切口瘢痕的优点。然而，它具有以下缺点：它提供比传统腹腔镜阑尾切除术更窄的手术区域，这需要相当长的手术时间来实现手术技能。进行该研究以评估SPLA的学习曲线。

方法
本研究共纳入120名急腹症患者，他们于2013年3月至2015年2月期间到急诊室就诊，并被诊断为急性阑尾炎。他们由一名外科医生接受了SPLA治疗。根据手术日期将患者分为4组，每组30名患者。分析手术时间，恢复口服时间，住院时间和术后并发症。

结果
平均手术时间为59.9±19.9分钟。在完成30次操作后，它被缩短并保持不变，直到在90次操作完成后进一步缩短。 4组之间恢复口服摄入时间或住院时间没有显著差异。 18例患者发生术后并发症，但4组间并发症发生率无显著差异。

结论
这项研究的结果表明，外科医生可以在完成30次手术后获得SPLA的手术技能，并在完成90次手术后成功地通过SPLA获得更有经验的手术技能。

关键词：学习曲线，腹腔镜，阑尾切除术，紧急情况

背景
与常规开腹阑尾切除术相比，腹腔镜阑尾切除术具有微创性，并且具有减少术后疼痛，缩短住院时间，减少术后并发症和更好的美容效果的优点。它已经取代传统的开腹阑尾切除术治疗急性阑尾炎[1,2]。因此，这种腹腔镜阑尾切除术目前是急性阑尾炎的金标准手术，并且提供与常规开腹阑尾切除术相似的手术结果，即使在复杂性阑尾炎的情况下也是如此[3]。最近，腹腔镜器械和光学系统的进步使外科医生能够通过围绕脐部的单个切口进行腹腔内手术;特别是单端口腹腔镜阑尾切除术（SPLA），可以最大限度地减少腹壁可见疤痕，满足患者[4,5]。此外，之前的随机对照研究报道，SPLA的手术结果与三孔腹腔镜阑尾切除术（TPLA）相似[6,7]。然而，由于与TPLA相比，SPLA具有手术区域有限且难以通过小切口进入手术部位的缺点，因此需要更多的手术病例经验和比TPLA更多的技能，特别是在紧急情况下。因此，为了达到类似于TPLA的手术效果，SPLA需要额外的培训计划。最近的初步研究尚未完全阐明SPLA的学习曲线[8,9]。因此，本研究的目的是分析SPLA在较长时期内的学习曲线，并评估其手术安全性和可行性。

方法
本研究共纳入122名急腹症患者，他们于2013年3月至2015年2月期间到急诊室就诊，并被诊断为急性阑尾炎。他们接受了SPLA治疗。为了明确诊断急性阑尾炎，所有患者均采用综合病史，体格检查，实验室检查和腹部计算机断层扫描以及对比度增强进行评估。每位患者都给予SPLA知情同意。两名患者接受了右侧半结肠切除术治疗腹膜炎，伴有严重的盲肠炎症和憩室穿孔，他们被排除在研究之外。所有手术均由同一外科团队的一名外科医生完成，他们有超过500例TPLA病例和500多例常规开腹阑尾切除术病例。患者连续分为4组，每组30名患者：A组（前30名患者），B组（第30名患者），C组（第3名30名患者）和D组（第3名30名患者）。收集年龄，性别，体重指数（BMI），阑尾炎严重程度和既往腹部手术史的临床资料，分析手术时间，术后并发症，住院时间，恢复口服摄入时间和转换时间率。

外科手术
SPLA在全身麻醉下进行。该显露位于仰卧位的手术台上，双臂位于外侧。外科医生和助手都站在病人的左侧。在肚脐上方进行2cm中线线性切口后，使用Hassan技术打开腹壁。一旦获得适当的脐通路，手套端口（Nelis，首尔，韩国）被定位并固定在切口内，提供360°伤口保护和周向无创伤回缩。使用CO 2将气腹维持在10-12 mm Hg。使用5mm Flexible EndoEYE腹腔镜（Olympus Surgical＆Industrial America Inc，Center Valley，PA，USA）和5mm HiQ TM曲线仪器（Olympus Surgical＆Industrial America Inc，Center Valley，PA，USA）进行SPLA。 如果可见，立即在其尖端上抓住并用5mm HiQ™曲线仪器抓住阑尾，或从其基部或近端三分之一开始并逐渐操作整个阑尾体。当阑尾被周围致密和厚厚的炎症粘连所困住时，使用钝性抽吸装置可以非常安全并且可用于创建用于从周围发炎的内脏和组织进行解剖和操作的平面。一旦阑尾完全操作并确定其在盲肠上的基部，就使用Harmonic手术刀（Ethicon，Blue Ash，OH，USA）仔细解剖并凝固肠系膜。一旦达到盲肠上的阑尾基部并完全清洁肠系膜组织，就可以使用Surgitie TM环（Covidien，Mansfield，MA，USA）打开阑尾基部。最后，切割阑尾后，在直视下取出标本，并通过脐带手套端口取出。通过抽吸和最终谨慎的灌洗终止手术，特别是在右髂窝和道格拉斯陷凹中，检查肠系膜的止血和阑尾残端的良好闭合（图1）。


图1
单孔腹腔镜阑尾切除术的外科手术

统计分析
使用MedCalc for Windows版本12.3.0（MedCalc Software，Ostend，Belgium）进行数据分析。 在统计学测试中，双侧P值> 0.05被认为具有统计学意义。 连续变量表示为平均值±标准偏差。 分类变量表示为频率和百分比。 在单变量分析中，Fisher精确检验和单因素方差分析适用于组间比较。 然后，通过拟合多个线性回归模型进行多变量分析，以确定手术时间的重要预测因子。

结果
患者的平均年龄为45.1±16.1岁（范围19.0-87.0岁），男性67例，女性53例。平均BMI为23.38±3.20（范围，17.0-34.8）。 120例患者中，16例有腹部手术史：1例行胆囊切除术，9例行剖宫产术，3例行子宫肌瘤切除术，3例行输卵管结扎术。 4组之间的年龄，性别，BMI或腹部手术史无显著差异（表1）。根据严重程度分类的阑尾炎类型如下：化脓（n = 83），坏疽（n = 24）和穿孔（n = 13）类型。阑尾根据其位置分类如下：盲肠后（n = 18），盲肠下 / 骨盆（n = 76）和回肠后位（n = 26）类型。平均手术时间为59.9±19.9 min，术中无腹腔内或大量出血。在120名患者中，4名需要额外插入端口，所有患者均属于A组。没有患者需要转为开腹阑尾切除术。恢复口服摄入的平均时间为1.5±0.7天，但4组之间没有显著差异（P = 0.418）18例患者术后并发症发生，其中大部分为伤口并发症（n = 11,9.1％） 。有4名患者（3.3％）患有腹腔内炎症，通过抗生素治疗解决，无经皮引流。 3名患者（2.5％）发生术后肠梗阻，保守治疗可改善。 4组术后并发症无显著差异（p = 0.853）（表1）。 A组平均手术时间为67.0±23.9 min，B组为61.7±23.9 min，C组为60.4±17.5 min，D组为50.6±16.8 min.A组平均手术时间最长，D组最短手术时间最短。单因素方差分析（ANOVA）显示A组和D组之间以及B组和C组之间存在显著相关性（P = 0.012）。在完成30次手术后，平均手术时间缩短，并保持不变，直到完成90次手术后进一步缩短（图2）。在多元线性回归分析中，阑尾炎的严重程度与手术时间显著相关;然而，腹部手术史，阑尾位置或BMI与手术时间无显著相关性（表2）。

表格1
患者人口统计学和学习曲线相关变量的比较

缩写：M / F男/女，BMI体重指数，AS腹部手术，ROI恢复口服摄入量


图2
根据手术日期改变手术时间

表2
手术时间预测因子的多变量分析


讨论
通过腹腔镜单开口方法的单穿刺输卵管结扎首先由Wheeless于1969年引入[10]。此后，这种方法已被用于治疗复杂的妇科疾病，并应用于阑尾切除术，腹膜透析导管的放置和腹腔内囊肿的切除[11,12]。尽管在各种临床条件下有这样的应用，但单端口腹腔镜手术（SPLS）尚未在现实​​世界中广泛应用。其原因可能是SPLS对临床适应症的限制以及需要克服的陡峭学习曲线。一个主要问题是难以操作腹腔镜和通过单个端口引入的器械，因为外科医生应该避免腹腔镜和器械之间的体外和体内冲突。与传统的多端口腹腔镜手术不同，这些缺点经常导致SPLS期间三角测量损失和仪器难以进行。 SPLS要求外科医生和助手保持不同于传统腹腔镜手术的不良人体工程学位置。 SPLS可能比传统的腹腔镜手术更难以执行，延长手术时间，需要陡峭的学习曲线，并且可行性和安全性较低[11-13]。为了解决这些问题，许多改进的设备已被用于实际实践：更长的腹腔镜（长度为45厘米），具有不同角度的腹腔镜，改进的端口系统，例如自制手套端口，SILS™端口（Covidien Inc， Norwalk，CT，USA），Uni-X™，AirSeal（SurgiQuest，Orange，CT，USA），Glove port（Nelis，Seoul，South Korea），以及专为SPLS设计的腹腔镜仪器，如Roticulator™（Covidien Inc， Norwalk，CT，USA），HiQ LS™曲线仪器（Olympus Surgical＆Industrial America Inc，Center Valley，PA，USA）[11,12]。尽管腹腔镜和器械有了这些进步，但外科医生应该有一个实质性的学习曲线来执行SPLS。

最近，由于卓越的美容，没有明显的疤痕，SPLA得到了广泛的应用[14]。大多数先前的研究报道了SPLA的临床结果与TPLA的临床结果相同[4-7]。同时，一些研究报道，SPLA需要更长的手术时间和实质的学习曲线[15]。廖等人。 [8]分析了30例接受SPLA的非复杂性阑尾炎，并记录了10例SPLA患者术后SPLA的手术时间缩短，与TPLA相同。 Validad等人。 [9]调查了65例接受SPLA的急性阑尾炎儿科病例，结果显示SPLA的手术时间与TPLA的手术时间相同，无论董事会认证如何。这些研究可能有一些限制来解释他们的结果，因为他们排除了复杂的阑尾炎病例。然而，作者的研究分析了120例急性阑尾炎，其中包括复杂性阑尾炎的病例，因此它在这些方面具有临床意义。此外，由于作者的研究仅包括研究期间的SPLA病例，排除了TPLA病例，作者避免了选择偏倚，并获得了更多关于SPLA学习曲线的一般数据。可以通过各种参数评估SPLA的学习曲线，例如失血，并发症发生率，转换率，手术时间和住院时间，其中手术时间和住院时间更重要[16,17]。在这项研究中，完成30例SPLA病例后，SPLA的手术时间缩短，保持不变，并在完成90例SPLA病例后进一步显著缩短。由于以前关于SPLA学习曲线的研究样本量相对较小（n = 20-50），因此他们的结果可能有一些局限性[16-19]。潘等人。 [20]根据手术日期将180例连续单切口腹腔镜胆囊切除术分为9组，每组包括20例在每个时间段连续手术的患者。他们还报告说，第1组的手术时间明显长于其他组。李等人。 [21]根据手术日期将需要单孔腹腔镜子宫肌瘤切除术的160例子宫肌瘤分为4组，并报告最后3组手术时间明显比第1组明显下降。作者关于SPLA手术时间逐渐减少的结果可以为SPLA的一般学习曲线提供有用的信息。需要进一步的研究来证实作者的结果。

在本研究中，SPLA的学习曲线显示4组间住院时间没有显著变化，这与之前研究的结果相似[8,22,23]。此外，发生率无显著差异4组术后并发症的发生率与先前的研究结果相似[8,23]。在TPLA中，随着TPLA技术的掌握，并发症发生率降低至<10％[18,24]。在这项研究中，SPLA的并发症发生率为15％，主要包括浆膜瘤（n = 9）等伤口并发症，这可能是由于脐部切口较长和复杂性阑尾炎病例的比例较大。 SPLA的并发症发生率是可以接受的，排除浆膜瘤（9 / 120,7.5％）。

关于SPLA手术时间的临床预测因素仅有少数研究。廖等人。 [8]已经证明SPLA的手术时间与阑尾炎的严重程度，BMI> 21 kg / m2和使用endoloops有关。李等人。 [24]表明，SPLA的手术时间与白细胞计数或症状持续时间无关;然而，它与BMI和附录的病理学有关。在这项研究中，SPLA的手术时间与阑尾炎的严重程度有关，但与BMI或阑尾的位置无关。然而，BMI似乎更可能是影响手术时间的重要因素。在作者的研究中，发现与正常体重患者相比，肥胖和极度肥胖患者的手术时间减少较少，但在体重不足患者中并非如此（图3），表明BMI可能不是与手术时间显著相关。基于这些结果，可以想象阑尾炎的严重程度可能影响SPLA的手术时间。 SPLA的另一个相当大的限制与成本有关。与TPLA相比，SPLA的成本增加仍然是一个相当大的缺点，限制了SPLA的使用[5,25]。 Di Saverio等。 [26]分析了45例单切口腹腔镜阑尾切除术，使用自制的手术口，并显示其手术方法的术后结果与传统的单切口腹腔镜阑尾切除术相当。他们建议，他们的手术手套端口，单切口腹腔镜阑尾切除术可以被认为是使用商用设备的传统SPLA的经济有效的替代方案。


图3
手术时间与BMI的相关性

该研究具有局限性，因为所有SPLA病例均由同一外科医疗团队中的单个外科医生进行。 需要进一步研究以获得SPLA的一般学习曲线。

结论
这项研究的结果表明，设备冲突，通过小脐切口操作腹腔镜和腹腔镜器械的困难，以及有限的手术视野可能会妨碍SPLA的临床应用，但手术结果可能与TPLA相同。 即使是精通TPLA的外科医生也需要大量的学习曲线来安全地执行SPLA技术。

缩略语
BMI，体重指数; SPLA，单孔腹腔镜阑尾切除术; SPLS，单孔腹腔镜手术; TPLA，三孔腹腔镜阑尾切除术。

参考：
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