腹腔镜下使用带刺伤口缝合线修复手术治疗继发于移动盲肠综合征的结肠肠套叠病例

概要
一名患有右下腹疼痛的27岁男子被送往入院。腹部的超声检查和计算机断层扫描检查显示升结肠中的目标征象，这与盲肠套叠的诊断相符。肠套叠在那时自发消退，但在6个月后复发。患者接受了成功的结肠消毒术;结肠和回肠末端没有肿瘤或炎症性病变的证据。患者接受腹腔镜手术治疗复发性盲肠套叠。在腹腔镜检查期间，作者在后腹膜（即移动的盲肠）上观察到未固定的盲肠。因此，作者使用带刺伤口缝合装置进行腹腔镜阑尾切除术和使用侧腹膜瓣的盲肠固定术。患者的术后病程平安无事，他在手术后10个月仍然没有复发。使用带刺伤口缝合装置的腹腔镜盲肠固定术是一种简单可靠的手术，可以作为与移动盲肠相关的复发性盲肠套叠的治疗选择。

关键词：结肠肠套叠，成人，移动盲肠，盲肠固定术，带刺伤口缝合器

介绍
移动盲肠综合征的特征是慢性右下腹疼痛，没有阑尾炎或其他病因的证据。虽然估计盲肠和升结肠的异常移动性在10％-20％的人群中发生，但是移动盲肠继发的肠套叠或肠扭转并不常见[1,2]。大约三分之一的肠道肠套叠是由手术引起的变化引起的，例如粘连，粘膜下水肿和肠动力障碍;成人结肠肠套叠通常由恶性或良性肿瘤引起[3]。因此，对于大多数患有结肠肠套叠的成年患者，已经进行了外科手术，例如通过开腹或腹腔镜方法进行肠切除术[4]。作者在此描述了一种罕见的继发于移动盲肠综合征的结肠肠套叠病例，其使用带刺伤口缝合装置成功地用腹腔镜塞切相治疗。

案例报告
一名27岁男子右下腹部经常出现腹痛，他被重新送入院。 患者有轻度溃疡性结肠炎的3年病史，但他没有腹部症状，并且在没有药物治疗的情况下继续做得很好。 入院时，腹部超声检查（图（图1A）1A）和对比增强计算机断层扫描（CT）（图（图1B）1B）显示升结肠中的目标征象，盲肠和回肠扩张，与之相容盲肠套叠的诊断。 该患者之前没有手术史，并且在这些影像学评估中没有腹腔肿瘤或炎症状况的证据。 此后，肠套叠自发消退。


图1
腹部超声检查（A）和对比度增强计算机断层扫描（B）上的目标标志。可以看到所谓的肠内肠结构，其中肠的层被复制，从而形成同心环（白色箭头）。观察到末端回肠的扩张（黑色箭头）。 C：肠套叠的结肠镜观察。在肠套叠的主要点上确定了水肿性结肠粘膜。即使在肠套叠减少后也没有检测到肿瘤病变。

患者入院后几天出院，但6个月后出现腹痛。腹部CT扫描再次显示盲肠肠套叠。进行紧急结肠镜检查以减少肠套叠，其中盲肠已进入升结肠。确定了限制于肠套叠导联点的水肿性结肠粘膜（图1C）.1C）。即使在肠套叠减少后，在结肠和回肠末端也未检测到其他炎性变化或肿瘤性病变。因此，患者被诊断为复发性盲肠肠套叠，这可能是由于移动的盲肠，并且接受了选择性腹腔镜手术。

在全身麻醉下将患者置于仰卧位。在脐上制作20mm长的皮肤切口，并插入12mm的套管针。在腹腔内压力为10mmHg的情况下用二氧化碳制造气腹后，将另外的5mm和12mm套管针分别放置在左上腹和下腹部的中部。在腹腔镜检查中，未发现胃肠道缺血，炎症或口径变化的证据，包括盲肠，阑尾和回肠末端。在升结肠的中间部分确定了沿大肠短轴延伸的线性凹痕，留下了一丝肠套叠（图2A）.2A）。盲肠很容易从右下腹移动到上腹腔，因为它没有固定在后顶叶腹膜上（图（图2B））。


图2
腹腔镜观。A：在升结肠的中间部分（白色箭头）发现了线状凹痕，留下了一丝肠套叠痕迹。盲肠没有附着在腹膜后（黑色箭头）; B：盲肠很容易移到上腹部。未观察到盲肠固定（黑色箭头）。

该研究结果证实，复发性盲肠肠套叠与盲肠和升结肠异常固定至顶叶腹膜（即移动盲肠）有关。进行腹腔镜阑尾切除术和盲肠固定术。在阑尾切除术后，在右侧顶叶腹膜上沿着升结肠形成大约10cm长的切口用于切除术（图3A）; 3A）;然后，使用可吸收的带刺伤口缝合装置（V-Loc TM 180; Medtronic，Tokyo，Japan），用连续缝合技术将盲肠和升结肠固定到顶叶腹膜的切口线上（图3B）。 3B）。手术时间为87分钟，失血量小于10克。患者的术后病程平安无事，手术后4天出院。患者在手术后10个月继续表现良好，无复发。


图3
腹腔镜盲肠固定术。 A：沿着升结肠在右侧顶叶腹膜上做一个约10厘米长的切口（黑色箭头）; B：使用可吸收的带刺伤口缝合装置（黑色箭头），用连续缝线将盲肠和升结肠缝合到顶腹膜上。

讨论
肠套叠是儿童胃肠道阻塞的主要原因。然而，在成人中很少遇到，占所有肠梗阻病例的1％-5％[5]。虽然肠套叠的确切机制尚不清楚，但一个主要理论是由于腔内病变或炎症导致的肠动力障碍引起内陷[6,7]。肠套叠的常见部位是游离肠与固定于腹膜后的部分或术后粘连之间的连接[7,8]。非恶性病变，如良性或炎性肿瘤，梅克尔憩室和阑尾，是小肠肠套叠的最常见原因，只有30％的病例是恶性肿瘤[6,9]。相反，恶性病变是大多数结肠肠套叠的原因[7,10]。

在本例中，在结肠镜检查，超声检查和CT检查中均未发现恶性或良性肿瘤或炎症状况。腹腔镜下，除了未固定的盲肠和后腹膜上的升结肠外，没有观察到明显的发现（例如，腹部粘连或肠系膜淋巴结肿胀），从而表明盲肠肠套叠发生在作者患者的活动性盲肠中。

移动盲肠并不罕见，高达25％至64％的尸体表现出移动盲肠。然而，与移动盲肠相关的结肠肠套叠在成人中很少见[11,12]。作者使用PubMed数据库对1995年至2016年的文献进行了回顾，其搜索术语为“肠套叠”，“移动盲肠”和“成人”，仅产生4例与移动盲肠相关的结肠肠套叠[13-16]。此外，所有这些病例都有一些铅损伤作为肠套叠的原因，如盲肠或回盲瓣中的绒毛状腺瘤和粘膜下脂肪瘤（表11）。

表格1
与成人移动盲肠相关的结肠肠套叠：2005年至2016年报道的病例

CT：计算机断层扫描;US：超声检查。

同时，作者的病例没有显示结肠和回肠末端的肿瘤性病变或炎症状态的证据，除了在肠套叠的引导点发现的水肿性结肠粘膜。就肠套叠的原因而言，作者的患者代表了与移动盲肠相关的罕见结肠肠套叠病例。在肠套叠的关键点上发现的粘膜水肿可能是作者患者肠套叠的原因或影响。不可否认的是，溃疡性结肠炎可能诱发粘膜水肿，因为患者有轻度溃疡性结肠炎病史;然而，他已经没有溃疡性结肠炎相关的特定症状，并且不需要药物治疗。

结肠肠套叠的症状是非特异性的，如腹痛，恶心和呕吐，只有33％的患者在手术前才能做出明确的诊断[17]。 CT扫描上的典型目标征象或香肠状肿块用于确认肠套叠的诊断[17,18]。在作者的患者中，基于腹部超声检查和CT检查的目标征象诊断出盲肠肠套叠。超声检查是一种非侵入性且易于获得的成像模式，易于在常规临床实践中执行，因此，它可用于作者患者的结肠肠套叠的诊断检查。

在结肠肠套叠的治疗中，共同镜减少是值得考虑的，因为它的创伤小于手术，尽管其疗效仍存在争议[9]。在成人患者中，通常需要手术切除，因为大多数病例都有肠腔内肿瘤作为肠套叠的原因[3,7,19]。在本例中，作者在内镜下减少盲肠栓塞后进行了选择性腹腔镜检查，因为患者既没有腔内病变也没有肠系膜淋巴结病。

可以进行盲肠固定术或右半结肠切除术以治疗具有腹部症状的移动盲肠综合征。一些研究建议仅进行结肠切除术，因为在进行头孢噻肟后，有可能因肠扭转或肠套叠而复发腹痛[20,21]。同时，其他报道称，对于患有活动性盲肠的患者，盲肠固定术是一种良好的治疗选择，这与低疾病率和症状复发相关[22,23]。由于没有在作者的情况下，任何复发，腹腔镜盲肠固定术似乎是首选盲肠肠套叠继发于移动盲肠无肿瘤性病变有用的治疗。

可移动盲肠综合征进行开放和腹腔镜手术，腹腔镜手术的好处，美容效果和更少的侵袭方面，有报道[24,25]。在本例中，作者在结肠镜下减少盲肠肠套叠后进行了选择性腹腔镜检查，因为患者一般情况稳定并且没有可能引起盲肠套叠的肿瘤性病变。另外，使用带刺伤口缝合装置将盲肠固定到后腹膜。以前的研究报告了使用带刺缝合线的各种好处，包括无结缝合，缩短缝合时间和增加外科医生的便利性[26,27]。在作者的例子中，带倒钩的缝合装置对于腹腔镜盲肠固定术是有用的，因为它易于操作并且导致更短的手术时间。

腹腔镜盲肠固定术是治疗继发于移动盲肠的结肠肠套叠的有用策略，没有任何其他病理障碍。倒钩缝合装置在其易于操作和缩短缝合时间方面也可用于执行腹腔镜盲肠固定术。

评论
案例特征
一名27岁男性，右下腹有反复腹痛。

临床诊断
患者的腹部略微扩张并且很硬。 当肠套叠发生时，检测到右下象限的可触及肿块的柔软度。

鉴别诊断
盲肠扭转或腹腔内肿瘤。

实验室诊断
实验室数据在正常范围内。

影像诊断
腹部超声检查和计算机断层扫描显示升结肠中的目标征象为盲肠和回肠扩张，这与盲肠套叠的诊断相符。

病理诊断
没有恶性肿瘤或任何其他炎症性疾病的证据。

治疗
腹腔镜使用带刺伤口缝合装置的盲肠固定术。

相关报道
鉴于盲肠固定术后复发率很高，过去的研究建议只采用结肠切除术治疗活动性盲肠。最近，一些病例报告描述了化妆品的益处并降低了塞哌西法的侵袭性而没有复发盲肠套叠。

术语解释
移动盲肠，其定义为后腹膜上的未固定的盲肠和升结肠，并不罕见。然而，与移动盲肠相关的结肠肠套叠在成人中很少见。

经验和教训
继发于移动盲肠的结肠肠套叠是罕见的，并且治疗的外科手术是有争议的。在这种情况下，作者使用带刺伤口缝合装置进行腹腔镜塞切内窥镜检查。这种外科手术过程产生了良好的美容效果，而带刺伤口缝合装置可用于腹腔镜下的盲肠固定术，因为它易于操作并且操作时间更短。

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